护理本科胆道疾病病人的护理PPT课件.ppt

胆道外科 2020年1月27日7时37分 2 3 90 胆道解剖生理 4 90 胆管系统 左右肝管 左肝管长2 5 4cm 右肝管1 3cm 左肝管较细 右肝管较粗 肝总管 长2 4cm 直径0 4 0 6cm 胆总管 长7 9cm 直径0 6 0 8cm 在肝十二指肠韧带右缘 门静脉右前方 肝动脉右侧下行 70 与胰管汇合成膨大的Vater 泛特 壶腹 共同开口于十二指肠乳头 口径约0 9cm 汇合处有Oddi括约肌围绕 可控制胆汁 胰液的排出 结石易嵌顿于此 5 90 胆囊 胆囊呈梨形长8 12cm 宽3 5cm 容积40 60ml 分为底 体 颈三部 底部游离 为左右肝分界点 颈部囊状突起与胆囊管相连 称哈德门 Hartmann 袋 结石常嵌顿于此 胆囊管长2 3cm 直径0 3cm 其内有螺旋式粘膜皱襞 称海士特 Heister 瓣 调节胆汁出入 胆囊管及其开口处变异较多 手术中应予以注意 胆囊动脉来自右肝动脉 静脉流入门V 胆囊三角由胆囊管 肝总管及肝下缘构成 Calot三角 其中有胆囊淋巴结 胆囊动脉通过 进行胆囊切除术时 需仔细辩认此三角区 6 90 胆囊管开口变异 7 90 胆囊的生理 浓缩储存 浓缩胆汁5 10倍 排出胆汁 胆囊收缩素 CCK 迷走神经 收缩分泌粘液 20ml h 主要是粘蛋白 保护润滑胆囊粘膜 胆囊管梗阻时胆红素被除数吸收 无色粘液呈白胆汁称胆囊积水 胆囊排空与进食的种类和数量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素 CCK 使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩 Oddi氏括约肌松弛 使胆汁排入肠道刺激交感神经抑制胆囊收缩 Oddi氏括约肌收缩 8 90 胆管生理功能 输送胆汁 胆管有蠕动作用4次 min贮存与浓缩胆汁 易渗透Na K H2O参与胆汁的吸收 主动分泌水 电解质 碳酸氢钠以中和胃酸易受利胆剂刺激 利胆 尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀 9 90 胆汁 成分 水 97 胆盐 胆色素 脂质 胆固醇 卵磷脂 脂肪酸 蛋白质和电解质 PH6 0 8 8胆汁的分泌 肝脏分泌800 1000ml d迷走神经兴奋 促胰液素 胃泌素 胰高糖素 肠血管活性肽促进胆汁分泌 胆汁的作用 乳化脂肪 协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸 10 90 胆汁代谢 胆汁酸 胆盐 随胆汁分泌至胆囊贮存 进食时随胆汁排至肠道 90 的胆盐被肠道重吸收至肝脏 称为肠肝循环 正常胆汁中胆盐 卵磷脂 胆固醇按比例组成微胶粒溶液 如胆盐 卵磷脂减少 或胆固醇增多 胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石 大肠杆菌产生 葡萄糖醛酸酶 将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素 与钙结合成不溶于水的胆红素钙 沉淀后即成为胆色素结石 11 90 胆道疾病特殊检查 B超 B超型超声波检查 首选适用于胆道结石 肿瘤 黄疸的鉴别诊断 检查前需空腹8小时以上 检查前晚清淡饮食 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体 光团和声影 测量胆囊的大小 且可通过胆管的 靶环征 测定胆管横断面直径 判断胆管扩张及其梗阻部位 B超对胆囊结石的准确率为92 98 术中B超引导手术取石 2020年1月27日7时37分 12 强回声光团 声影 返回 14 90 X线检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆道造影 经皮肝穿刺胆管造影 PTC 内窥镜逆行胰胆管造影 ERCP 磁共振胰胆管造影 MRCP CT和MRI核素扫描检查术中胆道镜检 造影 15 90 经皮肝穿刺胆管造影PTC Percutaneoustranshepaticcholangiography