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附4 广东省护士注销执业注册申请审核表姓 名： 证书编号： 行政区域： 单位名称： 广东省卫生厅制广东省护士注销执业注册材料审核登记表姓 名 执业证书编号工作单位 联系电话提交材料一览表11 1、广东省护士注销执业注册申请审核表2、申请人护士执业证书3、医疗机构许可证副本（复印件）单位审验区局审验市局审验审验人员签名（章）： 区局（章）： 市局（章）： 填表说明1此表由护士所在医疗卫生机构填写。2医疗卫生机构及时将符合注销注册条件的人员向注册机关报告并及时提交表格。3注册机关经审核后，在护士执业注册联网管理信息系统（管理版）上予以确认。4. 跨省办理护士注销注册的，应由现注册机关审核后，交原注册机关办理注销有关手续。 护士注销执业注册申请表姓名性别年龄身份证号码：工作单位名称：邮政编码：联系电话：执业证书编号：注册机关：注册有效期：申请注销原因： 医疗卫生机构盖章： 年 月 日注册机关意见：（盖章）签名： 年 月 日 原注册机关意见（跨省注销填写）：（盖章）签名： 年 月 日
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