第五章 营养和慢性病.ppt

第五章营养和慢性病 全国人大常委 中华预防医学会会长 中国营养学会名誉理事长王陇德院士在营养立法研讨会上的讲话 节录 慢性病是我国国民的主要杀手 国民死因的83 都与慢性病密切相关 2002年全国营养调查报告显示 我国有1 6亿血脂异常人群 有1 6亿高血压人群 有2000万2型糖尿病患者 慢性病的发病率和致残率都很高 其中慢病发病率还在增加 如2型糖尿病2010年相关专家新估算患者达9200万人 与2002年相比增加3倍 还有约1 4亿的糖尿病前期人群 脑卒中占我国国民死因的首位 并有大量的致残患者 引致脑卒中的高发因素之一是2型糖尿病 慢性病防控不力的状态如果持续下去 今后30年可能会发生井喷 慢性病防治和健康教育已到了刻不容缓的时期 慢性病的发生与生活方式密切相关 肥胖和超重是慢病的高发人群 其中营养是影响国民健康的最重要的因素之一 影响慢病的两大因素包括营养和运动 国民具备慢性病预防素养的只占4 66 营养健康教育工作亟待加强 营养立法是提高国民健康水平的根本保障 仅从慢病预防的角度看营养立法就刻不容缓 第一节肥胖病 超重 体重超过了相应身高所对应的标准值 肥胖 体脂 全身或局部 的百分比异常高 肥胖病 能量摄入超过能量消耗 导致体内脂肪积聚过多达到危害健康程度的一种多因素引起的慢性代谢性疾病 2009中国儿童少年营养与健康报告 中国有1200万超重肥胖少年儿童 城市儿童膳食中脂肪提供的能量占总能量摄入的比例已从24 4 增加到35 9 超过了中国营养学会建议的30 的上限 全球1 55亿超重肥胖少年儿童中的1 13集中在中国 PrevalenceofOverweightandObesity IncreasingPrevalenceofOverweightChildren Theevolutionofmankind 英报称中国人正以惊人速度变胖 2006年8月19日 英国医学杂志 社论 中国的肥胖问题正以 惊人 速度增长 近15 的人超重 在15年里 儿童肥胖的问题增长了27倍 13亿中国人的增重带来了一些问题 如糖尿病和心脏病流行 伯明翰大学的糖尿病和肥胖组组长柏奈特 这太惊人了 事实上几乎每个国家都有这种情况 2000年 7 18岁青少年的过重和肥胖是1985年的28倍 现在世界约1 5的过重或肥胖人士是中国人 柏奈特教授说 人们把这称为西方化的结果 但大部分是城市化的结果 城市化带来饮食和生活方式的变化 特别是锻炼的变化 所有证据都表明活动减少与饮食潮流相比 在造成肥胖中的作用更大或至少一样 美国 洛杉矶时报 中国人的腰包逐渐鼓起来后 他们的腰围也开始不断增加 自20世纪80年代以来 中国的肥胖率每10年就增加一倍 而糖尿病 冠心病 高血压等因肥胖引起的慢性病正在逐渐增多 到2020年 慢性病的治疗费用将占总体医疗花费的29 2 肥胖中国 腰围增长如何改变一个国家 一书的合著者马修 克莱布说 从某种意义上说 中国是研究日益富庶的发展中国家的样本 美国 保健事务 中国目前肥胖人口达3 25亿人 增幅超过美国 英国和澳大利亚 这个数字在未来20年还可能增加一倍 1982年 中国人口的7 被认定为超重 如今 每4个成年人中就有一个超重者 15年来 每年都会有1 2 的人成为肥胖者 肥胖的年龄也日益提前 7岁以下的儿童中有近1 5超重 7 是肥胖儿童 比例远比欧洲国家高得多 二 肥胖病的评价 1 体质指数 BMI 体重与身高平方的比率 kg m2 当BMI达到一特定水平时 部分亚洲人群的体脂含量均高于高加索人种 BMI的升高与死亡率的升高以及广泛的疾病谱具有密切的关系 LimitationsofBMI BothmenhaveaBMIof31 二 肥胖病的评价 2 腰围 WC 对内脏脂肪的预测优于腰臀比3 腰臀比 WHR 超过0 9 男 或0 8 女 为中心性肥胖4 