PTC目的 了解胆道梗阻及病变部位 必要时置管引流 PTCD 适应症 梗阻性黄疸ERCP失败 术后黄疸疑残石或胆管狭窄 B超肝内胆管扩张 准备 查出凝血时间 血小板 凝血酶原时间 出血倾向者注射维K1 碘过敏及普卡皮试 检查前3天抗生素 检查前晚缓泻 日晨禁食 注意 仰卧肋间穿刺 俯卧腹膜外肝穿刺 穿刺时平稳呼吸 术后平卧 观察生命体征及腹部情况 并发症 胆汁漏 出血 胆道感染 禁忌症 碘过敏 出凝血异常 心功不全 急性胆道感染 2020年1月27日7时37分 16 PTC 可清楚显示胆道系统的形态 梗阻情况 病变部位 病变范围 性质等 不足之处在于有创检查 可能有出血 胆漏等并发症的发生 17 90 内窥镜逆行胰胆管造影 endoscopicretrogradecholangio pancreatography ERCP目的 诊断胆胰疾病 取活检 收集十二指肠液 胆汁 胰液 取石 适应症 胆道疾病伴黄疸 疑胆源性胰腺炎 胆胰癌 胆胰先天异常 可经内镜治疗的胆胰疾病 如oddi括约肌切开 准备 检查前常规注射安定 东莨菪碱 注意 造影后2小时可进食 造影后1 3小时及第2日晨测血淀粉酶 并发症 急性胰腺炎 胆道炎 禁忌症 急性胰腺炎 碘过敏者 2020年1月27日7时37分 18 ERCP 可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头 胰导管和胆道系统的病变情况 也可用于ENBD和EST等治疗 19 90 其他检查 口服法胆囊造影 有助于了解胆囊的功能 已逐渐为B超所替代 静脉法胆道造影已废弃不用 术中 术后胆管造影 术中 术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留 狭窄等病变以及进一步的处理 20 90 术中胆道镜 Intraoperativecholedochoscopy IOC适用于 术前疾病诊断不明术中发现与术前诊断不符胆囊造瘘取石术后腹腔镜取石术后 21 90 术后胆道镜 Postoperativecholedochoscopy POC适用于 胆道术后残余结石 蛔虫 狭窄 肿瘤胆道出血单纯检查于术后4周 取石于术后6周进行并发症 发热 恶心呕吐 腹泻 窦道穿孔 胆管出血等严重胆道感染 有出血倾向者禁忌 胆石病cholelithiasis 23 90 胆石病 概述胆囊结石胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石 24 90 流行病学 女性 40岁 肥胖或多次妊娠多见4F征 Female Forty Fat Fetation近年来 胆囊结石多于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石自然人群发病率5 6 胆石没有症状即所谓 静止结石 或很少症状 仅在尸检或在B超检查时偶然发现 故实际发病率较临床为高 25 90 胆石病因 胆道感染 大肠杆菌产生 葡萄糖醛酸酶 将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素 与钙结合成不溶于水的胆红素钙 沉淀后即成为胆色素结石 感染与梗阻互为因果 相互促进 菌落 虫卵 成虫尸体成为结石的核心 代谢因素 胆汁中胆盐 卵磷脂 胆固醇按比例共存 胆固醇与胆盐之比为1 20 1 30 如胆盐 卵磷脂减少 或胆固醇增多 当比例低于1 13时 胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石 胆道梗阻 2020年1月27日7时37分 26 27 90 胆石的类型 胆固醇结石 80 位于胆囊内 外观灰黄色 椭圆形 质硬 剖面呈放射状 X线不显影 胆色素结石 75 位于胆管 以胆红素为主 外观棕黑或棕红色 多为泥沙样 质软而脆 剖面呈层状 X线不显影 混合性结石 60 胆囊 40 胆管 由胆固醇 胆色素和钙盐等混合而成 因含钙盐较多 X线显影 阳性结石 28 90 混合结石 胆色素结石 胆固醇结石 1 27 20207 37AM 29 胆囊结石 cholecystolithiasis 概述病因临床表现诊断治疗 1 27 