急性腹泻补液医学PPT.ppt

小儿腹泻 概述 腹泻病 是一组由多病原 多因素所致的以大便次数增多和大便形状改变为特点的消化道综合征 年龄 6个月 2岁 1岁者约占50 四季均可发病 病毒性 秋末 春初 细菌性 夏季 非感染性腹泻 季节不明显 消化系统发育尚未成熟 胃酸和消化酶分泌少 酶活力偏低 生长发育快 所需营养物质相对较多 以液体为主 进入量较多 加重了胃肠道的负担 婴幼儿水分代谢旺盛 每日交换量为细胞外液的1 2 对缺水的耐受力差 易发生体液紊乱 婴儿时期神经 内分泌 循环 肝 肾功能发育不成熟 容易发生消化道功能紊乱 机体防御功能差 婴儿胃酸偏低 胃排空较快 对进人胃内的细菌杀灭能力较弱 血清免疫球蛋白 尤其是lgM lgA 和胃肠道分泌型IgA均较低 新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时 或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时 均易患肠道感染 人工喂养 家畜乳中虽有母乳中某些成分 分泌型lgA 巨噬细胞 粒细胞 乳铁蛋白 溶菌酶 但在加热过程中被破坏 而且人工喂养的食物和食具极易受污染 故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿 消化道有三个防御系统 肠道菌群 肠道黏膜上皮 肠道免疫系统 肠道内感染 病原经粪 口途径 病毒 轮状病毒 RV 诺如病毒 柯萨奇病毒 杯状病毒 巨细胞病毒 CMV 腺病毒 星状病毒 冠状病毒 小圆病毒 ECHO病毒等 轮状病毒 RV 属呼肠病毒科RV属 电镜下 65 75nm的20面体 核心45 50nm 周围包绕二层壳体 内壳有22 24个辐射状结构亚单位 伸出与外壳汇合成车轮状 故称轮状病毒 常温下存活7个月 耐酸 不能被胃酸破坏 20 C可长期保存 细菌 致腹泻大肠杆菌 致病性EPEC 产毒性ETEC 侵袭性EIEC 出血性EHEC 粘附 集聚性EAEC空肠弯曲菌耶尔森氏菌其他 沙门氏菌 鼠伤寒 变形杆菌 绿脓杆菌 金黄色葡萄球菌 克雷伯菌等 真菌 白色念珠菌原虫 梨形鞭毛虫 阿米巴原虫 肠道外感染 症状性腹泻 肺炎 上感 泌尿系感染 中耳炎 皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状 肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道肠道直肠局部激惹 如膀胱感染 长期 大量使用抗生素 致抗生素相关性腹泻降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平 肠道菌群调 引起药物较难控制的肠炎 非感染性 饮食因素 食物质和量的变化 过早喂淀粉和脂肪食物 过敏性腹泻 对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶 主要是乳糖酶缺乏或活性降低 气候因素 冷 肠蠕动增强热 消化液 胃酸分泌减少 或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱 渗透性 腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌性 腹泻 肠腔内电解质分泌过多 渗出性 腹泻 炎症所致的液体大量渗出 肠道功能异常 性腹泻 肠道运动功能异常 渗透性腹泻特点 临床特点 1 每天粪便量 1000ml2 禁食48h后腹泻显著减轻或停止3 粪便酸度高4 粪中电解质含量不高 分泌性腹泻特点 临床特点 1 每日大便量可达数千毫升2 粪便呈水样 无脓血3 粪便pH 74 禁食48h后腹泻仍持续存在5 粪便中含大量电解质6 很快出现脱水及电解质紊乱 临床特点 1 粪便含有渗出液和血 左半结肠炎症多有肉眼粘液脓性便 如有溃疡或糜烂 往往带有血液 小肠炎时 镜下脓血便 2 全身症状 体征的严重程度取决于肠受损程度 渗出性腹泻特点 病毒性肠炎发病机理 轮状病毒腹泻发病机制新进展 渗透性腹泻轮状病毒非结构蛋白4 NSP4 刺激肠神经系统 ENS 产生类似霍乱毒素 引起分泌性腹泻 激活Cl 分泌激活Ca通路上皮细胞通透性增高旁分泌效应直接作用于ENS NSP4 感染性腹泻发病机理 侵袭性细菌 饮食不当引起腹泻发生机理 按病程分类 急性腹泻 连续病程 2周迁延性腹泻 2周 2个月慢性腹泻 2个月 据腹泻的严重程度分 轻型腹泻重型腹泻 临床表现 轻型腹泻 因饮食因素和肠道外感染所致 消化道症状 腹泻次数增多 稀便或水样便 黄色或黄绿色 味酸 呕吐少见 腹痛轻微 便检有大量脂肪球 全身中毒症状 无脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 无 重型腹泻 消化道症状 全身中毒症状 