标准体重 kg 身高 cm 100 或105 或 身高 cm 105 0 95 皮肤皱褶厚度 三 肥胖的判定标准 1 按身高计算的标准体重超过20 为肥胖 10 为超重 20 30 为轻度肥胖 30 50 为中度肥胖 50 以上为重度肥胖 100 为病态肥胖 体重不能反映体内的脂肪含量 三 肥胖的判定标准 2 BMI18 5 24 9为正常范围 大于25为超重 大于30为肥胖 亚洲人体型偏小 不适宜 BMI为24 9时 日本人的高血压危险增长3倍 在美国的日本人BMI大于23时 心血管病危险明显增加 香港地区的中国人 BMI在23 7时死亡率最低 高于此值时开始上升 三 肥胖的判定标准 2 BMI2000年亚太地区会议提出新的亚洲标准 BMI在18 5 22 9为正常 大于23为超重 大于30为肥胖 中国人BMI的正常范围应该比亚洲标准低些 因为中国人的肥胖有两大特点 体型小 肚皮大 危害大 2001年 中国肥胖问题专家组根据流行病学心血管并发症与体重关系的研究 提出 24为超重 28为肥胖 三 肥胖的判定标准 3 腰围 WC WTO建议男性WC 94cm 女性 80cm为肥胖 成人BMI 25 34 9 男性腰围 102cm 女性腰围 88cm 患病危险增加 在1960 1962年到1999 2000年间 美国人男女腰围分别增长了10cm和17cm 四 肥胖的分类 一 单纯性肥胖体态匀称 皮下脂肪分布均匀 多数患者喜食油腻以及甜味食品 不爱活动 有胸闷 汗多 气短等症状 肥胖儿童99 以上属于单纯性肥胖 四 肥胖的分类 二 继发性肥胖1 下丘脑病变 包括先天性代谢缺陷 炎症 创伤 出血 肿瘤等 2 垂体病变 垂体前叶功能减退症 垂体瘤等3 甲状腺功能减退症4 皮质醇增多症面部 颈背 躯干部脂肪沉积增多 而四肢脂肪分布相对减少 形成典型的向心性肥胖 四 肥胖的分类 5 胰岛素病变 胰岛素瘤 功能性自发性低血糖症 反复发作的低血糖 迫使病人通过增加进食来缓解症状 加上高胰岛素血症使合成代谢增加 导致肥胖 胰岛素瘤患者40 伴有肥胖 6 性腺功能减退症及其它女性更年期综合征 多囊卵巢综合症男性无睾或类无睾综合征 五 肥胖病的流行病学 1 性别一般来说 成年女性肥胖多于成年男性女性体脂主要分布在臀部 男性分布在腹部 2 种族在美国非西班牙裔黑人妇女 37 和墨西哥裔妇女 33 的肥胖发生率高于非西班牙裔白人妇女 23 在男性中未观察到这种差异 美国土著居民和太平洋岛国居民高肥胖发生率 五 肥胖病的流行病学 3 社会经济状况肥胖是富贵病发达国家的女性社会经济状况与肥胖发生率呈明显的负相关发展中国家社会经济水平与肥胖正相关4 年龄在发达国家 主要在中年人中流行 六 肥胖的原因 一 能量摄入过多能量需要随年龄增长而下降 因此 年老时 为了维持体重 食物的摄取量应相应地减少 胖子比瘦子食量大 且吃的较快 食堂进餐吃的多 能量密度较高的膳食脂肪是重要的产能营养素炸土豆片 糖是能量密度较高的食物 FromAncienttoModern Diets TheNutritionTransitionProgram TheUniversityofNorthCarolinaatChapelHill ConsumptionofAnimalFoods kg capita yr Source StateStatisticalBureau ChinaStatisticalYearbook 1952 2000 六 肥胖的原因 二 内分泌疾病 较少见胰岛细胞瘤或注入过量胰岛素产生的胰岛素过高症可导致进食和脂肪贮留增加 皮质醇增加甲状腺机能过低 三 下丘脑性肥胖外伤 恶性肿瘤和炎症性疾病 七 肥胖的原因 四 能量消耗1 基础代谢率是休息状态下身体的总能量需要 约占能量总消耗的70 婴儿最高 儿童期逐渐下降 成年后期每10年大约减少2 代谢率有家族倾向 