20207 37AM 30 一 概述 胆固醇结石或混和性结石为主女性常见 男女之比为1 3 1 27 20207 37AM 31 二 病因 causes 胆汁的成分和理化性质改变胆固醇过饱和状态成核因子黏液糖蛋白网络作用胆汁流体力学改变胆汁淤滞沉淀下来 1 27 20207 37AM 32 三 临床表现 clinicalpresentation 静止性胆囊结石 asymptomatic 占20 40 终生无症状 症状性胆囊结石 symptomatic 症状出现与否和下列因素有关 结石大小 部位合并感染 梗阻胆囊有无功能 1 27 20207 37AM 33 主要症状 symptoms 消化不良胆绞痛Mirizzi综合症胆囊积液 1 27 20207 37AM 34 消化不良进油腻食物后出现右上腹饱胀不适等易误诊为胃病胆绞痛 biliarycolic 典型表现进油腻食物 饱餐或体位改变后诱发结石移位嵌顿胆囊管所致右上腹阵发性绞痛 右肩背部放射 伴恶心呕吐 1 27 20207 37AM 35 Mirizzi综合症胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘临床上出现反复发作的胆囊炎 胆管炎或波动性黄疸胆囊积液长期嵌顿未合并感染胆色素被吸收 分泌黏液性物质胆汁呈透明无色 白胆汁 1 27 20207 37AM 36 返回 1 27 20207 37AM 37 并发症 gallstone relatedcomplications 继发性胆总管结石 choledocholithiasis 胆源性胰腺炎 gallstonepancreatitis 胆石性肠梗阻 gallstoneileus 胆囊癌变 gallbladdercarcinoma 1 27 20207 37AM 38 病史和体检影像学检查B超 首选 口服胆囊造影CT和MRI 四 诊断 1 27 20207 37AM 39 强回声光团 声影 返回 1 27 20207 37AM 40 五 治疗 手术治疗为主 胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术 opencholecystectomy OC 腹腔镜胆囊切除术 laparoscopiccholecystectomy LC 小切口胆囊切除术 openminicholecystectomy MC 非手术治疗碎石 基本废弃不用溶石 CDCA和UDCA 临床上较少使用 1 27 20207 37AM 41 胆囊切除时 胆总管探查术的指征 术前证实或怀疑有胆总管结石有梗阻性黄疸的临床表现或病史反复发作的胆绞痛 胆管炎有胰腺炎病史B超或胆道造影等发现胆总管结石 梗阻或扩张术中证实或怀疑有胆总管病变术中扪及胆总管内有结石 蛔虫或肿块发现胆总管扩张 直径1cm以上 管壁明显增厚结石小可通过胆囊管进入胆总管发现有胰腺炎胆总管穿刺出脓性 血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 1 27 20207 37AM 42 LC的优点和局限性 优点创伤小 痛苦轻 对腹腔内脏干扰少术后恢复快 住院时间短遗留疤痕少局限性术后并发症率 出血 胆漏和胆管损伤 较高 1 27 20207 37AM 43 LC禁忌症 禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术 2020年1月27日7时37分 44 2020年1月27日7时37分 45 1 27 20207 37AM 46 胆管结石 bileductstones 原发性胆管结石胆管内形成 主要为胆色素结石或混和性结石继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者 主要为胆固醇结石肝外胆管结石主要位于胆总管下端肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶 左外或右后叶 1 27 20207 37AM 47 肝外胆管结石 extrahepaticductstones 病理临床表现诊断治疗 1 27 20207 37AM 48 病理 