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第三章 舒适与安全第一节 舒适情景描述： 某医院神经内科收治了一名男性病人王某，54岁，诊断为“脑卒中”。现已入院4天，生命体征平稳，意识清醒，右侧肢体瘫痪。护士小李今日给病人做晨间护理时发现床单已被大小便污染。 1.引起该病人不舒适的原因有哪些？ 2.护士小李应该采取哪些护理措施促使病人舒适？一、舒适与不舒适的概念（一）舒适 指个体身心处于轻松自在、满意、没有焦虑、没有疼痛的健康、安宁状态中的一种自我感觉。 包括四个方面：（二）不舒适 是指个体身心处于不健全或有缺陷、周围环境有不良刺激、对生活不满、负荷极重的一种自我感觉。通常表现为紧张、精神不振、烦躁不安、消极失望、失眠或身体疼痛、无力，难以坚持日常工作和生活。二、不舒适的原因（一）身体因素 1.疾病 2.个人卫生 3.姿势和体位不当 4.活动受限（二）心理-社会因素 1.焦虑与恐惧 2.压力 3.角色改变 4.不被关心与支持（三）环境因素 1.不适宜的物理环境 2.不适宜的社会环境三、不舒适病人的护理原则（一）细致观察，去除诱因（二）心理支持（三）角色尊重（四）加强生活护理（五）创造良好环境第二节 卧 位情景描述： 夜间急诊科接受了一名主诉剧烈腹痛1小时，同时伴有频繁恶心呕吐的30岁男性病人。经过医生的查体以及一些辅助检查，诊断为“急性阑尾炎合并穿孔”，随即在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。手术顺利，术后回普外科病房。 1.病人回病房后护士应给其采取的卧位，为什么？ 2.术后第二天病人主诉切口处疼痛，查体温为38.2，此时护士为病人安置什么卧位？一、概述 卧位（ lying position）是指病人休息、治疗和检查时所采取的卧床姿势。（一）舒适卧位的基本要求（二）卧位的分类1.根据卧位的自主性分为（1）主动卧位（active lying position）：病人自己采取的最舒适最随意的卧位。（2）被动卧位（passive lying position）：患指病人自身无变换卧位的能力，只能采取被安置的卧位，如昏迷、瘫痪、 极度衰弱的病人。（3）被迫卧位（compelled lying position）：病人为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗所需而被迫采取的卧位。病人意识清楚，有变换卧位的能力。如哮喘急性发作的病人由于呼吸困难而被迫采取端坐位。2.根据卧位的平衡性分为（1）稳定性卧位：支撑面大，重心低，平衡稳定，患者感到舒适轻松。（2）不稳定性卧位：支撑面小，重心较高，难以平衡，病人感到不舒适，肌肉紧张，易于疲劳。如半坐卧位、侧卧位，适宜交替时用。二、常用卧位仰卧位（supine position）侧卧位（side-lying position）半坐卧位（fowlers position） 端坐位（sitting position）俯卧位（prone position）头低足高位（trendelenburg position）头高足低位（dorsal elevated position）膝胸卧位（knee-chest position）截石位（lithotomy position）（一）仰卧位去枕仰卧位 （Supine position without pillow）中凹卧位（休克卧位） （Shock position）屈膝仰卧位（Supine position with knees flexed）1.去枕仰卧位昏迷或全身麻醉未清醒的患者。防止窒息或肺部并发症。脊髓腔穿刺术或椎管内麻醉或后6-8h的患者。预防颅内压降低引起的头痛。2.中凹卧位（休克卧位） - 休克病人抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心排血量而使休克症状得到缓解。3.屈膝仰卧位 - 腹部检查：可使腹肌放松便于检查。 - 导尿或会阴冲洗：暴露操作部位，便于操作。（二）侧卧位1.检查：肛门、胃镜、肠镜等检查。2.灌肠：侧卧，臀部尽量靠近床缘。3.臀部肌内注射：上腿伸直、下腿弯曲4.预防压疮：与平卧位交替避免压疮发生。（三）半坐卧位1.颜面部及颈部手术后病人。 2.心肺疾病引起的呼吸困难的病人。 3.腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人。 