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下篇诊法与辨证的综合运用 第十一章 诊断思路与方法 第一节病情资料的综合处理 四诊所收集的各种病情资料 为辨证辨病作准备 是认识病证的初级阶段 由于病情资料是识别病证的原始依据 故为了使辨识病证准确而可靠 对病情资料的综合处理应注意做到如下四个方面 判断病情资料的完整和系统性评价病情资料的准确和客观性辨别病情资料的主次分析病情资料的属性 一 判断病情资料的完整和系统性 患者的临床症状和体征有表有里 有全身亦有局部 有单一亦有复合 其临床表现多种多样 涉及各个方面 因此病情资料应力求完整而系统 忽视病情资料的完整性 其遗漏或过于简单 往往导致漏诊 误诊 忽视病情资料的系统性 其杂乱无章 主次不明 则往往难以下结论 故在收集临床资料时 要求从四诊合参的原则出发 因临证时不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断 不能片面强调或夸大某种诊法的作用 而必须对患者进行全面而系统的调查 发挥医者的主导作用 将诸种诊法综合运用 多层次 多角度 多方面收集病情资料 病情资料的完整和系统性 还反映在人与自然 社会的关系等方面 故应包括四时气候 地域水土 生活环境 职业性质 工作条件 生活习惯 性格好恶 精神情志 体质强弱等 诚如 素问 疏五过论 素问 征四失论 所告诫的医生不注意对病人作全面的了解 尤其是病人的社会生活和心理状态等而造成的失误 因此 在病情资料中不仅要有症状和体征 还要发掘疾病深层次的社会 心理因素 故按整体观察全身 以及做到察形与神 察机体与环境等的统一 二 评价病情资料的准确和客观性 临床表现多错综复杂 如果有些病情资料不够准确和客观 便将影响疾病的正确诊断 为了使病情资料真实可靠 必须注意以下几方面 准确地运用每一种诊法 那种 按寸不及尺 握手不及足 的不认真态度即早已于张仲景 伤寒论 序 中所批评 防止主观性和片面性 避免先入为主 主观臆测或暗示的方法 如问诊时不应只 问其所需 或 录其所需 否则不仅影响病情资料的的完整性 也影响了病情资料的客观性 对有诊断或鉴别诊断意义的病情资料或有或无 或轻或重 应当明确并予以分级量化 有某些症状如 少气 气短 等不能含混其词 似是而非 必须采取实事求是的态度 对病情资料进行反复调查和动态观察 以及借用一些客观检查手段 包括现代医学的各种实验室检查 仪器探测等 以证实病情资料的可靠性评价病情资料的准确和客观与否 还要看病人是否如实地 准确地反映病情 三 辨别病情资料的主次 主症 多是病人主诉最明显 最痛苦的不适 是就诊的主要原因 任何病证都有其主要症状 是辨病辨证的主要依据 所以在诊法过程中 应及早确定主症并围绕它进行收集资料 避免漫无边际 毫无目的地罗列症状 有了主症的病情资料 才能系统条理 重点突出 主次分明 对于主症 尤应注意辨别其发生的部位 性质 程度 持续时间 缓解或加重因素等 在疾病过程中 主症可能是一个 也可能是几个 应视具体病情选择 四 分析病情资料的属性对病情资料属性的分析 是要求对病人出现的症状 包括病人的自觉症状 体征以及化验 仪器等检查的异常结果进行判断 为辨别病证提供依据 病情资料属性的分类1 必要性资料 指这种资料是疾病或证候必然见到的 缺少了就不能诊断为这种病证 2 充要性资料这种资料仅见于该种疾病或证候 而不见于其它病证 但该种病证并不一定都见到这种症状 3 偶见性资料是指这些资料在病证中的出现率较少 或可出现 或可不出现 随个体差异而定 4 否定性资料是指某一病证在任何情况下都不可能出现的症状 如果出现 就可否定该种病证 因此 否定性资料对于病证的鉴别诊断有一定的意义 病情资料属性的变化病情资料的属性不是一成不变的 随着疾病的不同阶段而变化 如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血痰 是必要性资料 