pathology 胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚 胆汁淤滞继发感染管壁充血 水肿 加重梗阻胆管内压力进一步增高 脓性胆汁返流入血 产生脓毒症胆管糜烂 溃破 发生胆管 肝动脉或门静脉瘘 导致胆道大出血肝细胞损害胆源性肝脓肿 肝细胞坏死 胆汁性肝硬化 胆管炎的反复发作 胆源性胰腺炎 1 27 20207 37AM 49 临床表现 I 平时可无症状继发感染及合并梗阻时 出现Charcot三联症腹痛 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛 向右肩背放射 伴恶心呕吐畏寒 发热 脓性胆汁返流入血 产生脓毒症黄疸 波动性和间歇性 常有尿色变深 粪色变浅 有时可出现瘙痒 轻重程度 出现时间与梗阻程度 有无合并感染 有无胆囊有关 1 27 20207 37AM 50 临床表现 2 体检右上腹或剑突下深压痛胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时 有不同程度的腹膜刺激征实验室检查白细胞计数及中性粒细胞TB SB Akp Gpt尿中胆红素 尿中 粪中尿胆元均影像学检查B超 首选 CT ERCP或PTC 1 27 20207 37AM 51 1 27 20207 37AM 52 诊断与鉴别诊断 诊断Charcot三联症或其中1 2项表现实验室和影像学检查鉴别诊断肾绞痛肠绞痛壶腹癌和胰头癌 1 27 20207 37AM 53 治疗 手术治疗原则取尽结石 祛除病灶 解除梗阻 通畅引流常用手术方法胆总管切开取石加T管引流胆肠内引流术Oddi括约肌成形术内镜下Oddi括约肌切开取石术 EST 1 27 20207 37AM 54 适应症单纯胆总管结石上下端均通畅 无狭窄或其他病变者引流量 放置时间200 400ml或稍多 太多或太少须注意放置2周或更长注意事项拔除T管前 常规T管造影造影后开放T管引流24小时以上宜用胶质T管对长期使用激素 低蛋白血症 营养不良应推迟拔管时间如结石残留 6周以上经窦道纤维胆道镜取石 返回 1 27 20207 37AM 55 肝内胆管结石 intrahepaticstones 病因及病理改变临床表现诊断治疗 1 27 20207 37AM 56 病因及病理改变 病因肝内感染 Maki学说 胆道寄生虫病 蛔虫 中华支睾吸虫 胆汁淤滞 胆管狭窄或梗阻 病理改变具有肝外胆管结石的基本病理改变肝内胆管狭窄肝总管或1 2级胆管狭窄 狭窄近端胆管扩张胆管炎慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎 易继发急性感染肝胆管癌 1 27 20207 37AM 57 临床表现 可多年无症状合并梗阻和继发感染则出现寒战 高热双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期 可有黄疸相关并发症胆源性肝脓肿胆管支气管瘘胆汁性肝硬化 门脉高压症肝胆管癌 1 27 20207 37AM 58 诊断 B超CTPTC 1 27 20207 37AM 59 治疗 therapy 手术治疗为主中西医结合治疗有一定作用碎石溶石基本废弃不用 1 27 20207 37AM 60 第四节胆道感染 急性胆囊炎 急腹症中仅次于阑尾炎 肠梗阻居第三位 胆囊炎与胆石症常合并存在 90 以上胆囊炎属结石性的 急性结石性胆囊炎 95 急性非结石性胆囊炎 5 慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎 1 27 20207 37AM 61 急性结石性胆囊炎 acutecalculouscholecystitis 病因病理临床表现诊断及鉴别诊断治疗 1 27 20207 37AM 62 病因 胆囊管梗阻结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部结石直接损伤黏膜高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜继发细菌感染逆行或血循环或淋巴途径感染胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率50 