医疗核心制度(需全员掌握).doc

医疗规章制度一、三级查房制度） 三级查房制度是最基本、最重要的医疗活动，是提高医疗质量、保障医疗安全、培养下级医护人员的重要手段。） 了解病情、明确诊断、制定诊疗方案） 检查医疗工作完成情况、及时解决问题） 结合实际，针对病人，介绍相关经验与学术进展，以培养提高医务人员理论与技术水平。住院医师每天一次查房,主治医师每周二次,主任查房每周1-2次,对危重病人应根据病情随时查房.疑难危重病例应有副高职以上医师查房。二、交接班制度交接班制度： 新、前、后、临、危、变） 手术科室：对术后当日、急诊新入、重症病人、病情变化的患者应书写交接班记录） 非手术科室：对新入当日、重症病人、病情变化的患者应书写交接班记录） 交接班记录包括医生交接班记录本及病历中的相应的交接班记录） 病历中的交接班记录应有标题“交班记录”“接班记录”） 危重病人床头交班及巡视。三、门、急诊首诊负责制度、门诊首诊负责 对非本科范畴和边缘性疾病患者，首诊医师不得拒诊，应详细询问病史、必要体格检查、认真书写病历，耐心向患者介绍其病种及应该就诊科室。必要时请相关科室会诊，严禁互相推委。 、急诊首诊负责 （1）对非本科范畴的重症患者，首诊医师先对患者进行一般抢救，通知相关科室医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及已经采取的抢救措施，交接后离开。如提前离开，在此期间发生问题由首诊医师负责。 （2）对复杂、需两科或多科协同抢救时，首诊医师先对患者进行必要抢救，通知医务科或总值班调集相关科室医师等有关人员，调集人员到场后，以其中职称最高者负责组织抢救。四、会诊制度1、院内会诊：一般会诊24小时内完成，急会诊十分钟到场。紧急会诊立即到场。2、申请科室书写请会诊记录、会诊医师书写会诊记录。3、会诊意见的执行情况病历中应有相应的记录4、并发疾病及时请相关科室会诊五、医嘱制度1 所有检查、处置等医疗活动均要求有医嘱2医嘱要求由经治医师亲自填写3、医嘱内容应当准确、清楚，按“规范”要求书写 六、分级护理制度 、特级：病情危重，随时需要抢救和监护的病人派人昼夜监护、备齐抢救器材、一级：重症、各种大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者，卧床休息、生活上给予周密照顾；、二级：病情较重，生活上不能完全自理适当室内活动，生活上给予必要协助；、三级（1）轻症、慢性病、择期手术、正常孕妇（2）各种疾病恢复期和即将出院的患者（3)生活可以自理，能离床活动者在医护人员指导下生活自理七、疑难危重病例讨论制度 1三日未确诊者，要求进行科内疑难病例讨论2七日未确诊者，要求进行院内疑难病例讨论3住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不好；危及生命，因系统器官功能衰竭而抢救复杂者。4讨论形式：由副主任以上医师主持，病区医师均应参加。讨论前，负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点；副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制订诊治措施。5.记录内容：日期、自然项目、参加讨论人员姓名和专业技术职务，每人的讨论意见，科室综合意见、参加人员签名盖章。6.讨论情况分别记入病程记录和专设的疑难重症病例讨论本中。 八、死亡病历讨论制度1死亡病例讨论应于患者死亡一周内完成2由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持3. 记录内容：（按省“规范”要求形式）重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施、经验总结、国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等九、知情告知制度 知情同意权的概念：病人有权享有知晓本人病情和医务人员所要采取的诊断、治疗措施、预后和费用方面的情况，并自主选择适合自己需要和可能的治疗决策的权利。医院全体医务人员应充分尊重病人的这种权利。.入院告知书签字完善2手术、输血、麻醉、特殊检查（治疗）同意书，麻醉执行院内统一标准形式，项目及交待内容填写完善，并有医患双方签字3. 手术、输血、特殊检查（治疗）同意书交待医师应由主治医师以上级别医师签署盖章，手术同意书上级医师由科主任签署盖章，特殊检查（治疗）同意书上级医师由副高职医师签署盖章4对于危重病人要加强病情交待，并将交待内容记录于病历记录中。同时要有患方签字5拒绝检查（治疗）、放弃抢救、自动退院应明确记录在案，同时要有患方签字6 重要治疗措施改变、重要病情变化、药物临床实验、医疗器械临床实验上述处置前应及时告知患者或其法定代理人书面知情同意。7. 患方签字人应为患者或其 授权委托人。患者不具备完全民事行为能力时（儿童等），由其法定代理人（父母）签署。患者因病无法签字时，应当有其近亲属签字（应标明与患者的关系）十、术前病例讨论制度 、讨论范围：重大、疑难、新开展手术、甲类和乙类手术。探查性手术、年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者均需要讨论、主要记录参加讨论者发言内容、手术主要风险及预防措施、术前讨论一般在手术前2-3天内完成。4、紧急较大手术应随时召开。急诊手术来不及书写术前讨论记录者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征。5、所有手术都书写术前小结 ，是手术前经治医师对患者病情所作的总结，包括诊断、手术指症、拟施手术名称和方式、麻醉方式等。十一、危重病人的登记与管理1. 抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。2. 要有“抢救记录”的标题。3.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务4. 记录抢救时间应当记录到分钟5.危重抢救报告：是指对各主要脏器功能严重受累，危及生命的病人进行紧急抢救，并通过医疗网形式向医务科报告。6.危重病人必须在24小时内报告 7.科内危重抢救报告打印上报信息科存档8.各病房专人负责管理重症抢救登记及上报十二、其它制度查对制度医患沟通制度医疗工作请示报告制度诊断书使用制度住院欠费管理制度病历书写制度病案管理制度十三、依法执业 运行病历有无未注册医师独立下达医嘱或书写病历。该部分人员书写的入院病志、病程记录、查房记录、手术记录、术前交待一定有上级医生签字并盖章审核，医嘱要有双签字，所有上级医生签字不能模仿代签。十四、危急值管理制度 危急值概念(Critical value or Panic value)是指当这种检验结果出现时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态或疾病有重要的变化，需要临床医护人员紧急采取及时、有效的治疗措施。否则，可能失去最佳的抢救机会，甚至出现严重后果。所以将表示可能危及生命的试验数值称为危急值。危急值处理流程1、接到危急值报告后登记2、对危急值本身进行初步确定，回复检验科，与临床相符结果可以发出，不符立即复查并查找不符原因。3、对与临床相符的危急值，立即对患者采取相应的诊疗措施，保障患者安全。十五、抗菌药物分级管理制度与应用原则、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物，缺乏细菌感染的证据，诊断不能成立者，均无指征应用抗菌药物；、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果； 、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订：（1）品种选择 （2）剂量 （3）途径（4）次数 （5）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，需较长的疗程防止复发。（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征。5、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。6、外科预防用抗菌药物的选择：抗菌药物的选择视预防目的而定；选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种； 7、外科预防用抗菌药物的给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药；如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂；总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短的清洁手术，术前用药一次即可。污染手术可依据患者情况酌量延长。8、抗菌药物分级管理制度1）根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，已将我院抗菌药物分为非限制使用（一线用药）、限制使用（二线用药）与特殊使用（三线用药）三类进行分级管理。 2）一般对轻度与局部感染患者应首先选用一线用药进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用二线用药治疗；三线用药的选用应从严控制。3）临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的