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无创机械通气的应用 1 定义 无创通气是指无需建立人工气道 如气管插管等 的机械通气方法 包括气道内正压通气和胸外负压通气等 无创正压通气 non invasivepositivepressureventilation NPPV或NIPPV 是指无创的正压通气方法 包括双水平正压通气 bi levelpositive 2 airwaypressure BiPAP 和持续气道内正压 continuouspositiveairwaypressure CPAP 等多种气道内正压通气模式 BiPAP是注册的术语 其实质是压力支持 PSV 或压力控制 PCV 呼气末正压 PEEP 即 PSV PEEP 或 IPAP EPAP 3 无创通气的发展史 国际 1928 铁肺1930 1960s 便移型 包埋型 胸甲型1960 1980s 神经肌肉疾病1980s早期 CPAP治疗OSA1980s后期 NPPV治疗慢性 急性呼吸衰竭 4 无创通气的发展史 国内 短时无规律使用 20 30年系统研究 1991年后临床应用的报道增多 辅助脱机等 接受率不断增加学科组专题研讨 2001年多中心研究 已经完成2项研究SARS的治疗 可能是重要的贡献 5 一 NPPV的优 缺点 6 NPPV的优点 NPPV的临床应用被认为是近十余年机械通气领域的重要进步之一 体现在以下几方面 1 NPPV由于 无创 的特点使机械通气的 早期应用 成为可能 2 NPPV减少了气管插管或气管切开的使用 从而减少人工气道的并发症 避免和减少镇静药 正常的吞咽 饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽等 7 3 NPPV在单纯氧疗与有创通气之间 提供了 过渡性 的辅助通气选择 在有创通气应用有困难时 可尝试NPPV治疗 在撤机过程中 NPPV可以作为一种 桥梁 或 降低强度 的辅助通气方法 有助于成功撤机 4 NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法 8 扩展了机械通气的应用领域 如 辅助进行纤维支气管镜检查 长期家庭应用 康复治疗 插管前准备等 随着NPPV技术的进步和临床研究的进展 形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代 提高了呼吸衰竭救治的成功率 9 NPPV在呼吸衰竭中的地位 脱机 无创通气 有创通气 预防呼吸衰竭 康复治疗 延长生命 无创通气 10 NPPV的缺点 1 起效慢 耗时长2 漏气 眼刺激 低PaO23 胃胀 面部皮肤坏死4 深部分泌物不能吸引 易误吸 11 12 二 NPPV的应用指征与禁忌症 13 NPPV的临床应用指征 目前临床应用指征缺乏统一的标准 与呼吸衰竭的严重程度 基础疾病 意识状态 感染的严重程度 是否存在多器官功能损害等多种因素相关 也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关 可以从3个层面来考虑 1 总体应用指征 2 在不同疾病中的应用 3 在临床实践中动态决策NPPV的使用 14 1 NPPV的总体应用指征 NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者 其参考的应用指征如下 1 疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV 2 有需要辅助通气的指标 中至重度的呼吸困难 表现为呼吸急促 COPD患者的呼吸频率 24 15 次 min 充血性心力衰竭患者的呼吸频率 30次 min 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动 血气异常 PH45mmHg 或氧合指数 200mmHg 3 排除有应用NPPV的禁忌证 16 2 NPPV在不同疾病中的应用 COPD急发和稳定期 型呼吸衰竭 心源性肺水肿 肺炎 ALI ARDS 手术后呼吸衰竭拒绝插管的呼吸衰竭哮喘急性严重发作 脱机 有创 无创序贯治疗 意外拔管 OSA 低通气 肥胖胸廓疾病及神经肌肉疾病其他 辅助支气管镜检查 呼吸康复等 17 3 NPPV的时机选择 18 动态掌握无创与有创的选择 积极的常规治疗 鼻 面罩通气 1 4小时后如无改善 PaCO2 16 pH 7 30 PaO2 40mmHg 气管插管和有创通气 常规脱机 面罩无创通气协助脱机 继续 有效 无效 19 NPPV的禁忌症 心跳呼吸停止自主呼吸微弱 昏迷误吸危险高 呼吸道保护能力差 颈 面部创伤 烧伤及畸形上呼吸道梗阻 合并其它器官功能衰竭 血流动力学不稳定 不稳定的心律失常 消化道大出血或穿孔 严重脑部疾病等 未引流的气胸 20 近期面部 颈部 口腔 咽腔 食道及胃部手术明显不合作或极度紧张严重感染 严重低氧血症 PaO2 45mmHg 及严重酸中毒 PH 7 2 气道分泌物多 排痰障碍 21 三 NPPV的临床实施 22 1 NPPV的基本操作程序 1 患者的评估 适应症和禁忌症2 选择治疗场所和监护的强度3 患者的教育4 患者体位 常用半卧位 头高30 45度 5 选择和试配带合适的连接器6 选择呼吸机 7 开动和连接呼吸机 参数的初始化和连接患者8 逐渐增加辅助通气的压力和容量 适应过程 9 严密监护 漏气 咳痰 10 1 4h后评估疗效11 治疗的时间和疗程12 监控和防治并发症和不良反应13 辅助治疗 湿化 排痰等 23 2 患者的教育 必要性 消除恐惧 争取配合 提高依从性 安全应急 教育的内容 讲述治疗的目的 缓解症状 