70 致病菌主要为G 杆菌 1 27 20207 37AM 63 病理 急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎转归 炎症吸收好转反复发作 呈慢性胆囊炎改变 甚至萎缩胆囊坏疽穿孔 导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿引起急性胆管炎和胰腺炎穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘 1 27 20207 37AM 64 临床表现 I 症状女性病人多见 男女之比为1 3右上腹痛 类似胆绞痛 但持续时间长发热轻度黄疸 4mg dl 10 25 的病人可出现胆色素吸收Oddi括约肌炎症痉挛若重度黄疸考虑胆总管结石可能 1 27 20207 37AM 65 黄疸 1 27 20207 37AM 66 临床表现 I 体征不同程度的压痛 反跳痛 肌紧张Murphy ssign 可触及压痛的胆囊或肿块 或弥漫性腹膜炎表现 1 27 20207 37AM 67 临床表现 II 实验室检查85 的病人白细胞轻度升高 血清胆红素 血清淀粉酶可升高影像学检查B超 胆囊增大 囊壁增厚 囊内结石 核素扫描99mTc DHIDA 1 27 20207 37AM 68 诊断与鉴别诊断 诊断典型的临床表现实验室检查影像学检查鉴别诊断胃十二指肠穿孔 急性胰腺炎 高位阑尾炎肝脓肿 结肠肝曲癌或憩室穿孔右侧肺炎 胸膜炎 肝炎等 1 27 20207 37AM 69 治疗 非手术治疗禁食 补液 抗感染 解痉治疗等吗啡等会增高胆道内压 须与解痉剂合用手术治疗手术时机的选择 急诊手术适应症发病在48 72小时内非手术治疗无效且病情恶化有胆囊穿孔 弥漫性腹膜炎 AOSC等并发症手术方式的选择胆囊切除术 Oc Lc 胆囊造口术 临床上少用 70 90 胆总管探查 1 27 20207 37AM 71 急性非结石性胆囊炎acuteacalculousholecystitis 病因病理临床表现与诊断治疗 1 27 20207 37AM 72 病因病理 病因仍然不清 可能与下列因素有关 严重创伤 烧伤和手术后危重病人如脓毒症中易发生长时间的TPN发病机制胆汁淤滞胆囊缺血病理与急性结石性胆囊炎相同胆囊坏死和穿孔的发生率较高 1 27 20207 37AM 73 诊断治疗 临床表现与急性结石性胆囊炎相似常为原发疾病 术后疼痛等所掩盖 易造成误诊诊断危重病人 严重创伤 手术后和长时间的TPN的患者 出现右上腹疼痛 不明原因发热时应考虑本病 右上腹压痛 腹膜刺激征或扪及肿大的胆囊时 有助于早期诊断 B超 CT 核素扫描对早期诊断有帮助 治疗及早手术治疗 选用胆囊切除术或胆囊造口术 1 27 20207 37AM 74 慢性胆囊炎 chroniccholecystitis 病理临床表现诊断治疗 1 27 20207 37AM 75 病因70 95 的病人合并胆囊结石 急性胆囊炎反复发作的结果 病理不同程度的炎性细胞浸润 纤维组织增生 囊壁增厚 严重者疤痕形成 胆囊萎缩 甚至无功能 临床表现不典型 多数病人有胆绞痛病史消化不良 右上腹隐痛 肩背部放射 等右上腹有轻压痛和不适感 Murphy征可呈阳性 1 27 20207 37AM 76 诊断B超检查显示胆囊缩小 囊壁增厚 排空功能降低 口服法胆囊造影显示胆囊显影淡薄或不显影 收缩功能降低 如有胆囊结石 更有助于诊断 如结石缺乏 症状不典型 须与溃疡病 胰腺炎等鉴别 1 27 20207 37AM 77 治疗伴有胆囊结石者均应胆囊切除术 未伴有结石 症状较轻 胆囊有一定功能者 手术治疗应慎重 1 27 20207 37AM 78 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 定义病因病理临床表现诊断治疗 1 27 20207 37AM 79 定义在胆道梗阻的基础上 由细菌感染引起的胆道系统的急性炎症病因胆管结石 76 88 5 胆道蛔虫 22 6 26 6 胆管良性狭窄 8 7 11 