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液体复苏 1 前语 一 水的代谢二 制定补液计划三 补液原则四 安全补液的监护指标五 围术期液体需要量六 临床补液分析七 重危患者容量复苏的液体选择八 选用何种液体进行容量复苏 2 液体复苏的目的 提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压防止 减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿其他 3 一 水的代谢 人体内的体液通过四种途径排出体外1 肾排尿2 皮肤的蒸发和出汗3 肺呼出水份4 消化道排水 4 1 肾排尿 一般每日尿量约1000 1500mL 每日尿量至少为500mL 因人体每日代谢产生固体废物35 40g 每15mL尿能排出1g固体废物 5 2 皮肤的蒸发和出汗 每日从皮肤蒸发的水份约500mL 这种蒸发的水份是比较恒定的 并不因为体内缺水而减少 如有出汗 则从皮肤丢失的水份更多 如有发热 体温每升高1 从皮肤丢失的水份将增加100mL 6 3 肺呼出水份 正常人每日从呼气中丧失水份约400mL 这种水份的丧失也是恒定的 也不因体内缺水而减少 7 4 消化道排水 每日胃肠分泌消化液8200mL其中绝大部分重吸收只有 100mL左右从粪排出 胃液为酸性 其余为碱性 胃液内钾为血浆中的3 5倍 8 生理需要量 尿液 500mL皮肤蒸发 出汗除外 500mL肺呼出的水400mL消化道 100mL 每日最少排出 1500mL 9 通过各种途径排出体外的水份总量约2000 2500mL不显性失水 一般是看不到的皮肤蒸发 出汗除外 肺呼出的水 10 正常人摄人的水份与排出的水份是相等的 人体每日排出的水量就是需要的水量 约2000 2500mL 水份主要来自 1 饮水1000 1500mL2 摄入的固态或半固态食物所含的水份3 体内氧化过程生成的水份 内生水 约200 400mL一个不能进食的成人 如果没有水的额外丢失 减去内生水 2000mL就是最低生理需要量 11 二 制定补液计划 1 制定补液计划2 补什么 3 怎么补 12 1 制定补液计划 根据病人的临床表现和化验检查结果补液计划应包括三个内容 估计病人入院前可能丢失水的累积量 估计病人昨日丢失的液体量呕吐 腹泻 胃肠减压 肠瘘等丧失的液体量 高热散失的液体量 体温每升高1 应补3 5mL KG 气管切开呼气散失的液体量 大汗丢失的液体量等 每日正常生理需要液体量 以2000mL计算 13 2 补什么 根据病人的具体情况选用 晶体液 电解质 常用 葡萄糖盐水 等渗盐水 平衡盐溶液等 胶体液常用 血 血浆 右旋糖酐等 补充热量常用 10 葡萄糖盐水 碱性液体常用 5 碳酸氢钠或11 2 乳酸钠 用以纠正酸中毒 14 3 怎么补 具体补液方法 补液程序 先扩容 后调整电解质和酸碱平衡 扩容时 先用晶体后用胶体 补液速度 先快后慢 通常每分钟60滴 相当于每小时250ml 15 注意事项 心 脑 肾功能障碍者补液应慢 补钾时速度应慢 抢救休克时速度应快 应用甘露醇脱水时速度要快 16 三 补液原则 1 补液顺序2 酸碱调整3 先快后慢4 量入为出 17 1 补液顺序 1 先盐后糖 见尿补钾 2 为了恢复血容量 就应当用等渗的液体来补充 丢失体液的主要是胃肠液 血浆或血等 都是等渗的 18 3 葡萄糖液体 虽然也是等渗的甚至是高渗的 如10 葡萄糖 但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳 达不到恢复血容量的目的 19 4 脱水的病人的钾的总量是不足的 在缺水的情况下 血液浓缩 血钾不一定低 如额外补钾可致高钾血症 只有尿量达到 40ml h时钾的补充才是安全的 20 2 酸碱调整 除幽门梗阻以外 几乎所有的脱水 都伴有程度不等的酸中毒 常用5 碳酸氢钠来纠正 中度以上的脱水 通常采用每输入800毫升生理盐水 输入5 碳酸氢钠100毫升 21 3 先快后慢 特别是治疗重度脱水的病人 先快后慢尤其重要即 先快速输入盐水使血压回升至正常再根据情况减慢输液速度 22 4 量入为出 就诊前的失水量 是根据脱水表现大约估计的 不很准确 就诊后的失水量 应该准确测量并记录下来 以后的继续失水量 按记录的失水量损失多少 补充多少 23 四 安全补液的监护指标 1 中心静脉压 CVP 2 颈静脉充盈程度3 脉搏4 尿量5 其他 24 1 中心静脉压 CVP 正常为 6 10cmH2O 25 补液试验 10min内静脉注入生理盐水250mL 26 2 颈静脉充盈程度 1 平卧时颈静脉充盈不明显 血容量不足2 若充盈明显甚呈怒张状态 心功能不全补液过多 27 3 脉搏 1 补液后脉搏逐渐恢复正常 表示 补液适当2 若变快变弱 预示 病情加重发生 心功能不全 28 4 尿量 尿量正常每小时 50mL表示补液适当 29 5 其他 1 观察脱水状态有无缓解2 有无肺水肿发生3 有无心功能不全表现 30 五 围术期液体需要量 对围术期液体需要量的估计应当从两个方面考虑 1 维持性液体治疗需要量2 补偿性液体治疗需要量 31 1 维持性液体治疗 1 定义 指术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失2 分类 隐性失水和显性失水两部分 隐性失水 是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分 机体能量消耗的25 用于隐性失水的散失 每1kcal能量消耗可引起0 5ml水分丢失 显性失水 