瘦体质较高者代谢率较高 瘦体质较少且休息代谢率较低者活动量较低 体脂较高 有变胖的可能性 五 遗传 FromAncienttoModern Work TheNutritionTransitionProgram TheUniversityofNorthCarolinaatChapelHill FromAncienttoModern Transport TheNutritionTransitionProgram TheUniversityofNorthCarolinaatChapelHill GENETICSPERMITSOBESITY ENVIRONMENTCAUSESOBESITY Hill Dietz 七 肥胖的原因 六 其他因素出生体重大或怀孕期间母亲患 型糖尿病多囊卵巢综合征 甲状腺功能减退 生长激素缺乏症及胰岛瘤药物 如下丘脑激素 氯丙嗪 三环抗抑郁药如阿密替林 二苯环庚啶 糖皮质激素 类固醇 甲地孕酮 2 丙基戊酸钠 胰岛素 锂 磺酰脲 八 超重和肥胖对健康的影响 一 与心理和社会的关系不同社会状态和不同民族的人有不同的态度 肥胖的成人或青少年 特别是女性 其自信心会下降 自身形象也会受影响 女性肥胖者社会经济成就感及社会主动性较低 八 超重和肥胖对健康的影响 二 患病率脂肪分布比超重本身更危险 上身型肥胖者死亡率 糖尿病 高血压 心脏病的危险增加 葡萄糖不耐受 胰岛素的抵抗性 血压和血脂升高都与腹部脂肪或上身脂肪的增加正相关 肥胖对健康的影响 营养与现代生活 肥胖对健康的影响 营养与现代生活 八 超重和肥胖对健康的影响 1 肥胖与2型糖尿病腹部脂肪和体重的增加加重糖尿病的危险性 随着体重的减轻 葡萄糖耐量改善 胰岛素抵抗性减轻 美国 型糖尿病成人患者中肥胖或超重的占85 ObesityandDiabetesRisk BMILevels IncidenceNewCasesper1 000Person Years 八 超重和肥胖对健康的影响 2 肥胖与心血管疾病肥胖以及向心性脂肪分布与多种类型的血管疾病的危险性增加有关 包括冠心病 心肌病 充血性心力衰竭 高血压 猝死 男性型肥胖 过多的体重主要分布于身体上部和腹部 比女性型肥胖 过多的体重主要分布于臀部和大腿 与高血压的相关性更强 达到理想体重可使肥胖病人的血压几乎恢复正常 ObesityandHypertensionRisk Systolic 140mmHg BMILevels CanadianGuidelinesforHealthyWeights CatNo H39 134 1989E 1988 69 八 超重和肥胖对健康的影响 3 癌症肥胖增加发生和死于乳腺 绝经妇女 结肠 十二指肠 食道 胃 肝 肾 子宫及其他器官癌症的危险 美国约3 的癌症可能与肥胖有关 腹部脂肪的增多预示妇女发生乳腺癌的危险 八 超重和肥胖对健康的影响 4 肝胆疾病肥胖增加非酒精性脂肪肝的危险性 高达25 的非酒精性脂肪肝患者可能发展为肝硬化 20 30岁肥胖妇女胆囊病的发病率是正常体重妇女的6倍 60岁时 肥胖妇女中1 3可能发生胆囊病 八 超重和肥胖对健康的影响 5 肥胖与生殖肥胖与月经紊乱 闭经及不孕等有关 妊娠期肥胖会提高母亲与小孩的患病率 先天畸形的危险增加 特别是中枢神经管缺陷 多囊性卵巢疾病 八 超重和肥胖对健康的影响 三 肥胖与死亡率与心血管疾病的死亡率有关与BMI在20 25的人相比 BMI 30的人死亡率增加50 100 儿童时期的超重可使成年时的死亡率增加50 心血管病的死亡率增加100 九 肥胖病的预防和治疗 一 运动高强度的体力活动可使能量消耗增加2 4倍 九 肥胖病的治疗 二 营养治疗1 控制总能量2 蛋白质的供给牛奶 鱼 鸡 鸡蛋清 瘦肉3 限制脂肪摄入 九 肥胖病的预防与治疗 4 限制碳水化合物的摄入选择玉米面 荞麦面 燕麦 