其他如胆管癌 壶腹周围癌 胆肠吻合术后 PTC或ERCP术后等 1 27 20207 37AM 80 病理 基本病理改变为胆道的完全性梗阻与胆管内化脓性感染梗阻以上胆管扩张 管壁增厚 胆管黏膜充血水肿 糜烂 溃疡形成 肝细胞肿胀 变性 汇管区炎性细胞浸润 胆小管内胆汁淤滞 肝窦扩张 内皮细胞内有胆砂性血栓 病变晚期肝细胞大片坏死形成多发性肝脓肿 胆管门静脉瘘形成致胆道出血 脓性胆汁返流入血 引起脓毒症和MSOD等 1 27 20207 37AM 81 细菌学 正常情况下 胆汁是无菌的 胆汁流畅非常重要 细菌进入血流与胆道内压力有关 7 15cmH2o是无菌的 超过20cmH2o就会发生胆血返流 超过25cmH2o血培养阳性率大增 主要为G 细菌 G 细菌与厌氧菌感染也常见 单一细菌感染占40 两种细菌感染占40 三种及以上20 1 27 20207 37AM 82 临床表现 症状多有胆道疾病或手术史 起病急 进展快 Reynolds五联症 Charcot三联症 休克和中枢神经系统受抑制表现 腹部体征剑突下或右上腹有不同程度的压痛和腹膜刺激征可有肝肿大和肝区叩击痛 可触及肿大的胆囊 1 27 20207 37AM 83 实验室检查WBc 2万 ul 可见中毒颗粒 PT延长 肝功能受损 可有水电酸碱平衡紊乱 肾功能损害 低氧血症等 影像学检查B超 CT 1 27 20207 37AM 84 诊断 结合Reynolds五联症表现 实验室检查 影像学检查可作出诊断 不具备五联症者 当体温持续在390C以上 脉搏 120次 分 白细胞 2万 ul 血小板降低时 应考虑AOSC 1 27 20207 37AM 85 治疗 治疗原则紧急手术 解除梗阻 减压引流 非手术治疗抗生素治疗 要求联合 足量 有效 广谱 纠正水电紊乱补充有效循环血量 使用激素 必要时使用血管活性药物 脏器功能支持 对症治疗 边抗休克边手术治疗 绝不能因为休克而延误手术时机 1 27 20207 37AM 86 手术治疗目的是抢救病人生命 手术力求简单 通常采用胆总管切开减压 T管引流 要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理 非手术方法置管减压引流常用方法有ENAD和PTCD 无效则及时手术 87 90 胆道疾病的常见并发症 胆囊穿孔胆道出血胆管炎性狭窄胆源性肝脓肿 几种胆胰疾病的鉴别 胆道蛔虫病biliaryascariasis 占胆道疾病的8 12 儿童青年多见 农村较为多见 处理不当 可引起多种并发症 93 90 病因病理 人体全身及消化道功能紊乱 如高热 腹泻 饥饿 胃酸度降低 饮食不节 驱虫不当 手术刺激等 均可激惹虫体异常活动 上窜胆道 蛔虫喜碱厌酸 钻孔习性 蛔虫钻胆的机械刺激 引起括约肌强烈痉挛收缩 出现胆绞痛 尤其部分钻入者 症状更频发 完全进入胆道或自行退出 症状可缓解或消失 进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内 成为结石核心 蛔虫钻胆所致胆管梗阻不完全 甚少发生黄疸 主要是蛔虫带入的细菌导致胆管炎症 且可引起急性重症胆管炎 肝脓肿 膈下脓肿 胆汁性腹膜炎 急性胰腺炎 胆道出血 中毒性休克 以至死亡 94 90 胆道蛔虫病所致并发症 95 90 临床表现 剧烈腹痛与体征不成比例 腹痛 突然发作的剑突下钻顶样剧烈绞痛 病人面色苍白 坐卧不宁 大汗淋漓 弯腰捧腹 哭喊不止 十分痛苦 腹部绞痛时可向右肩背部放散 腹痛多为阵发性 间歇发作 疼痛过后 可安静如常人 精神萎糜 恶心呕吐 吐出物中可含胆汁或黄染蛔虫 96 90 体征 腹软或仅上腹深在轻微压痛 无肌紧张 晚期可有腹膜刺激征 可触及肿大而有压痛的肝脏 胆囊 由于胆道蛔虫堵塞或胆石并存 或肝脏中毒性损害 可有不同程度的黄疸 97 90 化验 早期WBC轻度升高 嗜酸粒细胞多增高 呕吐物 十二指肠引流液 胆汁或粪便中可查见蛔虫虫卵 合并胰腺炎时 血 尿液粉酶可升高 脓毒症时 血培养可为阳性 后期可有肝功损害和继发性贫血 98 90 诊断 诊断 有不良驱虫史 呕吐物中有蛔虫 上腹阵发性绞痛而体征轻微 嗜酸粒细胞多增高 检查 B超典型的蛔虫体 99 90 非手术治疗 解痉止痛 