而它对于肺痈病初期 成痈期则是否定性资料 又如消瘦可见于许多病证 一般为非特异性 但若身体急剧消瘦而无其它原因时 便应考虑有恶性肿瘤的可能 这时消瘦已不再是非特异资料 第二节辨证思维的方法和步骤 辨证的过程主要是在对感性阶段的病情资料进行分析的基础上 在正确的思维方法指导下 运用辨证的基本知识 进行推理活动 求得证名结论 因此 研究辨证的思维方式 掌握其基本规律和要求 遵照正确的思维方法和步骤进行辨证 是提高临床辨证水平的重要途径 一 辨证的基本原则 辨证的基本原则 是进行辨证必须遵循的一般性规律 只有这样才能达到辨证准确 否则就可能导致辨证的失误 辨证的基本原则 概括起来有如下五条 以主症为中心进行辨证在诊法过程中 以主症为中心进行收集病情资料 可使病情资料系统条理 重点突出 主次分明 到了辨证阶段 仍应抓主症并以主症为中心进行辨证 若辨不清谁是主症 谁是次症 势必将辨证引入岐途 如病人见咳嗽 痰稀色白 恶寒发热 头身疼痛 无汗 苔薄白 脉浮紧等 主症是咳嗽 痰稀色白时 应辨为风寒束肺证 主症是恶寒发热 头身疼痛 无汗时 则辨为伤寒表实证 以单一证概括全部表现临证时 对患者的临床表现应力求以一种证型来概括 如果用多种证型来解释 势必抓不住重点 治疗目的性亦不强 给立法遣方用药带来不便 但是 由于病证的复杂性及脏腑的相关性 也有一种以上证的复合 兼挟存在的可能性 因此 若出现了难以用单一证型来统一临床表现时 可以考虑有复合证 兼挟证的存在 如肝胃不和证 肝脾不调证 虚中挟实证等 首先考虑常见与多发证常见与多发证是临床上经常见到的 所以首先考虑常见与多发证的诊断 这种直接的思维方法可以简化辨证过程中的复杂性 但是疑难杂证 危急重证等 则应考虑到少见与罕见证 如怪病从痰 瘀证论治等 对久治不愈的病人 尤应考虑到罕见证之可能性 一般认为 各辨证体系中所列诸如脾气虚证 血虚证 太阳中风证 卫分证等均为常见 多发证 辨证需不断修正和补充证候有由不典型到典型 由简单到复杂的过程 再因其它因素的干扰 使证候的临床表现出现差异 所以辨证 有一个从表到里 从现象到本质 从感性到理性的认识过程 所提出的初步证名诊断是一种假说 其正确与否还有待于验证 故需不断予以修正和补充完善 如咳嗽 初起由外邪犯肺所致 病变以肺为中心 病机为肺气不利 若病久反复发作或治疗不当 可由实转虚 病变渐累及心 肾等脏 注意处理各种辨证关系中医整体观视人为一有机整体 天人相应 形神合一以及机体脏腑 气血 经络 内外 上下相互联系 因此辨证过程中应注意机体与环境 形与神 局部与整体等的辨证关系 总之 辨证应因人 因时 因地制宜 即在辨证时 不宜只孤立看到各种病情资料 还必须重视患者整体情况和不同患者的特点 且应看到自然环境因素 社会因素 体质因素 心理因素诸多方面对病证的影响 二 辨证的具体要求辨证是论治的前提 故要求辨证能准确地揭示其本质 具体应做到如下四方面 掌握证的特点 鉴别证间差异 分清证的主次 注意主证转化 详审证候标本 区分先后次序 辨明寒热虚实 识别真假本质 三 辨证的思维方法辨证过程中 有分析 判断 推理的逻辑思维方法的运用 有辨常见证 疑似证 危急重证等的思维方法 这些均离不开八纲辨证 脏腑辨证方法的灵活运用 辨证的逻辑思维方法在对病情资料分析的基础上 辨证的常见逻辑思维方法有类比法 归纳法和演绎法 这三种辨证的逻辑思维方法 彼此联系 并非独立 适宜于对常见与多发证的诊断 但这种诊断只不过是一种假说 尚待验证 因此 在辨证过程中 应发挥能动的积极性思维 克服惰性思维 避免诊断僵化或停滞不前 对于一些疑难杂证 疑似证 危急重证的诊断 还应运用特殊的思维方法 对疑难杂证 常有经验再现 线索追溯 病因穷举以及试验性治疗等 有名望的中医之所以对疑难杂证辨证准确且疗效好 无不与其有丰富的辨证论治的临床经验有关 故继承 发掘名老中医的诊治经验 并在临床中反复实践积累经验 将有助于辨证水平的提高和思路的拓宽 诸种辨证的灵活运用在长期的医疗实践中 中医理论不断发展 对辨证的认识也不断深入 