护理交班报告规范.doc

兖州区中医院护理交班报告书写规范病区护理交班报告是由主班或责任护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者病情的动态变化。通过阅读病区交班报告，接班护士可全面掌握整个病区的患者情况，明确需继续观察的问题和实施的护理。 为加强护理文书书写规范，提高病区质量管理，根据全院各科室护理交班报告的现状，制定如下交班报告书写要求，此项将作为护理部每月护理质量检查内容之一，请各护士长带领科室护士学习并实施。 （一）楣栏的填写填写楣栏上所列项目：年、月、日，原有病人数、入院、出院、转出病人数、危重、手术、分娩、死亡病人数及科室。 （二）书写顺序（1）先写离开病区的病人数（出院、转出、死亡），并注明诊断、离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。 （2）进入病区的病人数（新入院、转入），注明时间由何科或何院转来。 （3）病区内本班次重点护理的病人，即手术，分娩，危重及有异常情况的病人。 （4）书写报告顺序，首先写明体温、脉搏、呼吸、血压情况及入院、转入、手术、分娩时间，然后再交主要病情，治疗及护理情况。 （5）同一栏内的内容，按时间及床号先后顺序书写报告（三）书写交班的内容： 1. 出院、转出、死亡患者 出院者写明离院时间；转出者注明转往的医院、科室及转出时间；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。 2. 新入院及转入患者 应写明入院和转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史（尤其是过敏史），存在的护理问题，给予的治疗、护理措施及效果以及下一班需观察和注意的事项。 3. 危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者 ，应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项, 使用危重护理记录单的患者，交班内容可简单总结本班情况（或简化为详情见危重护理记录），但须交待下一班需重点观察和注意的事项。4. 手术患者 准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类、手术名称、麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 5. 产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。 6. 特殊治疗的患者要记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者要记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。7. 外出请假的患者，记录请假时间、去向、医生意见及告知内容等。8. 老年人、小儿及生活不能自理的患者和有其他特殊异常情况时要注意严格交接班， 应报告情绪或行为异常及生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。 9. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；错别字可在字体上划双斜线，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 10. 此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项, 交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。夜间记录还应注明患者的睡眠情况。（四）书写要求 1. 应在经常巡视和了解患者病情的基础上书写。 2. 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出、无遗漏。 3. 字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用黑色中性笔书写，夜间用红色中性笔书写。 4. 填写时，先写床号、姓名、诊断（中西医诊断），后报告生命体征（T、P、R、BP）并注明测量时间，再简要记录病情、治疗和护理情况。3岁以下患儿，新入首次记录TPR，以后只记录T即可。 5. 对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方用红笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重患者用红笔做“”标记。每个患者情况记录之间应留有两个空格。 6. 根据交班内容的多少，可于交班前1至1.5小时书写，写完后注明页数（电子版）并签全名。7. 记录