主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失 32 1 机体每日能量消耗的估计有两种方法 以体重为单位计算方式 0 10kg 100kcal kg d 11 20kg 50kcal kg d 20kg 20kcal kg d 以体表面积单位计算 1800 2000kcal m2 d 33 体重为60kg的病人 每日能量消耗大致为 10 100 10 50 40 20 2300 kcal d 那么 该病人的隐性失水量为 2300 0 5 1150 ml d 34 2 每100kcal能量的消耗约可引起65ml水份丢失体重为60kg的病人每日显性失水估计为 0 65 2300 1495 m1 35 3 机体每消耗1kcal的能量经生化反应产生0 15ml内生水即 0 15 2300 345 ml 故 每日维持性液体需要量总量为1150 1495 345 2300 m1 即 相当于1ml kcal d 36 2 补偿性液体治疗 补偿性液体治疗 是指对由于疾病 麻醉 手术 出血等原因导致的液体丢失进行补充 术前液体损失量 即禁食禁饮 体重为 1 10kg 4ml kg h11 20kg 2ml kg h 20kg 1ml kg h 37 体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为 10 4 10 2 40 1 100 ml h 对于特殊病人 包括 呕吐 腹泻 高热 异常引流量 38 麻醉和手术丢失量 小手术为 4ml kg h 中等手术为 6ml kg h 大手术为 8ml kg h 额外丢失量 主要为手术中出血量 39 3 围手术期液体量的估算 根据前面的叙述 体重为60kg的病人 经术前8小时禁食禁饮 接受3小时中等大小的手术 术中出血约400ml 其围术期输液量大致计算如下 2300 100 8 6 60 3 400 4580 ml 40 注意事项 1 理论计算值只能用于指导临床实践 作为参考 2 在实际工作中 还应根据具体情况 病情 心肺功能 体温 环境 病人精神状态 进食进饮情况等 和监测结果作出判断 3 在补液的过程中 要考虑液体的组成 晶体 胶体 张力 全血或成分血 和补液的时机和速度 4 根据输液的反应和监测结果 不断调整补液方案 5 这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织 器官的代谢平衡 41 六 临床补液分析 对于标准50kg病人 除外其他所有因素 一般禁食情况下 每天生理需要水量为2500 3000ml 42 量 1 根据体重调整2 根据体温调整 大于37 每升高一度 多补3 5ml kg 3 特别的丢失 胃肠减压 腹泻 肠瘘 胆汁引流 各种引流管 呼吸机支持 经呼吸道蒸发增多 43 质 1 糖 一般指葡萄糖 250 300g5 葡萄糖注射液10 葡萄糖注射液2 盐 一般指氯化钠 4 5g0 9 氯化钠注射液 500ml 4 5g3 钾 一般指氯化钾 3 4g10 氯化钾溶液 10ml 1g一般10 氯化钾注射液10 15ml加入萄糖注射液500ml4 一般禁食时间3天内 不用补蛋白质 脂肪 大于3天 每天应补蛋白质 脂肪 44 注意 1 根据合并其他内科疾病 来调整补液的量和质 必要时请专科会诊 如 糖尿病 心功能不全 肾病肾功能不全 肝功能不全 2 根据病人的实际病情 对液体的需要 容量不足 如 低血压 尿量少 等低容量的情况 3 注意改善循环 4 根据化验结果 白蛋白 钠 钾 钙等 缺多少补多少 补到化验复查基本正常 5 禁食大于3天 每天补20 脂肪乳250ml 45 6 糖尿病 血糖高 补液时一定要记得加RI 根据不同情况 a 老年人 即使没有糖尿病 也要加RI 按5 1因为手术是一个应激 会有胰岛素抵抗血糖升高 b 糖尿病病人 根据具体血糖情况 RI4 1可完全抵消糖 如血糖还高 则按3 1可降糖 如果说拿不准的时候 请专科会诊 46 例 对标准50kg病人 除外其他所有因素禁食情况下的补液 具体给一个简单的方案为例 10 GS1500ml 5 GNS1500ml 10 Kcl30ml 你算一下和前面讲的是否吻合 47 术后补液应按三部分计算1 生理需要量 完全禁饮食 按2ml kg h计算1 其中1 5以等渗电解质液补充 生理盐水或平衡盐液 2 其余以葡萄糖液补充2 当日丢失量 1 各引流管及敷料的丢失量2 根据丢什么补什么的原则3 一般以平衡盐液补充3 累积损失量 根据病史 症状体征判断术前术中的累积损失量 酌情分数日补足 48 七 重危患者容量复苏的液体选择 49 什么样的病人需要液体复苏 血容量不足 血流动力学障碍 创伤血流动力学不稳定失血线粒体功能障碍休克组织灌注不足烧伤氧输送降低其他器官衰竭微循环短路开放血管内皮损伤组织液渗出血液高凝状态 容量不足 50 急性应激状态 突发打击 重要脏器损伤或功能失调 有效循环血量锐减 剧烈疼痛 恐惧等 休克 组织灌注和细胞氧合不足是急危重症患者的重要病理生理问题 51 为了提高急危重症患者的生存率必须及时进行液体复苏 52 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征 SIRS 预防或减少多脏器功能不全综合征 MODS 液体复苏的目的 53 液体复苏的主要目标 良好的组织灌注 大量证据表明适当的组织灌注可改善急危重症患者的结局其中适当和足够的血容量必不可少 54 越早越好 在动态监测下进行 必要时放置漂浮导管监测 在复苏过程中不断评估并及时调整 液体复苏的时机 55 急危重病人增加灌注治疗目标 心率80 110次 min尿量 