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神经系统疾病定位诊断感觉系统 一概述感觉系统是机体将体外和体内各种刺激和讯号传递到中枢神经系统的结构 是机体认识客观事物和体验自身活动的基础 通过感觉使神经系统对身体的各项活动进行协调 并对环境作出恰当的反应与适应 感觉的改变是神经系统疾病的主要表现之一 在神经系统的诊断 治疗中占重要地位 感觉检查的注意事项 病人必须意识清晰和高度合作意识不清的病人 只能通过观察病人对疼痛刺激引起的反应 非常粗略地推测其痛觉的情况 病人通常用呻吟 痛苦表情 缩回肢体等来表示反应检查前要使病人了解检查方法及要求检查时病人闭眼 应告知在受感觉刺激时 立即主动回答 应避免暗示 先全身检查一遍 如发现有感觉障碍 再从感觉消失或减退区查至正常区 然后至过敏区检查部位应充分暴露 并进行两侧对称区的比较 注意感觉障碍的程度 性质 界线 其界线可用笔在病人皮肤上划出 最后将结果准确地描绘在感觉记录图上 从此感觉记录图中 可以推断病变的部位 并可用于以后随访比较 检查者必须熟练掌握全身感觉皮节及周围神经分布的知识 按其分布的范围有的放矢地进行检查 方可获得准确的结果 感觉检查的注意事项 二感觉的分类 临床分类特殊感觉听觉 视觉 嗅觉 味觉一般感觉浅感觉 痛 温 触深感觉 位置 运动 振动皮层感觉 实体 图形 两点辨别 定位 重量 三感觉的传导通路 浅感觉传导通路深感觉传导通路触觉传导通路 痛温粗触觉传导路 脊神经节 周围突 中枢突 传入神经 后根 躯干四肢 皮肤 白质前连合交叉 脊髓丘脑束 前束 侧束 后角 层 脊髓丘系 下橄榄核背外侧 内侧丘系的外侧 丘脑腹后外侧核 中央后回中上2 3和中央旁小叶后部 内囊后肢 边上升边交叉 上升1 2节段 痛温粗触 本体感觉精细触觉 传导路 损伤 感觉性共济失调 T4 5 脊神经节 周围突 中枢突 传入神经 后根 躯干四肢 上肢 躯干上部 下肢 躯干下部 肌 腱 关节 薄束 楔束 薄束 内侧丘系交叉 内侧丘系 中线旁下橄榄核之间 贯穿斜方体 红核背外侧 丘脑腹后外侧核 中央后回中上2 3和中央旁小叶后部 内囊后肢 丘脑腹后内侧核 三叉神经节 三叉神经脊束 三叉神经感觉核 中央后回下1 3 内囊后肢 内侧丘系背侧 三叉丘系 头面部 深 浅感觉传导路 浅感觉传导通路 感受器 脊神经节 I 后角 II 同侧上升2 3个节段 经脊髓前联合 脊髓丘脑侧束 延髓前外侧 在上升过程中渐内移 桥脑 逐渐接近内侧丘系 中脑 与内侧丘系混合进入丘脑腹后外侧核 III 内囊后肢的后1 3 放射冠 中央后回 深感觉传导通路 感受器 神经肌梭 神经肌腱 潘氏小体 脊神经节 I 脊髓后索 在胸4以下仅有传导下肢的深感觉纤维 称薄束 其上加入了传导上肢深感觉的传导纤维 称楔束 薄束在内 楔束在外 延髓薄束核 楔束核 II 内弓状纤维 从前方绕过中央管交叉到对侧 内侧丘系 桥脑 中脑 丘脑腹后外侧核 III 内囊后肢的后1 3 放射冠 中央后回 触觉传导通路 粗略触觉传导通路 感受器 脊神经节 I 后角 II 同侧上升2 3个节段 经脊髓前联合 脊髓丘脑前束 延髓前外侧 