4.恢复期体质虚弱的病人。（四）端坐位 - 左心衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的病人。（五）俯卧位1.腰、背部检查或配合胰、胆管造影检查时。2.脊椎手术后或腰背臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。3.胃肠胀气所致腹痛；俯卧位时腹腔容积增大，可用于缓解胃肠胀气所致的腹痛。（六）头低足高位1.肺部分泌物引流，使痰易于咳出2.十二指肠引流术，有利于胆汁引流。3.妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂4.跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力，防止下滑。（七）头高足低位1.颅骨牵引:作反牵引力。2.颅脑疾病或颅脑手术后：预防脑水肿。（八）膝胸卧位1.肛门、直肠、乙状结肠镜检查或治疗。2.矫正胎位不正或子宫后倾。3.促进产后子宫复原。（九）截石位1.会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。2.产妇分娩。 三、卧位的变换（一）协助病人移向床头目的：协助滑向床尾而自己不能移动的病 人移向床头，增进病人舒适感。注意事项：1.注意保护头部，防止头部碰撞床头栏杆而受伤。2.如病人身上置有多种导管，应先将各种导管安置妥当，移动后检查导管是否脱落、移位、扭曲、受压，以保持通畅。3.两人协助移向床头时，动作应协调、用力要平稳。（二）协助病人翻身侧卧目的：变换姿势、增进舒适。满足治疗和护理的需要。预防并发症如压疮、坠积性肺炎发生。注意事项：1.注意观察，根据病人病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间。如发现皮肤发红或破损，应及时处理，并增加翻身次数，同时做好交班。2.协助病人更换体位时，应先将病人身体抬离床面后再进行进一步操作，忌拖、拉、推、拽，以免擦伤皮肤；若为两人翻身，应协调、轻稳。3.特殊处理：如病人身上置有多种导管，翻身或移动前应先将各种导管妥善安置，变换体位后检查导管是否脱落、移位、扭曲、受压，以保持通畅。为手术后病人翻身时，应先检查敷料是否潮湿或脱落，如敷料潮湿或已脱落，则先换药再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。颅脑手术后，取健侧或平卧位，注意不可翻转头部，以免引起脑疝导致突然死亡。牵引的病人，翻身时不可放松牵引。石膏固定和伤口较大的病人，翻身后应用软垫支撑，防止受压。4.翻身时注意节力原则，让病人尽量靠近护士，使重力线通过支持面保持平衡，缩短重力臂达到省力的作用。第三节 疼痛 疼痛是最常见、最严重的一种不舒适感觉。一、 概述（一）定义疼痛（pain）：是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的主观感受和情绪体验。（二）性质（三）疼痛的机制痛觉感受器在角膜、牙髓分布最为密集，皮肤次之，肌层内脏最稀疏。特异学说型式学说闸门控制学说（四）疼痛的类型1.病理分类（1）躯体性疼痛：刺激由正常路径传入，疼痛长期存在可造成正常组织的损伤和潜在损伤，对非阿片类、阿片类治疗有效。可分为身体痛和内脏痛，前者为剧痛或跳动性疼痛，常可清楚定位；后者可发生于内脏器官，实质性脏器被膜病变（如肿瘤）引起的疼痛剧烈并定位清楚，而空腔脏器病变（如梗阻）所致疼痛多定位不清楚，且常为间歇性绞痛。（2）神经性疼痛：感觉冲动经异常的外周神经或中枢神经系统传入，需要辅助性止痛药。 传入性 中枢性神经性疼痛 交感神经源性 多元神经痛 外周性 单一神经痛2.临床分类（1）急性疼痛 6个月 （2）慢性疼痛 6个月 （3）癌痛 原因 肿瘤侵犯所致；抗肿瘤治疗所致；与肿瘤相关的疼痛；非肿瘤或治疗所致（五）疼痛的原因及影响因素1.原因（1）温度刺激（2）化学刺激（3）物理损伤（4）病理因素（5）心理因素2.影响因素（1）年龄 （2）个人经历（3）社会文化背景（4）个体差异（5）情绪 （6）注意力（7）疲乏（8）支持系统（9）治疗及护理因素二、护理评估（一）一般状况的评估 1.病人过去的疼痛经历 2.身体运动情况，有无防卫性、保护性动作 3.思维感知过程和社交行为改变情况，如发 泄行为、幻觉行为 4.