逐渐创立出行之有效的各种辨证方法 包括八纲辨证 病因辨证 气血津液辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证和三焦辨证等 它们各具特点 各有侧重 相互补充而不能相互取代 形成了辨证体系的纵横交叉的网络 故要求将这些辨证方法灵活运用 八纲辨证是各种辨证的基本纲领 阴阳 表里 寒热 虚实可以反映证的总体性质和部位 其它辨证方法均是它的具体化 脏腑辨证是核心 因它是以脏腑理论为基础 尤其是五脏在人体中具有重要的生理功能 因此脏腑病证可以反映机体多方面的病变 其它辨证方法中许多证与脏腑密切相关 大多要落实在脏腑的病位 病机上 所以脏腑辨证具有其它辨证方法无法取代的价值 六经辨证开创了外感热病辨证论治的先河 多适用于伤寒 强调寒邪致病 卫气营血辨证是在六经辨证的基础上的发展 多适用于温病 强调温热与湿热之邪为患 三焦辨证则是在卫气营血辨证的基础上 补充了湿热之邪伤人的内容 多适用于湿热温病 脏腑辨证 气血津液辨证 经络辨证主要适用于内伤杂病的辨证 但以脏腑辨证为中心 若气血津液病证的表现突出 则与气血津液辨证相结合 若与经络循行部位的症状关系密切 则与经络辨证相结合 病因辨证则以辨别六淫 疫疠 七情等致病因素为主要目的 是以上各种辨证方法的补充 灵活地运用各种辨证方法 但并不是面面俱到 为了避免繁多的辨证所致的错综复杂以及名实异同的情况 故在辨证的思维中 应根据具体病证的特点选择最为适宜的辨证方法进行辨证 四 辨证的具体步骤辨证的目的是寻找疾病发生发展某一阶段的病因 病性 病位等 并确定证名 所以辨证就要探求病因 分清病性 落实病位等 并最终确定证名 其具体步骤有如下七个方面 辨病因 辨病位 辨病性 辨病机 辨病情 辨病势 辨证名 第三节辨证与辨病相结合 辨证与辨病是诊断疾病的两种方法 中医诊断要求进行证名和病名的双重诊断 通过对病情资料的分析 判断 将辨证与辨病有机地结合起来 从而抓住疾病本质 诊断以辨病为先 以病为纲 诊断应把辨病放在首要位置 因为辨病能抓住辨证的纲领 辨病在诊断中起着十分重要的作用 可以获得对疾病的整体认识 辨证是对疾病发生发展中某一阶段病因 病性 病位等所得出的概括性结论 所以 证一方面受到病的规定 另一方面又受到诸如体质 情志等多方因素的制约 因而从病辨证 使辨病不断深入和具体 显示了中医诊断的特色 辨病与辨证互补 相得益彰 在辨病的基础上辨证 以病为纲 从病辨证 既有全局观念和整体认识 又有灵活机动性和阶段性认识 所以 辨病有助于提高辨证的准确性 重点在全过程 辨证又有助于辨病的具体化 重点在现阶段 对于病的治疗有专方专药 其针对性强 对于证的治疗则随证治之 其灵活性强 因此 辨病与辨证相互补充 不可偏废 此外 由于中医辨病辨证主要是在四诊所收集的病情资料上进行的 对病证的诊断较模糊 所以结合现代医学检测手段进行辨病辨证是必要的 一方面 西医辨病或微观辨证 可以摆脱中医无证可辨的困境 另一方面 对于一些西医检查诊断得不出阳性结果无法确诊的疾患 而按照中医辨证进行论治则可收到良好的疗效 故辨证又可以弥补西医无病可辨的不足 总之 辨证与辨病密切相关 做到辨证与辨病相结合 是中医诊断学的基本要求和特色 第四节疾病诊断概说 疾病诊断 可简称为诊病或辨病 在临床上 对病人所患的疾病通过四诊所收集的病情资料予以高度的概括 并得出符合病情 切中病机的准确病名和证名 统称为诊断 前者为疾病诊断或辨病 后者为证候诊断或辨证 因此 辨病是中医诊断中不可缺少的重要组成部分 一 病 的概念与意义早在有文字记载的甲骨文中即有疾病的概念 随着中医学的发展 诊病在医疗实践中亦不断得到发展 自唐宋以后 便形成了内 外 妇 儿 五官等许多专科 每一专科都有各自病种的诊断 且涉及到人体各个系统的疾病 故辨病在临床各科各系统中均有重要意义 病 的概念中医学对疾病的认识源远流长 但对疾病的概念则有许多不同的解释 要回答疾病是什么 同时也必须清楚与病相关的证 