在上升过程中渐内移 桥脑 逐渐接近内侧丘系 中脑 与内侧丘系混合进入丘脑腹后外侧核 III 内囊后肢的后1 3 放射冠 中央后回精细触觉传导通路 与深感觉传导通路相同 1 三级神经元组成第一级在神经节第二级在脊髓或脑干第三级在丘脑腹后核2 交叉上行 3 经过内囊 意识性一般感觉传导通路的共同点 感受器 周围突 第一级N元 中枢突 第二级N元 交叉 第三级N元 投射纤维 大脑皮质 对侧 感觉系统解剖生理特点小结 感觉系统由三级神经元组成 第一级神经元 假单级神经元 位于神经节 第二级神经元 其纤维均为交叉纤维 神经元位于交叉前浅感觉及部分触觉 后角 在脊髓交叉深感觉及部分触觉 薄束核 楔束核 在延髓交叉 第三级神经元 丘脑腹后外侧核 感觉系统解剖生理特点小结 周围神经及后根各种感觉纤维是混合的 脊髓内传导束分布 浅感觉纤维的排列顺序从内 外依次为颈 胸 腰 骶 深感觉纤维的排列顺序 与浅感觉相反 C T L S 2003年五年制神经内科教学 在脊髓后索中 纤维排列顺序越靠上的纤维越靠外 胸神经皮支的节段性分布 T2 T4 T6 T10 T12 T8 胸骨角平面 乳头平面 剑突平面 脐平面 肋弓平面 腹股沟平面T12 L1 体表感觉的节段分布 每一对脊髓后根的感觉纤维支配一定的皮肤区域 此种节段性分布 胸髓节段最为明显 在体表上的排列较为规律和整齐 上下肢的节段性分布比较复杂C2 枕部皮肤C3 颈部皮肤C4 肩胛部皮肤C5 7 手 前臂 上臂桡侧面皮肤C8 T1 手 前臂 上臂尺侧面皮肤L1 5 下肢前面皮肤S1 3 下肢后侧皮肤S4 5 臀部内侧 会阴部 肛门 生殖器皮肤 体表感觉的节段分布 体表节段性及周围性感觉分布图 临床上根据这些标志有助于对脊神经或脊髓损伤作定位诊断 即根据出现感觉障碍的皮肤节段 可以诊断出受损的脊神经或脊髓属于哪一节段 2003年五年制神经内科教学 皮肤神经节段分布 周围性感觉分布 2003年五年制神经内科教学 1 刺激性症状 感觉通路刺激性病变可引起感觉过敏 量变 也可引起感觉倒错 感觉过度 感觉异常及疼痛等 质变 2 抑制性症状 感觉通路破坏时出现的感觉减退或缺失 同一部位各种感觉均缺失称为完全性感觉缺失 同一部位仅某种感觉缺失而其他感觉保存 则称为分离性感觉障碍 四 感觉障碍的分类 感觉减退或消失 是指在意识清晰下 受检者对刺激不能感知或感知力减低 这是由于感觉神经遭受破坏性损害 使感受器冲动全部或部分不能传导到感觉中枢所致 感觉异常 系指无外界刺激而出现自发的感觉 例如麻木 蚁走 针刺感或寒凉 灼热感等 常见于感觉神经早期 不全性损害时 感觉障碍的性质 感觉过敏 感觉的刺激阈降低 对轻微的刺激出现强烈反应或对正常刺激敏感性增加 是由于感觉神经受到刺激性损害所致 见于早期病变或恢复期 感觉过度 感觉的刺激阈增高 反应时间延长 同时对刺激的部位或性质难以确定的 很强烈的不适感 此外对刺激还具有扩散的趋势 感觉倒错 对一种感觉刺激误认为另一种感觉刺激 疼痛 分布 性质 程度 频度 发作性或持续性 局部痛 扩散痛 放射痛 牵涉痛 痛性感觉缺失 感觉分离 是指同一部位某种感觉障碍 而其它感觉正常 a 浅感觉分离 指某一部位的痛 温觉减弱或消失 