莜麦严格限制糖 巧克力 含糖饮料及零食 九 肥胖病的预防与治疗 6 膳食纤维7 营养的三餐分配以及烹调早餐27 午餐49 晚餐24 动物性蛋白和脂肪含量多的食物尽量安排在早餐和午餐 晚餐以清淡为主 采用蒸 煮 烧 汆等 忌油煎 炸 九 肥胖病的预防与治疗 8 注意事项感到焦虑时应避免进食来缓解避免边看电视边吃零食进食时充分咀嚼规律饮食 不暴饮暴食避免经常喝酒或经常在饭店进餐 九 肥胖病的预防与治疗 8 注意事项晚餐要少 避免睡前加餐多吃蔬菜 少吃荤菜避免偏食 挑食 改掉喜吃甜食 零食 临睡前吃点心 饭后立即睡的习惯 因咖啡 浓茶能刺激胃液分泌 增进食欲 需禁咖啡和浓茶 Let sstartnow Growing Pains Let sstartnow 九 肥胖病的预防与治疗 三 减肥药降低食欲或增加饱足感抑制膳食脂肪的吸收增加产热药物治疗常用于BMI 30kg m2或BMI 27kg m2但伴有肥胖合并症的患者 九 肥胖病的预防与治疗 曲美 sibutramine 5 羟色胺 增强饱胀感塞尼可 orlistat 抑制脂肪的消化麻黄素增加能量消耗 俏妹牌减肥胶囊 的保健食品标示出品 生产企业 青海青藏高原天然药用植物科技开发有限公司 标示批准文号 卫食健字 2003 查出违禁物质 西布曲明 和 酚酞 九 肥胖病的预防与治疗 四 手术治疗腹腔镜调整束胃术 胃旁路术 胰胆管分流术BMI 40kg m2或BMI 35kg m2伴有肥胖合并症者 九 肥胖病的治疗 五 肥胖治疗对合并症的影响体重下降5 10 可改善糖尿病 高血压 血脂异常 睡眠窒息以及其他肥胖合并症的状况 伴随体力活动增加的轻度体重下降即可防止单纯性糖尿病病程的加重 第二节糖尿病 糖尿病是糖代谢障碍所致的血糖过高并经尿排出 从而导致体脂和蛋白质的大量分解 表现为高血糖 糖尿 多尿 多食 多饮 消瘦和衰竭 一组起因于胰岛素分泌损伤 胰岛素作用缺陷或二者兼有的代谢紊乱 胰岛素参与葡萄糖的摄取 利用和脂肪沉积 任意两次空腹血糖 7 0mmol L 或任意一次血糖 11 1mmol L 并出现DM相关症状 葡萄糖负荷后2小时血糖 11 1mmol L 一次空腹血糖在6 7 6 9mmol L称为空腹血糖受损 有空腹血糖受损或葡萄糖耐受异常 给予葡萄糖后2小时血糖 7 8 11mmol L的个体患有前糖尿病 一 糖尿病的分类 胰岛素依赖型糖尿病 幼年糖尿病 型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病 型糖尿病 妊娠糖尿病继发型糖尿病 由于其它疾病理引起胰腺损伤或严重的胰岛素抵抗 一 糖尿病的分类 一 胰岛素依赖型糖尿病 型糖尿病 T细胞介导的自身免疫性疾病 引起胰腺 细胞破坏而导致胰腺胰岛素分泌严重不足 绝对依赖外源性胰岛素来阻止酮症酸中毒 昏迷和死亡 遗传与环境因素之间复杂的相互作用 病毒引起自身免疫反应 或直接损伤胰腺的 细胞 NORMALISLETS DM TYPE1 DM TYPE2 一 糖尿病的分类 二 非胰岛素依赖型糖尿病 型糖尿病 与胰岛素抵抗 胰岛 细胞代偿性胰岛素分泌不足以及不断增加的肥胖有关 占糖尿病患者的90 95 大部分患者无典型症状 不绝对依赖外源胰岛素 引起胰岛素抵抗的因素 肥胖 遗传和衰老 一 糖尿病的分类 男性的体脂分布与胰岛素抵抗之间的相关性高于女性 女性腹围 89cm 男性 102cm作为胰岛素抵抗增加 高血压和血脂异常的指标 胰岛素抵抗随年龄增长而增加 一 糖尿病的分类 型糖尿病的症状伤口愈合困难视物模糊反复性牙龈或膀胱感染手或足的知觉变化许多患者无明显症状 仅发现血糖高 一 糖尿病的分类 三 妊娠糖尿病孕期发生或在孕期第一次发现不耐受葡萄糖 约2 的孕妇 一般发生在第二和第三孕期 在多数情况下 分娩后耐糖量恢复正常 华人患病率较高 一 糖尿病的分类 三 