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脊柱骨科护理进展 讲课内容 第一部分腰椎间盘突出症第二部分颈椎间盘置换 一 腰椎间盘突出症定义 是指由于椎间盘变性 纤维环破裂 髓核组织突出刺激和压迫神经根或马尾神经所引起的一种综合征 是腰腿痛最常见的原因之一 以20 50岁为多发年龄 男性多于女性 L4 5 L5 S1椎间盘发病率最高 二 椎间盘的结构 椎间盘的结构 正常椎间盘及病理椎间盘 三 病因 椎间盘退行性变 退行变 纤维环和髓核水分减少 弹性降低 间盘结构松弛 软骨板囊性变 髓核突出 损伤 急慢性伤 弯腰 扭转积累伤力 遗传因素 发病率较低 诱发因素 姿势不当 受寒 腹部压力增加 如妊娠 体重增加腹压增高 肌肉韧带松弛 四 病理及分型 1 根据椎间盘突出的位置分型后外侧突型中央型 2 根据病理变化和CT MRI所见分型 膨隆型突出型脱出型游离型 五 临床表现 一 症状1 腰痛 腰骶部疼痛 压痛 2 坐骨神经痛 疼痛向臀部 大腿后方 小腿外侧 足背放射 3 马尾神经受压综合征 大小便障碍 会阴区麻木 感觉迟钝 二 体征 压痛 1 脊柱变形和活动受限 2 抬高试验及直腿加强试验阳性 3 感觉 肌力和腱反射改变 4 直腿抬高试验及加强试验阳性 患者仰卧 双下肢平伸 检查者一手扶住患者膝部使膝关节伸直 另一手握住踝部并慢慢抬高 直至患者产生下肢放射痛为止 记录下此时下肢与床面的角度 即为直腿抬高角度 正常人一般可达到80 90度 若抬高不足70度 且伴有下肢后侧的放射性疼痛 则为阳性 直腿抬高加强试验在直腿抬高试验的基础上 附加足背伸 使坐骨神经牵拉更紧 根性痛更甚为阳性 本试验结合直腿抬高试验为双阳性 意义更大 六 特殊检查 平片示脊柱侧凸 椎体边缘增生椎间隙变窄CT和MRI示椎管形态 椎间盘突出程度和方向MRI示脊髓 髓核 马尾神经 脊神经根情况造影间接示有无腰椎间盘突出及程度电生理检查如肌电图明确情况神经受损 七 治疗原则 一 非手术治疗11 绝对卧床休息 初发作时卧硬板床3周或症状缓解后戴腰围下床活动 3个月内不能弯腰持重物 2 持续牵引 椎间盘间隙增宽减少间盘内压和肌肉痉挛引起疼痛 用骨盆水平牵引或间断牵引法 3 药物治疗 目的为止痛 减轻水肿粘连及肌痉挛 非甾体类抗炎药 皮质类固醇 髓核化学溶解法等 4 物理治疗 局部按摩及热疗 经皮点神经刺激疗法等 5 非手术无创脊柱减压 一 非手术治疗2 5 非手术脊柱减压系统Non surgicalSpinalDecompressionSystem 非手术脊柱减压系统是通过增加椎间盘高度 椎间盘内持续处于高负压状态 最多可达 150 200mmHg 使椎间盘和周围组织自然修复 无需手术而有效治疗下腰痛是通过椎间盘及小关节减压 即通过减压和体位以卸载负荷实现 椎间盘突出症非手术治疗的新突破挑战传统治疗的换代升级的新产品 研究发现 美国国家航空和宇宙航天局发现在执行航天任务的失重状态下 宇航员的腰背疼痛得到了缓解 还发现在执行任务期间椎间盘高度实际上有明显增加 非手术脊柱减压系统技术核心就是在有病变椎间盘间采用非手术体外减压的方法 模拟太空中的肌肉状态来治疗椎间盘疾病 原理 非手术脊柱减压系统 消除背部肌肉反应 使椎间盘间隙增高 盘内持续性负压 解除压迫使突出物回纳生理滋养 恢复椎间盘高度改善内环境营养椎间盘 无创脊柱减压系统核心专利技术 病灶定位技术 