30ml minMAP 65mmHgCVP8 12cmH2OHct 25 30 ScvO2 70 PAWP5 12cmH2O 56 八 选用何种液体进行容量复苏 57 选用何种液体进行容量复苏 病因 有的放矢病情 晶胶兼顾病程 时机 速度等具体方案患者具体情况 个体化治疗其他 58 生理盐水 林格氏液 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏种类 59 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准 血制品 60 用于抢救时的输血指征 失血量大于全血容量30 单纯扩容 严禁使用血浆制品 卫生部输血指南 扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加 不利于改善微循环灌注 并发危险性大 病原体传播 HCV HBV HIV 免疫抑制 血制品不可单纯用于扩容 61 近年来研究发现血浆的生成快 红细胞的生成慢 输用红细胞 氧载体 可以提高病人的携氧能力 而很少增加病人的循环负荷 对Hb 70的创伤病人在补足容量的前提下输用红细胞悬液 输用红细胞的不良反应远远低于全血 见表 术后感染率也明显低于全血 P 0 01 输红细胞比输血浆好 62 血浆 血浆 绝不能作为容量复苏的胶体选择 其适应症应为补充凝血因子 2004 126 11 2000卫生部输血指南 63 晶体和胶体 如何选择 64 65 优点晶体液低廉扩容有效 静脉输注后即达峰 能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布 等渗晶体的优缺点 缺点只有一过性血流动力学稳定组织水肿增加血管外肺水肿毛细血管灌注不良降低组织氧合扩容时 须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充大量输入降低血浆胶体渗透压 COP 75 80 输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙 66 67 胶体 2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时指出胶体溶液在扩容方面具有很好的作用选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好由于羟乙基淀粉可通过改变分子量 取代基 C2 C6比值获得不同的制剂 今后人工胶体的发展在临床有很大潜力 68 天然胶体 白蛋白 是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗 69 危重病人常见导致低蛋白血症的原因 肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加 70 低蛋白血症的不良影响 增加病人并发症和病死率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加EICU停留时间延长医疗费用增加 71 是否应使用白蛋白 争论很多意见不一 72 赞成不用者的理由 白蛋白可造成有害作用 引起液体负荷过重降低Ca2 利用 影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄 促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题 危害 73 赞成使用者的理由 白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75 80 由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物 离子 脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能 通过影响血小板功能 74 临床比较一致的做法 不应作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征 25 30 35 75 人工胶体 贺斯万汶明胶右旋糖酐 76 1980NewGenerationHES 1915WorldWar 1945WorldWar 1960WarInVietnam 明胶GELATI 右旋糖苷DEXTRAN 羟乙基淀粉HES 贺斯HAES steril 2000AClassofItsOwn 人工胶体发展简史 77 三大类 交联明胶 尿联明胶 琥珀明胶 扩容维持时间短 动物源性 存在过敏和传染病的可能 最近几年其临床应用也逐渐减少 明胶 人工胶体发展简史 78 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物临床有6 右旋糖苷70和10 的右旋糖苷40两种扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别明显减少凝血因子和损害血小板功能 引起凝血功能紊乱 并且它的过敏反应发生率高 程度重右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 右旋糖苷 人工胶体发展简史 79 玉米淀粉改造而成 是一种环保型血浆代用品结构和糖原相似 过敏发生率远低于右旋糖酐无生物制品的传染病威胁治疗费用相对较低 日益受到临床欢迎扩容强度主要决定于体内分子量大小 低分子量扩容强度小体内停留时间主要由HES羟乙基化程度 以平均克分子取代级Ms表示 决定 高取代级体内停留时间过长可能会发生