阿托品 654 2等 绞痛剧烈 诊断明确时可配合阿托品应用杜冷丁 利胆驱蛔 乌梅汤 阿斯匹林 食醋 硫酸镁 经胃管注氧气 缓解期用左旋咪唑 驱蛔灵等驱净蛔虫 直至粪便虫卵转阴 驱蛔后继续消炎利胆 控制感染 抗生素 消炎利胆片等 维持营养 水电解质和酸碱平衡 经验方 乌梅15黄连6黄柏9槟榔15使君子15苦楝皮15细辛3木香9川椒9大黄9 12 乌梅20黄连6地丁30槟榔15使君子15苦楝皮15连翘20竹茹9细辛3木香9川椒15大黄12 15 100 90 手术治疗 手术指征 合并急性化脓性胆管炎 胆囊炎 合并肝脓肿 胆道出血 腹膜炎 中毒性休克者 合并有急性胰腺炎或胆道蛔虫与结石并存者 非手术治疗无效并加重 基本术式 胆总管探查 取净肝内外胆管中蛔虫或结石 T管引流胆管 2020年1月27日7时37分 101 护理问题疼痛焦虑体温过高瘙痒体液不足PC 休克 出血 胆汁瘘 肺炎 2020年1月27日7时37分 102 护理措施 术前护理 一 病情观察 生命体征 腹部症状体征 伴随症状等 一 疼痛的护理 体位 药物 放松技巧 二 心理护理 三 改善营养 维持水电介质和酸碱平衡 四 做好手术准备 宣教 准备 2020年1月27日7时37分 103 护理措施 术后护理 一 病情观察 二 体位 神志清醒 血压平稳后改为半坐卧位 三 禁食 维持水电解质与酸碱 四 疼痛护理 五 心理护理 六 引流管的常规护理 2020年1月27日7时37分 104 护理措施 胆总管探查或切开取石术后常规放置T形管引流 2020年1月27日7时37分 105 2020年1月27日7时37分 106 T字管引流的护理 目的 1 妥善固定防止滑脱 引流袋固定在T字管的下面 以免逆行感染 2 每日记录胆汁的量 并观察其性状 色泽的变化 保持引流管的通畅 3 定期更换引流袋 并注意无菌操作 4 术后7天左右 如无不适 可试行夹管 以减少胆汁的丢失 5 拔除T字管的指征 炎症控制 胆总管下端通畅 胆汁色泽转为金黄 清晰无沉渣 胆汁量每天在200 300ML左右 胆汁常规检查正常 术后2周经T字管造影证实胆道通畅 造影后开放引流造影剂1 2天 并夹管2 3天 病人无发热 腹痛 黄疸 食欲正常 可考虑拔管 6 拔管后继续观察有无腹痛 发热 黄疸三大症状 2020年1月27日7时37分 107 八 健康教育 1 饮食 低脂 低胆固醇 高蛋白 高维生素 易消化 2 T型管的自我护理 3 胆囊切除术后可能出现的症状 主要是消化不良 如大便次数增多 吃什么拉什么 腹泻等 待3 6个月左右会好转 出院后腹痛 发热 黄疸等不适应及时来院就诊 4 出院后 应劳逸结合 基本生活自理 保持乐观的心情 2020年1月27日7时37分 108 患者男 38岁 2天前突然出现上腹部疼痛 呈持续性剧痛 阵发性加剧 向右肩及右后背部放射 疼痛发作后约l小时出现寒战 高热 体温高达40T 左右 伴有恶心 呕吐 呕吐3次 为胃内容 不含胆汁 无咖啡样液体 l天后出现巩膜及皮肤黄染 病人发病后未排便 有排气 尿赤黄 既往有右上腹疼痛发作史 疼痛呈钻顶样 2020年1月27日7时37分 109 体格检查 体温39 0 C 脉搏130次 min 呼吸24次 min 血压12 0 8 0kPa 90 60mmHg 扶入病室 急性痛苦表情 表情淡漠 巩膜黄染 眼睑无水肿 皮肤黄染 双肺叩诊无异常 听诊未听到干湿罗音 心界不大 心律齐 心率130次 min 各瓣膜区无杂音 腹平坦 腹式呼吸减弱 右上腹压痛 反跳痛 肌紧张阳性 右上腹可触及肿大的胆囊 触痛阳性 肝区叩痛阳性 肝上界在右锁骨中线第4肋间 移动性浊音阴性 肠鸣音减弱 2020年1月27日7时37分 110 辅助检查 血常规WBCl8 0X109 L 分叶85 淋巴15 腹部X线透视右侧膈肌明显增高 无膈下游离气体 肝胆B超见肝脏增大 肝内外胆管明显扩张 胆总管直径2cm 胆总管末端可见2个强回声光团 直径分别是2 5cm 2 0cm 后方伴声影 2020年1月27日7时37分 111 分析思考 1 本病的诊断及依据 2 Reynold五联征是什么 3 本病的治疗和护理 1 27 20207 37AM 112 Thankyou 113 90 病案分析 女性 42