脱水及电解质紊乱消化道症状 腹泻加重 可有粘液血样便 呕吐 厌食 恶心 腹痛 腹胀 明显的脱水 电解质紊乱及酸碱平衡失调 全身中毒症状 精神萎靡 烦躁不安 意识朦胧甚至昏迷 体液的电解质组成 细胞外液电解质 Na Cl CO3 细胞内液电解质 K Mg2 HPO42 儿童水代谢的特点 水的需要量相对大 交换率高 小儿体表面积相对大 呼吸频率快 不显性失水多 对缺水的耐受力差 体液平衡调节功能不成熟 脱水是指水分摄入不足或丢失过多所致的体液总量尤细胞外液量的减少 除丧失水分外 尚有钠 钾和其他电解质的丢失 儿童脱水判定标准 皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环 心率 血压 脉搏 肢温 体温 尿量 脱水程度及表现 轻度中度重度失水量30 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 占体重 5 5 10 10 神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠 昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰 发花弹性稍差弹性较差干燥 弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷 脉弱 休克 三种脱水情况体内渗透压 等渗性脱水 IsotonicDehydration常见急性腹泻患儿 大量呕吐后 水 Na 等比例丢失 血Na 130 150mmol L 特点 循环血容量 间质液减少 细胞内液无变化 低渗性脱水 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 细胞外液减少 渗透压下降水向细胞内转移 脑细胞内水肿 头痛 嗜睡 抽搐 昏迷 细胞外液明显减少血容量明显减少休克 四肢凉 脉弱 尿少或无尿 高渗性脱水 常由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显细胞内脱水 皮肤粘膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 神经细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 脱水性质判断 根据血清钠及血浆渗透压水平评估 不同性质脱水 不同性质脱水 不同性质脱水体征 等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130 150mEq L150mEq L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有 无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦 极度口眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低 代谢性酸中毒 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少 能量不足脂肪分解过多 产生大量酮体血容量减少 血流缓慢 组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积 代谢性酸中毒 分度 正常PH 7 35 7 45HCO3 mmol LCO2CPvol 正常22 2740 60轻度13 1830 40中度9 1320 30重度 9 20 代谢性酸中毒 临床特点 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深快 呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心 呕吐 补液后易出现低钾 补液 血液稀释酸中毒被纠正 钾从细胞外移向细胞内随尿量增加 钾被排出体外输入大量葡萄糖 合成糖原需钾参与腹泻 继续丢失 脱水纠正前不出现低钾 脱水 血液浓缩酸中毒 钾从细胞内移向细胞外尿少 钾排出相对少 低钾血症 低钾血症 临床特点 神经肌肉兴奋性降低精神 萎靡不振 骨骼肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降 腹胀 肠麻痹 肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高 心律失常 心肌受损 心音低钝 心脏扩大 心衰 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 P R Q T间期延长 ST段下降 碱中毒 低钙 低镁血症 低钙血症 血清Ca 1 75mmol L 7mg dl 