触觉正常 b 深浅感觉分离 主要指深感觉障碍 而浅感觉正常 感觉障碍的定位诊断 按感觉障碍范围的特点分类 周围神经型 节段型 传导束型 交叉型 偏身型 1 周围神经型 感觉障碍局限于某一周围神经支配区 如桡神经 尺神经 腓总神经 股外侧皮神经等受损 末梢神经损害 双侧对称性的四肢末端 手套样及袜套样感觉障碍 多数周围神经的各种感觉障碍 为神经干或神经丛病变 如三叉神经第三支 下颌支 受损时 下颌 下颌角除外 舌前2 3 口腔底部 下部牙齿和牙龈 外耳道及鼓膜等处皮肤及粘膜感觉障碍 同时伴有咀嚼肌瘫痪及张口下颌偏向患侧 因三叉神经运动支与下颌支伴行 2 节段型 单侧节段性完全性感觉障碍 后根型 见于一侧脊神经病变 出现相应支配区的节段性完全性感觉障碍 可伴有后根放射性疼痛即根性痛 如累及前根还可出现节段性运动障碍 单侧节段性分离性感觉障碍 后角型 见于一侧后角病变 如脊髓空洞症 表现相应节段内痛 温度觉丧失 而触觉 深感觉保留 双侧对称性节段性分离性感觉障碍 前连合 见于脊髓中央部病变 如髓内肿瘤早期及脊髓空洞症 使前联合受损 表现双侧对称性节段性分离性感觉障碍 3 传导束型 受损平面以下均一性感觉障碍 脊髓半切综合症 Brown Sequardsyndrome 表现病变平面以下对侧痛温觉丧失 同侧深感觉丧失及上运动神经元瘫痪 见于髓外肿瘤早期 脊髓外伤 脊髓横贯性损害 所有的感觉和运动传导通路部分或完全中断 根据皮肤感觉障碍平面可以定位 病变平面以下传导束性全部感觉障碍 伴有截瘫或四肢瘫 尿便障碍 见于急性脊髓炎 脊髓压迫症后期 后索损害 同侧深感觉障碍 Lhermitte征 4 交叉型 表现为同侧面部 对侧偏身痛 温觉减退或消失 并有其它结构损害的症状和体征 如小脑后下动脉闭塞所致的延髓背外侧 Wallenberg 综合症 病变累及三叉神经脊束 脊束核及对侧已交叉的脊髓丘束 5 偏身型 脑桥 中脑 丘脑及内囊等处病变均可导致偏身 包括面部 的感觉减退或缺失 可伴有肢体瘫痪或面舌瘫等 一侧脑桥或中脑病变可出现受损平面同侧脑神经下运动神经元瘫 丘脑病变时深感觉重于浅感觉 远端重于近端 常伴有自发性疼痛和感觉过度 内囊受损可伴有三偏 感觉障碍的定位诊断 感觉通路的受损水平不同 所产生的感觉障碍的分布区域亦不同 按感觉障碍的病变部位分类 周围神经病变脊髓病变脑内病变脑干病变间脑病变大脑病变 感觉障碍 周围神经型 a 末梢神经损害 双侧对称性的四肢末端 手套样及袜套样感觉障碍 受损区域内各种感觉均有障碍 从肢体的最远端开始 逐渐向近端波及 b 神经干损害 某一周围神经干受损时 其支配区皮肤的各种感觉呈条 块状障碍 但感觉障碍的程度可不一致 在中心部可为感觉消失 而周边部可为感觉减退 如坐骨神经 尺神经 桡神经或正中神经分布 常表现为近端轻远端重 上肢轻下肢重 C神经丛损害 当颈 臂 腰 骶丛的任何一个神经丛损害时 则出现该神经丛支配区的各种感觉障碍 感觉障碍的范围为该神经丛所分布的各神经干感觉纤维支配区 故感觉障碍的区域要比神经干型为大 臂丛的上丛损伤 三角肌 肱二头肌 肱肌和肱桡肌等瘫痪 手的小肌肉则不受累 感觉受损的范围包括三角肌区 手及前臂桡侧 腰骶神经丛综合征 