帮助康复 连接和拆除的方法 呼吸配合 咳嗽 吐痰的处理 可能的不良反应 漏气等 等 24 3 连接方法的选择与佩戴 试用多种连接方法 鼻罩 面罩 鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度 头带应均匀用力 让患者 或家属 试验紧急拆除的方法 呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力 25 理想的连接是成功的关键 舒适性密封性死腔的大小 稳固性简便性安全性 26 鼻面罩的选择 清醒 配合病人保留上呼吸道加温 加湿作用保留开口死腔小 舒适性较高 口鼻 面 罩 鼻罩 不清醒 不能配合的病人张口呼吸病人首选漏气少 夜眠时用不能开口 必要时需加胃管死腔大 舒适性稍差 27 28 4 NPPV呼吸机的选择 常规的便携性的家庭用的 同步性好漏气补偿使用方便 常规呼吸机 高压 低流量 精确 监测报警完善 漏气干扰大 价格昂贵 漏气时不能正常工作 导致工作故障 小型无创 低压 高流量 简单易用 漏气补偿较好 监测报警较差 价格便宜 29 医院内NPPV呼吸机的要求 基本要求压力控制能够提供至少30cmH2O压力吸气流量至少60L min辅助 控制模式和压力支持模式呼吸频率至少40次 分敏感的流量触发脱管报警 可选择的更高要求短的压力上升时间可调节的压力上升时间可调节的吸气触发水平可调节呼气触发水平可调节I E比值 A C模式时 短时报警暂停内置电池可维持1小时以上辅助控制面板 有盖和锁定功能简易控制按钮LED LCD显示 30 31 5 NPPV的通气模式 S 自主呼吸模式T 时间控制模式S T 自主呼吸 时间控制自动切换模式CPAP 持续气道正压通气模式 32 Spontaneous 自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气 呼吸机仅提供IPAP和EPAP 病人自主控制呼吸频率和吸呼比 吸气时间相当于PSV PEEP CPAP用于自主呼吸良好的病人 33 Timed 时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气 呼吸机完全控制病人的呼吸 提供IPAP EPAP BPM Ti相当于PCV C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 34 Spontaneous Timed 自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时 为S模式 当病人的呼吸周期大于后备通气频率时 为T模式自动切换点 后备通气频率对应的周期 如 BPM 10次 分 呼吸周期 6秒 则呼吸机等待6秒 如病人在6秒内能触发呼吸机 呼吸机则为S工作模式 相反为T模式相当于PSV PEEP PCV C使用最普遍 用于各种病人 35 ContinueousPositiveAirwayPressure 持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸 呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力 帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 自主呼吸较强 只需呼吸机稍微辅助的病人 36 6 NPPV参数的调节 5 20分钟 初始参数 治疗参数 IPAP 6 8cmH2O逐浙增加至10 25cmH2OEPAP 4 5cmH2O I型呼吸衰竭需要增加压力上升时间 0 1 0 2秒吸气时间 0 8 1 2秒备用呼吸频率 10 12次 分 37 NPPV常用的通气参数的参考值 38 7 NPPV过程中的监测 一般生命体征监测 神志 血压 一般状态等呼吸系统症状和体征 呼吸频率 胸腹动度 辅助呼吸肌活动 肺呼吸音等呼吸机通气参数 潮气量 压力 频率 吸气时间 漏气量 人机同步性等血氧饱和度和血气分析 体表SaO2 pH PaCO2 PaO2 氧合指数等 39 不良反应 呼吸困难加重 胃胀气 误吸 罩压迫 口咽干燥 鼻樑皮肤损伤 排痰障碍 不耐受 恐惧 睡眠性上气道阻塞等其他 心电监护 胸部X线等 40 8 NPPV治疗的时间和疗程 尚未有明确的标准 多数文献报导每次用3 6小时 每天1 3次 也有报导夜间睡眠时应用 急性呼吸衰竭治疗3 7天 慢性呼吸衰竭每天4小时以上 长期家庭无创通气治疗 41 9 NPPV疗效判断 开始治疗 疗效判断的指标 临床 血气判断标准 初始治疗有效 临床 绝大多数患者应在1 2小时内气促改善 辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失 呼吸频率减慢 血氧饱和度增加 心率减慢等 42 血气 绝大多数患者应在1 2小时内气体交换指标明显改善 轻中度二氧化碳潴留应在4 6小时好转 具体 PaCO2下降 16 pH 7 30 PaO2 5 3Kpa 40mmHg 最终指标 避免插管 康复出院 其他 43 10 NPPV的撤离 目前常用方法 1 逐渐降低压力支持水平 2 逐渐减少通气时间 先减少昼间通气时间 再减少夜间通气时间 3 以上两者联合使用 部分病人不需持续治疗 44 11 常见不良反应与防治 1 胃胀气 控制吸气压力 25cmH2O 避免在昏迷患者中应用 胃管引流误吸 半坐卧位 免饱餐 胃动力药口咽干燥 湿化器 间歇喝水罩压迫和鼻梁皮肤损伤 合适的罩 调整罩的位置和固定张力 间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩 45 11 常见