妊娠糖尿病对于高风险的妇女 明显肥胖 个人孕期糖尿病史 糖尿或高强度家族糖尿病史 应尽快进行葡萄糖耐受试验 中度危险的妇女应在妊娠24 28周之间进行葡萄糖试验 75g或100g葡萄糖负荷来确诊 空腹 5 3mmol L餐后1h 10 0mmol L餐后2h 8 6mmol L 二 流行状况 全球范围内每10秒就有1个糖尿病患者死亡 2个人被诊断为新发糖尿病 2007年全球约有2 46亿人患糖尿病 其中46 为40 59岁劳动力人口 国际知名学术期刊 新英格兰医学杂志 2010年发表了一篇中华医学会糖尿病学分会专家撰写的论文 指出中国现有9240万成人患有糖尿病 其中男性5020万 女性4220万 20岁以上成人糖尿病的患病率达9 7 其中 男性患病率10 6 女性患病率8 8 1 48亿人处于糖尿病前期 比例达15 5 更糟糕的是 60 的患者并不知道自己的情况 是2002年调查数字的3倍以上 更超过了国际糖尿病联盟对中国的估计 三 血糖的调节 正常情况下 血糖含量保持在恒定的范围 3 9 6 1mmol L或700 1100mg L 血糖浓度低于8 8mmol L时 肾小管细胞几乎可以把滤入原尿中的葡萄糖全部重吸收 血糖浓度高于8 8 10mmol L时 出现糖尿 血糖浓度保持相对恒定是细胞进行正常代谢 维持器官正常功能的重要条件之一 特别是脑组织 三 血糖的调节 1 体内因素的调节 1 胰岛素促进肝糖原的生成和葡萄糖的氧化分解 促进脂肪的合成 糖尿病时 能量不足导致脂肪大量分解 产生大量酮体 引起脂血症和酮血症 促进蛋白质的合成 缺乏时 蛋白质的分解加强 消耗过多 影响组织器官的功能 GlucagonandInsulinarePeptideHormonesMadeinthePancreas HighGlucoseSignalsInsulinrelease LowGlucoseSignalsGlucagonrelease 生长激素释放抑制因子 三 血糖的调节 2 胰高血糖素加速肝糖原分解促进糖原异生激活脂肪组织内的脂肪酶 促进甘油三酯的分解 提高血液脂肪酸水平 促进酮体生成 从而抑制周围组织摄取葡萄糖 间接升高血糖 2 食物的调节 1 食物碳水化合物不同类型的碳水化合物产生不同的血糖反应抗性淀粉 寡糖以及膳食纤维对血糖反应的应答缓慢而平稳 2 食物血糖生成指数3 其他食物因素糊化程度水果中的果酸延长胃肠排空时间 降低血糖生成指数富含脂肪 蛋白质的食物血糖生成指数较低 四 病因 高血糖超过肾小管的重吸收能力 发生糖尿 因尿液的渗透压增加 出现尿频和尿量增多 导致烦躁 饮水量大增 消耗体内大量的钾 钠等阳离子 随着葡萄糖的排出以及糖异生作用的增强 体脂和体蛋白大量消耗 产生酮体等有毒物质 机体消瘦 发生神经症状 四 病因 肥胖使葡萄糖利用率下降 中等肥胖者发生糖尿病的机率是正常人的2倍 而严重肥胖者是正常人的20倍 女性10年内减轻5kg体重 可使糖尿病发生率下降50 或更多 绝经前期妇女腹部脂肪的增多可引起糖耐量异常 五 临床表现与并发症 一 糖尿病本身的临床表现易于疲劳 逐渐消瘦 多饮 多尿 多食 尿量增加3 5倍 总尿量可达2 3L以上 有的甚至达到10L 型糖尿病症状不明显 五 临床表现与并发症 二 并发症1 感染疖痈较多见严重时发生全身性败血症结核 肺结核多见 发病率是正常人的3 5倍 Gangrenous 坏疽 Extremity DiabeticFootUlcer Circulationproblems 五 临床表现与并发症 皮肤真菌感染较多 其它容易感染的的部位 泌尿生殖系统 肾盂肾炎 膀胱炎 真菌性阴道炎 坏死性肾乳头炎等胆囊炎牙周炎 牙龈溢脓鼻窦炎等 五 临床表现与并发症 3 心血管病变 1 心脏病变 冠心病 心肌梗塞 心绞痛 和糖尿病心肌病 2 脑血管意外 脑梗死及脑出血 可出现偏瘫 