根据科学的荧光试验 确定相应椎间隙的施力角度 保证了最大有效减压力作用于相应椎间隙 同时也最大限度地避免了刺激本体感受器 消除了不必要的肌肉收缩对抗 根据特定物理公式 经过影像荧光检查下观察减压过程中每一节段椎间盘的分离情况 研发人员确定了对不同节段椎间盘的相应的施力角度 DRX9000TM椎间隙压力下降值 从 90mmHg降至 150至 200mmHg 牵引椎间隙压力下降值 从 90mmHg降至 30mmHg 非手术脊柱减压系统与牵引治疗的区别 DRX可以使椎间盘内压力降到 150至 200mmHg 在技术上实现了使椎间盘内形成持续高负压状态这一医学界长期悬而未决的难题 两者的区别 非手术脊柱减压系统介绍 牵引抬升控制器 耳机 遥控器 身体上部的支撑系统 腰平面选择器 触摸屏电脑病人信息液晶屏 供治疗师观看 系统电源启动 病人DVD播放系统 病人安全开关 垫中有使脊柱前凸的空气泵支撑腰椎使之出现正常的解剖生理弯曲 平板称脚踏 供病人观看的液晶屏 治疗屏幕会显示三个信息图形 第一个是为此病人所创建的治疗方案 以对数曲线方式呈现 第二个图绘制出了所施加给病人的真实的减压力 内置于减压器中的精确传感器可对这种 真实的减压力 进行实时精确检测 第三个图显示的是DRX9000TM所进行的实时调节 最大限度避免椎旁肌肉的抵抗最大限度力作用于病变椎间盘最大限度使患者舒适充分放松 用物介绍 骨盆带胸带 拉环 治疗入选标准 腰椎间盘膨出和突出引起的腰腿痛 腰椎间盘退变引起持续疼痛 椎间盘源性腰腿痛 椎间盘后路 非融合 手术失败后 疼痛复发 治疗排除标准 椎间盘脱出 游离 脊柱不稳 滑脱 峡部裂 侧隐窝狭窄 腰椎椎管狭窄 1 2已进行了腰椎融合 腰椎结核或转移性癌 严重骨质疏松 高血压 冠心病等严重的心脑血管疾病 外周神经感觉功能障碍 妊娠 操作流程5 治疗结束 约30分钟 帮助病人从称重平台上下至地面 取下骨盆固定带及胸带 协助病人俯卧 给予腰部冰敷和中频治疗各15分钟 全程1h 加强腰椎椎旁肌肉 在最初10次限制病人活动 佩戴腰围 头2周服用非甾体类消炎药 20次以后药物减量并允许病人开始活动 效果 治疗仅10次 临床研究显示其在减轻由椎间盘膨出 脱出以及坐骨神经痛 后方小关节综合症和许多失败的脊柱手术所引起的疼痛方面具有显著疗效 二 手术治疗传统的手术方法 融合技术 2 3 1 4 开窗 式髓核摘除术 半椎板切除 髓核摘除术 全椎板切除 髓核摘除术 前路腰间盘摘除术 什么是脊柱非融合技术 什么是棘突间支持系统WALLIS 一种治疗腰椎疾病的非融合动态稳定系统 可以保留被固定节段的活动性 解剖结构的完整性 同时维持节段稳定性 促进退变椎间盘的恢复 并通过保留手术节段脊柱运动功能而保护相邻节段椎间盘 正常腰椎腰椎间盘突出症 1 腰椎棘突间动态稳定内固定系统WALLIS 腰椎棘突间动态稳定内固定植入物 一个棘间垫两条捆绑带两个锁扣两个钛金属圆环手术过程中 将棘间垫放置在病变节段的两个棘突之间 两个锁扣则用于把捆绑带固定到棘间垫上 当锁扣被放置到正确位置以后 拉紧绕过相邻棘突的两条捆绑带 再将两个卡环固定在捆绑带上即可 手术 对于椎间盘突出的患者 医生通常是首先将压迫神经根的椎间盘突出部分切除 以解除下肢的疼痛 随后 再通过植入腰椎棘突间动态稳定内固定植入物来减轻或消除患者由于脊柱失稳所导致的下腰痛 对于椎管狭窄的患者 医生则首先将椎管的容积扩大 为神经组织提供足够的容纳空间 