症概念及其三者间的相互关系 1 疾病的基本概念一般地说 疾病是指在一定的致病因素 包括六淫 七情 遗传 饮食 劳逸 外伤等 作用下 机体与环境的关系失调 人体阴阳 气血 脏腑 经络的生理状态被破坏 出现了机能 形态或神志活动等方面的异常变化 且具有一定发展规律的全部演变过程 反映为若干特定症状 体征和各阶段相应证候的邪正交争的病理过程 病 有古代与 疾 同 合为疾病 二者微小差别是疾轻病重 诚如 说文解字 云 疾 病也 病 疾加也 在 内经 中 疾病称 病能 即病态 疾病通常是从总的方面反映人体机能 形神异常变化或病理状态的诊断学概念 它包括功能和器质性两方面的改变 中医学对疾病的认识体现了天人相应 形神合一 阴阳平衡等的整体观念 2 与病相关的证 症概念 证的概念证 即证候 它是疾病发生和演变过程中某阶段本质的反映 它以一组相关的症状和体征表现出来 是对疾病所处一定阶段的病因 病性 病位 病机等所作的病理性概括 證 的本义为证实 验证 証 通 證 为证据 证验之义 已被引申作为疾病的征象 证据 症的概念症 即病状 是病证所表现的各种现象 包括症状和体征 如发热 恶寒 疼痛 恶心 腹胀等症状是病人的主诉或体会到的不适感 面色白 舌淡苔白 脉细无力 下肢浮肿 腹部包块等体征是医生或病人发现的客观病理征象 另外 有些病证 患者自觉症状不明显 但是经仔细诊察或借用现代仪器设备检测所得到的实验室指标 如蛋白尿 血压高 血红蛋白低 大便潜血阳性等亦是病理征象 3 病 证 症之间的关系症 证 病是中医诊断学中最基本的概念 三者之间的关系类似点 线 面的关系 病是代表疾病全过程的特点与规律的根本性矛盾 证是代表疾病当前所处阶段的主要矛盾 症是病 证的具体表现 疾病诊断意义 每一种疾病都有各自的病因可寻 病机可究 规律可循 治法可依 预后可测 所以应高度重视对疾病的诊断 其意义体现在 总揽病变全局把握证候主症治疗针对性强诚如朱肱 南阳活人书 所谓 因名识病 因病识证 如暗得明 胸中晓然 无复疑虑 而处病不差矣 1 总揽病变全局任何疾病 均有自身的特点和规律 以此把握疾病的全局 有利于该病的辨证治疗 由于中西医的基本理论和对疾病的认识角度上的差异 故也不能由西医诊断所取代 2 把握证候主症异病虽可以同证 但若仔细分析 由于所属病种不同 其证候表现并非完全相同 即构成同一证型的诸要素如主症 次症 兼症及舌脉等 在不同的病种中其主次地位是不一致的 3 治疗针对性强以辨病为主所进行的专方专药治疗 是中医学术发展和中医临床的一个重要内容 如少阳病用小柴胡汤 百合病用百合类方 肠痈用大黄牡丹皮汤或薏苡附子败酱散 郁病用逍遥散 脏躁用甘麦大枣汤 蛔厥用乌梅丸等 专病专药 如海藻 昆布软坚散瘿 水银 硫磺疗疥疾 常山 青蒿截疟 黄连 鸦胆子治痢等 这些专方专药对疾病的治疗有很强的针对性 是辨证施治甚或随证加减的灵活随机性所难以比拟的 青蒿有退虚热的功效 但青蒿能截疟 主治疟病 所以如何寻求对疾病有效的治疗药物 青蒿素的研制成功给予了我们有益的启示和思考 这也是疾病诊断所采取的针对性治疗的意义所在 二 疾病命名及其定义的原则 中医病名诊断规范 命名及其定义准确 其目的在于使病名更能如实地反映疾病的本质 从而制定相应的诊断和鉴别诊断标准 提高疾病诊断的实用价值 疾病命名的原则 1 继承为主由于各种疾病大部分为前人所发现 并赋予了当时认为是恰当的病名 因此病名规范应以原有约定的病名为基础 不必重新命名 而是应注意继承并发掘古代的善名 2 切合临床由于古代认识水平有限 有的将疾病命名建立在推导 类比的基础上 以致有的病名不一定都是客观存在的疾病 对于这些病名的取舍 都必须以临床实践中的客观病情为基础 有的应当予以肯定 否则予以废弃 有的病名之下 可分出若干独立的病名 随着检测手段的不断更新 对一些疾病的认识已有很大进步 因此病名不能停滞在原有的水平上 应予以分化以满足临床诊断发展的需要 3 创新合理因新的疾病不断出现 而旧的命名形式不可能固定不变 创立新名 革新除旧已势在必然 