脑出血发生率与非糖尿病患者相近 而脑梗死发生率为非糖尿病患者的4倍 3 下肢血管病变合并有神经病变时 易引起感染 导致下肢坏疽或发生溃疡 糖尿病足 是非创伤性截肢的主要原因 微血管和大血管病变 累积全身多个系统 最常见的慢性并发症包括 心血管疾病 CVD 糖尿病人死亡的主要原因肾病视网膜病变神经病变糖尿病是造成成人失明 非创伤性下肢截除以及尿毒症的主要原因之一 五 症状 Complicationsofdiabetes 一 型糖尿病的治疗 胰岛素治疗 可置于皮下更好地监测血糖 也有利于医师和患者及时调节治疗方案 进餐时间和量尽可能每天保持一致 以保证血糖在24h内尽可能接近正常体力活动 六 糖尿病的治疗 六 糖尿病的治疗 二 型糖尿病的治疗1 降低心血管病风险膳食和运动是达到血糖优化的第一步低剂量的阿司匹林以控制血糖 血压和胆固醇 轻度的体重减小 5 10 将减少用药量 2 延缓葡萄糖吸收的a 糖苷酶抑制剂减少餐后高血糖症的发生 引起胃肠胀气 腹痛和腹泻 六 糖尿病的治疗 3 胰腺移植4 改变生活方式坚持每天锻炼30min 每周5d降低5 体重可以显著降低糖尿病的危险性 延迟糖尿病的发生达11 1年 型糖尿病人减重6 20kg 即使没有达到理想体重 也有明显的效果 包括血糖改善 血浆中甘油三酯和总胆固醇水平降低 Weightmanagementanddiabetes Stopsmoking 七 糖尿病的营养干预 1 碳水化合物限制蔗糖的摄入以改善血糖水平 果糖代替其他碳水化合物时 餐后血糖反应降低 水果 蔬菜和蜂蜜所含的适量果糖不会有问题 但果糖用作甜味剂时 并不比其它营养性甜味剂有更多的好处 高强度的甜味剂用于糖尿病膳食产生的能量极微 包括阿斯巴甜 天冬酰苯丙酸甲酯 糊精 双氧恶噻嗪K 三氯蔗糖和甜蜜素 七 糖尿病的营养干预 2 脂肪的摄入饱和FA的摄入量不超过总能量的10 美国糖尿病协会 限制胆固醇的摄入 一般应低于300mg d 相当于1个鸡蛋黄中胆固醇的含量 反式脂肪酸的消费增加心血管病的危险性 应尽可能减少摄入 七 糖尿病的营养干预 3 蛋白质保证正常的生长发育和机体功能 成人蛋白质摄入量 0 8g kg d 占每日总能量的10 左右 低蛋白膳食降低糖尿病肾病的发生 对于代谢活跃 生长旺盛的个体 如儿童 青少年 孕妇 以及为减肥而采用较低能量膳食的人应大于20 七 糖尿病的营养干预 4 纤维多食富含天然纤维的食物 如蔬菜 豆类 谷粒和水果 5 乙醇每日适量饮酒可减少 型糖尿病的发生 2001年美国哈佛公共卫生学院营养学观察46892名健康男子12年 发现日饮酒精量15 29g较不饮酒者相比发病率降低36 周饮酒5次以上 尽管饮酒量小 仍可得到最大的保护 七 糖尿病的营养干预 胰岛素或磺脲类药物治疗的病人饮酒时应当进食 空腹饮酒抑制肝脏葡萄糖的生成 导致低血糖 严重胰岛素缺乏时 饮用大量乙醇或长期饮用会引起血糖过高 胰腺炎 高甘油三酯血症 神经病变 心肌病和肾衰患者应避免或严格限制酒精摄入量 七 糖尿病的营养干预 6 微量营养素 1 镁有利于胰岛素的分泌和作用 预防糖尿病视网膜病变以及高血脂 2 锌 型糖尿病是否补锌尚不确定 七 糖尿病的营养干预 3 铬葡萄糖耐受因子 参与体内葡萄糖的稳态调节海带 莲子 绿豆较丰富 4 硒糖尿病患者血硒较低 补硒可降低血液脂质过氧化物 保护心肌细胞 肾小球以及眼晶体免受氧自由基的攻击 海产品 海带 紫菜 大蒜含硒丰富 5 钙和磷糖尿病患者钙磷缺乏容易引起骨质疏松 七 糖尿病的营养干预 6 维生素 胡萝卜素 维生素E和维生素C没有明显的效果 烟酰胺具有预防作用 维生素B1 B2 B6 B12对糖尿病多发性神经炎有一定的辅助治疗作用 第三节痛风 痛风是嘌啉代谢紊乱以及尿酸排泄减少所引起的一组疾病 临床表现 高尿酸血症反复发作的急性单关节炎 关节滑液中的白细胞内含有尿酸钠晶体 