正常血清Ca 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl 低镁血症 Mg 0 6mmol L 1 5mg dl 正常Mg 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患儿 低钙 低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 多在补液后出现震颤 手足搐搦 惊厥 夏季多发高热粘液脓血便 伴里急后重大便镜检白细胞 红细胞 脓细胞严重者 感染中毒症状 休克 侵袭性大肠杆菌肠炎 侵袭性细菌 几种不同病原所致肠炎的临床特点 渗出性腹泻 多为白色念珠菌所致 常伴鹅口疮便稀黄 多泡沫 粘液 可见豆腐渣样细块 偶见血便便检 真菌孢子和菌丝免疫低下者 慢性腹泻者 长期抗生素或激素等使用者 几种不同病原所致肠炎的临床特点 真菌性肠炎 冬秋季多发多见6 24个月婴幼儿常以发热 上感样症状起病吐先于泻便次多 量多 水分多 呈黄色水样或蛋花样便自限性疾病 病程3 8天便检偶有少量白细胞 病毒抗原检测阳性可有全身症状 可出现无热惊厥 心肌损害 肺炎 肝损害 几种不同病原所致肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎 渗透性腹泻 分泌性腹泻 冬季多发急性起病首发症状 阵发腹痛 恶心 呕吐和腹泻 腹痛呈痉挛性全身症状 畏寒 发热 头痛 乏力和肌痛腹泻 5 10次 日不等 稀水蛋花样 无腥臭吐泻频繁者 可脱水及酸中毒 低钾病程 1 3d后缓解 平均5d 最长28d 持续时间与年龄有关 小年龄儿童持续时间长 几种不同病原所致肠炎的临床特点 诺如病毒肠炎 夏季多发急性起病全身中毒症状 腹痛 高热 乏力和呕吐 嗜睡腹泻 脓血便 里急后重 有腥臭味大便镜检白细胞 红细胞 脓细胞 几种不同病原所致肠炎的临床特点 侵袭性肠炎 渗出性腹泻 侵袭性细菌 夏季多发呕吐 腹泻大便水样或蛋花样 混有粘液镜检无白细胞多无发热 常发生明显的水 电解质和酸碱平衡紊乱自限性疾病 病程3 7天 几种不同病原所致肠炎的临床特点 产毒性大肠杆菌肠炎 分泌性腹泻 非侵袭性细菌 液体疗法 液体疗法的目的在于纠正体液的水 电解质和酸碱平衡紊乱 维持机体的正常生理功能 液体疗法包括补充累积损失量 继续损失量和生理需要量3个部分 适应症 腹泻时脱水的预防 轻度脱水 中度脱水而无明显周围循环障碍者 禁忌症 2 3张 明显呕吐 腹胀 休克 心肾功能不全 新生儿 有严重并发症者 口服补液盐 ORS 轻度脱水50 80ml kg 中度脱水80 100ml kg 无明显脱水者 每天给予50ml kg 少量频服 并根据病情增减 8 12小时内补足累积损失量 12 16小时内维持补液 需稀释一倍后用 口服补液盐 ORS 三定 定量 定性 定速 先快后慢先浓后淡见尿补钾见惊补钙随时调整 静脉液体疗法基本原则 累积损失量补充 确定补液量 轻度 50ml kg中度 50 100ml kg重度 100 120ml kg 根据脱水程度 性质决定补液量 成分 速度 补充累积损失量 补充累积损失量 累积损失量补充 确定补液成分 确定补液速度 等渗脱水 1 2张低渗脱水 2 3张高渗脱水 1 3 1 5张 原则 先快后慢重症 先扩容20ml kg30 1h内其余 8 12h内完成 补充继续损失量 继续损失量补充 原则 丢多少补多少 随时丢随时补 用类似的溶液补充 补充生理需要量 生理需要量补充 确定补液成分 确定补液量 确定补液速度 约为60 80ml kg d 包括口服 一般按1 5张补给 与继续损失量一起在14 16h内匀速滴入 取决于尿量 不显性失水 一般比较恒定 第一天的补液方案总结如下 注 累积损失量 学龄前期及学龄期补液量应酌减1 4 1 3 快速扩容阶段 适用于重度脱水或有周围循环衰竭者 2 1等张含钠液20ml kg于30 60分钟内推注或滴注补充累积损失为主阶段 应扣除扩容液量 一般在初8 12小时内输入总液量的1 2 和含钠液的2 3 约8 10ml kg h维持补液阶段 在以后的12 16小时内把余量输完 约5ml kg h 第一天静脉补液方案 20ml kg2 1液或生理盐水 扩容0 5 1小时 补充累及损失8 12小时 补充继续损失12 16小时 情况改善 低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 2 3张液 1 2 2 3张液 1 3张液 补充继续损失及生理需要用1 3 1 2张液 急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗6个月龄以上 每天补充含元素锌20mg6个月龄以下 每天补充元素锌10mg疗程10 14天元素锌20mg相当于硫酸锌100mg葡萄糖酸锌140mg 补锌治疗 腹泻补锌