然后再利用腰椎棘突间动态稳定内固定植入物固定相应的脊柱节段 减缓固定节段的退变进程 从而避免椎管狭窄的再次发生 男 19y L4 5椎间盘突出 棘突间动态稳定系统Wallis术前术后 手术前 手术后 优势 Wallis在国外已应用二十余年 该术式与传统融合术式相比不仅保留了病变节段运动功能 也从而对相邻节段的退变起到长期保护作用 且对于因各种原因需要再次手术的患者 由于该术式采用非融合方法 这样就为患者保留了二次手术的机会 该术式与传统融合术式相比还具有手术时间短 切口小 出血少 恢复快等优点 2 DYNESIS弹性脊柱内固定系统 是一种新的治疗腰椎退变和不稳的后路经椎弓根动态稳定系统 可维持或恢复腰椎节段间正常运动和矢状面线 对邻近节段无不利影响 近年来逐渐受到提倡 欧美应用较普遍 由钛合金椎弓根螺钉 聚酯索 聚碳酸盐材质的圆柱形弹性管组成的动态中和固定系统 女 35y L4 5椎间盘突出 DYNESIS弹性脊柱内固定系统植入手术 手术后 手术前 3 微创治疗 腰间盘髓核显微摘除术经椎板间隙入路内窥镜下腰椎间盘切除术 MED 经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术优点 操作简便 安全性高 创伤小 出血少 恢复快 又能最大限度保持腰椎的力学稳定性 历史回顾1964年Smith应用木瓜凝乳蛋白酶1969年Sussman应用胶原酶1975年日本Hijikata首先开展经皮腰椎间盘摘除术 PLD 1986年Ascher开始应用经皮激光椎间盘减压术 PLDD 1982年瑞士Schreiber侧路椎间盘镜系统 AMD 1997年Foley和Smith研制出MED MED microendoscopicdiscectomy 我院MED的发展过程 第一阶段 2000 2008 购买并开始临床应用221例 初步进入应用第二阶段 2008 2009 较少8例 出现首例损伤马尾神经第三阶段 2009至今 恢复临床应用356例 操作方便 适应症放宽 临床资料 326例 357个间隙 2006 4 2012 10 男182例 女144例 平均43岁 16 71岁 突出间隙 L4 5173个 L5 S1153个 L4 5及L5 S1双节段突出31个突出位置 后外侧型291例 中央型25例 极外侧型10例 影像学 X线 CT MRI 与临床体征相符合 术前常规治疗 3月 物理治疗 休息 睡硬板床 与腰背肌功能练习 非甾体类抗炎药 病例介绍 男性 42岁左腿疼痛2年 伴麻木半年 不伴间歇跛行左直腿抬高试验 左足后外侧麻木大小便无明显障碍 术前相关准备 术前症状部位标记术前透视术中影像学资料再次明确 膝胸卧位 手术方法 椎间盘镜系统 全麻 无痛操作 安全膝胸卧位 腹部悬空可减少出血有利于椎板间隙的张开 进入椎管示意图 选择进入位置咬除部分组织镜下所见 骨性结构破坏少 不影响稳定性 术前 术后 术后情况 疼痛术后明显缓解 双腿活动自如 卧床休息12 24h镇痛消炎药物 特耐40mgBID早期下床活动术后常规弥可保静滴 出院时下肢运动与感觉均接近正常 术后3个月复查 MED小结 优点微创 软组织 骨结构的破坏小术野直视 图像清晰操作方便 容易止血操作精细 并发症低缺点易定位错误术野小 易损伤神经存在学习曲线 腰椎术前护理 心理护理 根据患者年龄 性别 文化背景 职业 性格特点 以人性化的方式提供个性化的护理服务 