痛风石 尿酸钠结晶的聚集物 主要沉积在关节内及关节周围 有时导致畸形或残疾 肾小球 肾小管 肾间质组织和血管发生痛风性肾实质病变 尿路结石 二 原因及发病机制 高嘌啉饮食 酒精 饥饿肥胖 高血压病 慢性肾衰 糖尿病酸中毒利尿剂 小剂量水杨酸 滥用泻药激烈的肌肉运动 酗酒 缺氧 外科手术 放疗 化疗均加速ATP分解 其代谢产物为次黄嘌呤 黄嘌呤和尿酸 三 临床症状 1 高尿酸血症女性大于357 mol L 男性大于416 mol L 2 急性痛风性关节炎骤然起病 第一次发作在夜间 85 90 是单关节受累 最常侵犯的是第一跖趾 三 临床症状 3 间歇期两次发作之间的间歇期为6个月至2年之间 少数5 10年才复发 个别患者无复发 4 痛风石与慢性痛风性关节炎痛风石的形成与高尿酸血症的程度或时间正相关 痛风石的核心是尿酸钠 在其周围出现慢性炎症反应 其内有巨噬细胞 上皮肉芽肿纤维增生 三 临床症状 痛风石为黄白色赘生物 形态无规则 大而表浅 破溃长期不愈 有白色物排出 痛风石可累及心脏 典型部位在耳轮 常见部位还有第一大足趾 指 腕 膝 肘等 直接侵袭关节及肌腱使关节运动受限 造成机体畸形和功能障碍 未进行药物治疗的痛风患者中约有半数出现痛风石 三 临床症状 5 痛风的肾脏病变尿酸盐在肾脏集聚20 的痛风病人出现腰痛 浮肿 高血压 轻度蛋白尿 尿呈酸性或血尿 晚期出现氮质血症和尿毒症6 肾结石 四 营养治疗 一 保持适宜体重 二 多摄食素食为主的碱性食物各种蔬菜 水果 鲜果汁 土豆 甘薯 海藻 紫菜 海带等 西瓜和冬瓜属碱性食物 且有利尿作用 对痛风治疗有益 三 合理的膳食结构 四 营养治疗 四 每日饮水2000ml以上 约8 10杯 肾结石者最好3000ml 开水 淡茶水 矿泉水 鲜果汁 菜汁 豆浆等 五 避免饮酒乙醇代谢使血液乳酸浓度升高 乳酸抑制肾小管排泄尿酸 使肾脏排出尿酸减少 酗酒与饥饿同时存在是痛风急性发作的诱因 饮酒过多产生大量的乙酰辅酶A 甘油三酯升高 啤酒含有大量嘌啉 四 营养治疗 六 良好的饮食习惯暴食暴饮或一餐进食大量肉类是痛风性关节炎急性发作的诱因 不要随意漏餐 每天至少3餐 少用刺激性调味品 食物多样以谷类为主 清淡少盐 食物清洁卫生 不变质 四 营养治疗 七 避免高嘌啉食物外源性尿酸占体内总尿酸的20 严格的饮食控制只能使血尿酸降低10 20mg L 因此不提倡长期采用严格的限制嘌啉的膳食 急性发作期宜选用第一类含嘌啉少的食物 以牛奶及其制品 蛋类 蔬菜 水果 细粮为主 四 营养治疗 七 避免高嘌啉食物缓解期可增选嘌啉中等的第二类食物 但应适量 肉类消费每日不超过120g 尤其不要一餐进肉食过多 急性期或缓解期均应避免高嘌啉的第三类食物 如动物内脏 沙丁鱼 凤尾鱼 小鱼干 牡蛎 蛤蜊 浓鸡汤以及鱼汤 火锅汤等 第四节动脉粥样硬化性心血管疾病 CVD 心血管疾病是一些在心脏或血管所发生的疾病 包括卒中 冠心病 CHD 是最普遍的一种心血管疾病 美国冠心病死亡率占心血管疾病死亡率的50 CHD是动脉粥样硬化引起的冠状动脉变窄 3脂肪酸在预防CVD方面的作用 3脂肪酸能降低CVD的死亡风险 建议摄入二十碳五烯酸 EPA 和二十二碳六烯酸 DHA 鱼和鱼油是 3脂肪酸的丰富来源 特别是EPA和DHA 经常食用 每周多于5次 鱼类的人CHD死亡率降低38 每月摄入1 3次鱼类食物显著降低CHD 11 和卒中 9 3脂肪酸在预防CVD方面的作用 植物来源的 3脂肪酸以 亚麻酸 ALA 的形式存在于亚麻籽 一些坚果 豆类以及绿叶蔬菜中 ALA的摄入与CHD的流行程度以及心血管事件的发生负相关 仅有少量的ALA转化为EPA 转化率约为7 转化为DHA的ALA一般少于5 可能仅有1 3脂肪酸降低CVD风险的作用机制 1 降低心率失常2 降低甘油三酯高甘油三酯患者每天摄入2 4克EPA