单侧或双侧 对称或不对称性的L2 S1 表现为支配区的疼痛 感觉障碍和肌无力萎缩等 可波及到骶尾丛出现二便障碍 感觉障碍 周围神经型 D后根损害 感觉障碍呈节段性带状分布 在受损的后根支配区域内各种感觉减退或消失 常伴发神经根痛和神经根的牵拉痛 由于皮肤的感觉支配呈节段性重叠 一个神经根的损害多无明显的感觉减退 根痛 后根支配区内的放射性疼痛 感觉减退 感觉缺失根症状 脑脊液冲击征 咳嗽喷嚏憋气时 疼痛麻木加重 累及后根神经节时 带状疱疹病因 最常见为椎间盘突出 椎间盘突出最常见于C6 C7 L5和S1 腰骶神经根病是颈部的2 3倍 感觉障碍 周围神经型 周围神经型除了受损神经支配区域感觉障碍外 该神经相应区域常伴有麻木 疼痛 肌力减退 肌肉萎缩 肌张力降低 以及感觉障碍区腱反射减弱或消失 c 后角损害 节段性分离性感觉障碍 痛温觉丧失 深感觉触觉保存 由于深感觉及部分触觉的纤维进入脊髓后走向后索 而痛觉及温度觉的纤维进入后角 因此后角损害 表现为病灶同侧的节段性痛觉和温度觉障碍 触觉大致正常 深感觉正常 感觉障碍 脊髓型 感觉障碍 脊髓型 a 脊髓横断性损害 指脊髓完全性横贯性损害 除了病变节段水平以下各种感觉障碍外 还伴有膀胱肛门括约肌功能障碍和截瘫 b 半侧脊髓损害 病变侧深感觉障碍和锥体束损害 对侧痛 温觉障碍 因为触觉纤维在两侧传导 故触觉无障碍 Brown Sequard综合症 D脊髓中央部病变 白质前连合病变分离性感觉障碍 两侧对称的痛温觉丧失 触觉保存 马褂样分布小的损伤出现肩胛部对称性感觉障碍 大的损伤累及前角神经元出现LMN症状 空洞症 髓内肿瘤早期 前联合受损 感觉障碍 脊髓型 病例 脊髓空洞症 双上肢感觉迟钝5年双侧C3 T10脊髓节段痛温度觉消失触觉存在上肢反射消失定位 脊髓C3 T10脊髓后角或前连合病史数年无明显进展MRI证实 节段性分布的感觉障碍区别 后根 节段性 根痛后角 分离性感觉障碍 痛温消失 触觉保留 单侧灰质前连合 分离性感觉障碍 痛温消失 触觉保留 双侧 一般对称 前连合交叉 双侧受累 后索病变 病灶水平以下深感觉消失感觉性共济失调两点辨别觉消失三期梅毒后侧索联合病变 亚急性联合变性深感觉障碍 不全 瘫贫血 多发周围神经病 有效前索病变 损伤以下痛温觉消失前角损伤造成LMN损害症状 较大损害可以影响皮质脊髓束由于控制括约肌功能的皮质脊髓侧束的腹侧损害 常造成尿便失禁 外伤 MS 脊髓前动脉梗塞 感觉障碍 脊髓型 感觉障碍 脑内型 特点 半身感觉障碍脑干病变 交叉性 延髓 桥脑丘脑病变皮层下病变皮层病变 感觉障碍 脑内型 脑干型 延髓病变和桥脑外侧Wallenberg综合症背外侧损害 脊丘侧束 同侧的三叉神经脊束 交叉性感觉障碍 同侧面部和对侧面部以下浅感觉丧失中脑病变 超过三叉交叉水平 对侧偏身及面部感觉障碍 伴受损平面同侧颅神经下运动神经元性瘫痪 多见于脑血管病变 丘脑病变 传入的主要中继站丘脑综合征 对侧偏身感觉减退 痛觉减退较触觉深感觉为轻以深感觉障碍为主可伴较重的对侧自发性丘脑痛和感觉过度 CBZ有效 对侧锥体外系症状 舞蹈或手足徐动对侧较轻的瘫痪 或一过性 对侧植物神经症状如肿胀或疼痛 皮质下病变 放