根据患者的理解能力 向患者讲解手术 麻醉原理和步骤以及术中可能遇到的问题及处理方法 在与患者及家属谈话时尽可能耐心 语速缓慢 对其某些不正确的认知及行为 以商量 讨论和提醒的方式纠正 尽量满足其心理需求 用成功的病例解除患者的思想顾虑 使其愉快地接受手术治疗 本组均能主动配合治疗 如期接受手术 术前准备 除了术前常规准备外 还需进行腰椎CT及摄腰椎正侧位片 特别需注意的是让患者术前在床上练习俯卧位 以便术中能够适应这种手术姿势 长期吸烟患者 多数有不同程度的慢性气管炎 为避免因咳嗽造成伤口疼痛及肺部感染 应劝其戒烟 术前12小时禁食 6小时禁饮 八 护理 腰椎术后护理 生命体征的观察与护理 术后即刻测血压 脉博 呼吸 每30分钟1次 直至平稳 测体温每4小时1次 术后3天内 体温不超过38 5 属于正常的外科吸收热 无需特殊处理 只需多饮水 如体温超过38 5 应检查有无手术切口感染 呼吸道感染或椎间隙感染 体位护理 术毕搬运患者到床 3人分别托住头肩部 腰臀部和双下肢一起搬动 保持腰背部平直 术后6小时尽可能以平卧位为主 8小时后指导协助患者床上轴线翻身 切口与引流管护理 脊髓神经功能的观察 术后72小时密切观察双下肢的感觉平面 肌力变化情况 腰腿疼痛 麻木有无改善 肛门及尿道括约肌功能有无改变 并与术前比较 功能锻炼 术后1 2天指导患者做双足背屈 跖屈等运动 促进血液循环 预防深静脉血栓形成 示范并鼓励患者做直腿抬高运动 协助病人伸直腿向上抬高 每次抬高30 70 预防神经根粘连 3组 日 30次 组 循序渐进 1周后在支具的保护下下床站立 逐渐过渡到行走并遵循多次短距离行走的原则 术后1周进行腰背肌锻炼 仰卧法 术后1周进行腰背肌锻炼 俯卧法 健康教育 1 急性期应睡硬板床 绝对卧床3周 2 避免腰部脊柱屈曲和旋转扭转 工作中注意劳逸结合 姿势正确 不宜久坐久站 剧烈体力活动前先做准备活动 提重物时不要弯腰 应该先蹲下拿到重物 然后慢慢起身 尽量做到不弯腰 3 适当控制体重 避免肥胖 4 坚持进行腰背肌锻炼 增加腰背肌力量 5 穿平跟鞋 以对身体提供更好的支持 谢谢 第二部分人工椎间盘置换术 totaldiscreplacementTDR 人工椎间盘置换术 totaldiscreplacementTDR 是近年来治疗椎间盘退变性疾病的新方法 20世纪80年代开始临床应用 它不仅切除了病变椎间盘 而且同时恢复了该节段的稳定性和活动功能 理论上可避免腰椎融合带来的相邻节段退变加速 中南地区首例新型人工颈椎间盘置换手术在汉完成 2009年2月18号 在清晰的三维导航大屏液晶监控下 协和医院骨科主任杨述华教授细致的将一枚带有活动关节的小金属片放入患者的颈椎间并固定 这标志着华中科技大学协和医院成为中南地区首家完成新型人工颈椎间盘置换手术的医院 湖北省骨科学会主任委员杨述华教授介绍 传统的颈椎前路手术治疗多进行颈椎融合 这会使相应节段的颈椎丧失运动功能 人工颈椎间盘置换术的出现弥补了这一缺陷 但上一代的人工颈椎间盘采用高分子材料 在长时间使用后存在产生磨损并引起疼痛等症状的可能 目前国际上新一代人工颈椎间盘采用钛陶瓷合金金属 不仅能够保留患者正常的颈椎活动度 减缓相邻节段颈椎退变速度 而且大大降低了磨损的可能 新型人工颈椎间盘置换对操作技术的精度要求很高 国内仅北京和上海的两家医院分别进行过1例这样的手术 协和医院骨科新引进的骨科三维导航配套仪器 能够将骨科手术的