4 弃劣择善当一病有多个名称时 应选择最能反映该病本质 有利于疾病诊断鉴别 易为临床所掌握运用的名称作为正式病名 其余作为别名保存或舍弃 疾病定义的原则病名可以认为是疾病的一个代名词 因此病名的准确与否 关键在于能否对其作出正确的定义 故对疾病的定义要求具有逻辑性 准确性的原则 1 逻辑性原则2 准确性原则 第十二章病案书写 中医病案是在临床工作中记载病人的一般资料 病情 诊断 治疗及预后等中医医疗实践的案卷 是病人的诊疗档案 在医疗工作中 及时 正确地书写病案有着非常重要的意义 历代大量的病案中 保存 记载了丰富的防病治病的临床经验和学术思想 第一节病案的沿革与意义 一 病案的沿革1 甲骨文关于某些疾病的记述 是最早的原始病案的记载 2 汉代名医淳于意 诊籍 是最早的病案 3 宋 许叔微 伤寒九十论 可谓我国第一部医案专著 4 广泛收集前人医案编辑的医案 明 江灌 名医类案 收集了明以前历代名医的验案 清 魏之琇 续名医类案 清 喻震 古今医案按 等均是广泛收集前人医案编辑而成 5 主要中医病案 明 汪机 石山医案 明 薛己 薛氏医案 清 喻嘉言 寓意草 清 叶天士 临证指南医案 等 其中喻嘉言的 寓意草 载有 议病式 所列项目较全 可谓病案书写的雏形 6 近代著名医案 何廉臣 全国名医验案类编 秦伯未 清代名医验案精华 徐衡之 姚若琴 宋元明清名医类案 等 新中国成立后 随着大批中医院的建立 对中医病案书写的规范要求日趋迫切 1953年卫生部召开医教会议 将诊籍 医案 病历等正式定名为病案 1982年拟定了 中医病历书写格式和要求 1988年完成了 中医病案书写规范 征求意见稿 1991年在国家中医药管理局组织下正式制定了 中医病案书写规范 二 病案的意义病案具有重要的意义 它为医 教 研提供第一手信息和资料 也是帮助解决医疗纠纷 判定法律责任等事项的一种事实依据 认真书写病案是培养中医临床医务人员业务水平和科学态度的主要途径之一 是临床工作者必需的基本功训练 其书写质量直接反映医务人员的学术水平和工作态度 病案建设也是医院科学管理的一项重要内容 其具体意义体现如下 促进医疗质量的提高 病案是教学中理论联系临床最有价值的资料病案是临床科研的宝贵资料病案也是处理医疗事故和纠纷的法律依据 第二节病案的内容和要求 病案的内容和要求依照国家中医药管理局医政司颁布的 中医病案书写规范 进行 包括 一 中医病案书写通则 一 文字 格式 用语及书写要求 二 病案书写人员资格要求 三 病案书写的时限 四 病案的阅改 五 其他 二 中医病案的标题名称三 住院病案的排列顺序 一 住院期间病案排列顺序 二 出院后病案装订顺序 四 中医病案书写格式及书写要求 一 门诊病案 示例 二 急诊病案 三 住院病案1 住院病历 示例 2 住院记录3 病程记录 此外 在住院病案中据具体情况 还应包括交班记录 接班记录 阶段小结 转出记录 转入记录 病例讨论记录 术前讨论记录 手术同意书 麻醉同意书 输血同意书 手术记录 抢救记录 死亡记录 死亡病例讨论记录 出院记录等内容 二 基本类型 1 门诊病案 初诊记录 复诊记录 2 住院病案 住院记录 病程 查房 记录 住院病历3 其他记录 交班记录 会诊记录 转入记录 手术记录 抢救记录 死亡记录 转出记录 出院记录 病案首页等 三 基本意义 1 病案是保证医疗质量的先决条件 2 病案是教学中理论联系临床的重要素材 3 病案是临床科研的宝贵资料 4 病案是帮助解决医疗纠纷的法定依据 核查医疗事故 伤残病死由 为判定法律责任提供依据 中医病案是医务工作者在中医临床工作中用于记载患者疾病发生发展 演变预后 诊断治疗 防护调摄及其结果的原始档案 也是解决医疗纠纷 判定法律责任 医疗保险等事项的重要依据 病案作为第一手的信息资料 对中医医疗 保健 教学 科研 医院管理起着重要的作用 病案书写是临床医师必要的基本功 它反映着临床医务工作者医疗技术 科学作风和文化修养的水平 病案的建设及管理作为医院科学管理的重要内容日