DHA降低20 40 但会提高血清胆固醇浓度 总胆固醇升高0 6 3脂肪酸降低CVD风险的作用机制 3 3脂肪酸能小幅度 剂量依赖性降低高血压患者的血压 血压正常者没有作用或轻微对于年龄较大 45岁 或患高血压 BP 140 90mmHg 的人群 血压降低程度可能较高 4 减慢动脉粥样硬化斑块的扩展鱼油的效果明显 而葵花籽油不明显 反式脂肪酸对CVD风险的影响 20世纪90年代 证明反式脂肪酸对血液脂质有不良影响 并能增加动脉粥样硬化的风险 饱和脂类和反式脂类增加LDL的程度相当 但是 反式脂肪酸还能降低HDL 反式脂肪酸含量增加2 使LDL和HDL胆固醇的比值增加0 1个单位 相当于CHD风险增加53 第四节动脉粥样硬化性心血管疾病 CVD 以下5种情况出现任何3种可诊断为代谢综合征 低HDL甘油三酯升高高血压腹部越来越肥胖空腹血糖升高 第四节动脉粥样硬化性心血管疾病 CVD 每一项都是CVD独立的危险因子 一起出现 增加心脏病 卒中和 型糖尿病的风险 出现代谢综合征时CVD的发生风险增加1倍 型糖尿病的风险增加5倍 代谢综合征很普遍 在美国约有27 的20岁以上的人有这种症状 其发病率随年龄和体重的增加而升高 预防CVD的膳食 1 治疗性生活方式改变 TLC 的膳食低饱和脂肪和反式脂肪 富含水果 蔬菜 全谷类 无脂或低脂乳品以及适量的瘦肉 鱼和禽肉 适量大豆蛋白代替某些动物食品 2 组合膳食4种膳食成分 大豆蛋白 坚果 杏仁 粘性纤维和植物固醇任何一种都能降低LDL4 7 预防CVD的膳食 3 地中海式膳食20世纪50年代 首次报道一些地中海地区人群CVD发病率和血清胆固醇水平较低 尽管膳食脂肪的消费也较高 33 40 的能量来自脂肪 坚持地中海式膳食能减轻心血管疾病死亡率 大量的水果 蔬菜 鱼类和坚果 适量的葡萄酒橄榄油是膳食脂类的主要来源少量或适量摄入奶及奶制品 主要是奶酪 很少食用红色肉类 预防CVD的膳食 4 治疗高血压 DASH 的膳食疗法4 1DASH研究高血压增加CHD和恶性心血管事件的危险2 3倍 富含水果和蔬菜 低脂乳品 全谷类 禽类 鱼类和坚果 显著降低总胆固醇 LDL和HDL胆固醇 对甘油三酯水平没有明显影响 预防CVD的膳食 4 2低血糖生成指数膳食餐后高血糖是CVD的一个重要的危险因子进食膳食生糖指数最高的人群患CVD的风险较高 总胆固醇显著降低 LDL稍稍下降 对HDL以及甘油三酯水平没有影响 增加饱腹感 从而降低下一餐的总能量摄入 预防CVD的膳食 食物的血糖生成指数与颗粒大小 成熟度 加工程度 宏量营养素含量 食物多样化以及烹调类型的影响 乳品 水果和巧克力简单糖类含量高 但是血糖生成指数较低 即使血糖生成指数较低 过量摄入也会具有较高的血糖反应 预防CVD的膳食 4 3低碳水化合物膳食每天摄入的碳水化合物少于50g 或者每天的总能量摄入中只有不到10 的能量来自碳水化合物 因此 脂肪和蛋白质 大部分来自动物或海洋食物 的摄入非常高 生活方式改变的重要性 综合使用地中海膳食模式 摄入适量的酒 不吸烟和体力活动 显著降低死亡率1 3 女性采取类似的生活方式后 CHD的发生率降低83 糖尿病的发生降低91 男性肠癌的发生率降低71 身体活动不充分是CHD的主要危险因素之一 至少是身体活动充分人群的2倍 膳食调节和身体活动相结合的好处大于仅仅用膳食调节 第五节营养与癌症 膳食和生活方式是癌症发生的最重要的环境因素 美国约35 的癌症发生与膳食因素有关 高达90 的结肠癌可通过膳食调节来预防 58 的前列腺癌 65 的结肠癌和73 的乳腺癌的发生与环境因素有关 营养与结肠癌 红肉 动物脂肪或饱和脂肪 精制碳水化合物 饮酒以及总能量摄入等与结肠癌的危险性正相关 膳食纤维 蔬菜 水果 抗氧化维生素 钙和叶酸的摄入量与结肠癌的危险性负相关 营养与结肠癌 一 纤维20世纪70年代 Burk