生理改变情况（二）疼痛程度的评估部位、时间、 性质、疼痛时病人的反应、疼痛对病人的影响、区分生理性、心理性疼痛、疼痛程度分级1.（WHO）四级疼痛分级法 0级：无痛 1级（轻度）：有疼痛感但不严重，可忍受、睡眠不受影响 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受、睡眠受干扰，要求服用止痛剂 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受到严重干扰，需要服用止痛剂2.评分法测量：（1）文字描述法：常用（2）数字评分法：用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。（3）视觉模拟评分（4）面部表情测量图三、护理措施治疗护理疼痛的原则是尽早、适当的解决疼痛（一）寻找原因，对症处理（二）给予止痛措施 1.药物止痛 诊断未明确前，不用镇痛药 慢性疼痛病人，疼痛前给药（1）癌症疼痛三阶梯疗法第一阶段：主要针对轻度疼痛的病人。选用非阿片类药物、解热镇痛药、抗炎类药，如阿司匹林、布洛芬、对氨基酚等。 第二阶段：主要适用于中度疼痛的病人，若用非阿片类药物止痛无效，可选用弱阿片类药物。如氨酚待因、可待因、曲麻朵等。癌症疼痛三阶梯疗法第三阶段：主要用于重度和剧烈性癌痛的病人。选用强阿片类药如吗啡、哌替啶等。在癌痛治疗中常采取联合用药的方法，即加用一些辅助药以减少主药用量和副作用。常用辅助药有：非甾体抗炎药、抗焦虑药、抗抑郁药如阿司匹林类、地西泮、阿米替林等。 （2）病人自控镇痛法（PCA） 是指病人根据其疼痛状况按压由计算机控制的镇痛泵的启动键，自行给予由医生预先设定剂量的止痛药物的方法。2.物理止痛 理疗、按摩、推拿3.针灸止痛（三）采用认知行为疗法1.松弛术2.引导想象3.分散注意力4.音乐疗法5.生物反馈（四）促进舒适（五）健康教育第四节 安全情景描述： 骨科收入一位患有“风湿性关节炎”的71岁女病人，该病人同时患有冠心病16年，糖尿病14年。今天上午行“右膝关节置换术”后已回病房，病人麻醉已醒，主治医生嘱咐要严密观察病情。 1.该病人可能存在哪些安全问题？ 2.如何预防病人损伤？一、概述（一）基本概念 1.病人安全 将卫生保健相关的不必要伤害减少到可接受的最低程度的风险控制过程。 2.病人安全的相关概念（1）医疗相关损害：在制定医疗服务计划或提供医疗服务期间发生的由医疗服务直接引起或间接相关的损害。 （2）损害：机体结构不完整或功能不正常和（或）疾病、损伤、不适、残障或死亡等导致的对个体生理、心理、和社会的有害影响。（3）意外：指引起和可能引起对病人的不必要伤害的事件或情境。（4）失误：指未能执行事先计划的正确救治措施，或者执行了错误的措施，导致病人受伤害的风险增加。（二）病人安全的发展（三）影响病人安全的因素1.卫生系统因素2.医院管理因素（1）病人安全文化（2）卫生产品、设备安全（3）医院工作环境设置3.医务人员因素4.病人因素5.社会和文化因素二、病人安全的评估与防护（一）病人安全的评估1.个体危险因素的评估（1）个人特点 （2）身心健康状态 （3）疾病诊断 （4）对环境的熟悉度 （5）既往就医经历2.环境危险因素的评估（二）病人安全防护1.医院常见不安全因素及防范措施物理性损伤：机械性损伤；温度性损伤；压力性损伤；放射性损伤化学性损伤生物性损伤心理性损伤医源性损伤2.病人安全防护的基本原则（1）常规开展病人安全危险性评估（2）采取有效措施保护病人安全（3）妥善保管、规范使用各种医疗设备、仪器和器械（4）制定常见安全问题的应急预案（5）加强对病人和家属的安全教育，鼓励病人参与安全防护（6）创建积极开放的病人安全文化。3.病人安全意外的一般处理原则（1）损失抑制优先原则（2）沟通互动为重原则（3）学习警示为主原则4.医院常见安全意外的防护（1）跌倒和坠床：入院介绍病区环境及相关设施；固定好病床，必要时用床档，躁动者按需使用保护具；将呼叫器、病人必需物品放在病人方便取用处，年老体弱者下床活动时护士主动搀扶或给予其他帮助；保持地面平整干燥，清除病房、走廊、卫生间等处的障碍物；保持病房、走廊、卫生间照明良好；加强对意识障碍、意识丧失、躁动等病人的巡视和观察、必要时家属陪护，加强对重点病人的交接班。（2）用药错误：医院和病区应规范药品管理制度；医院应有集中配置或病区内配制输液等专用设施；护士应熟悉各种药物的性能及应用知识，掌握药物保管制度和药物基本原则，能为病人提供合理用药的方法、药品信息及药物不良反应的咨询服务指导；用药时严格“三查七对”；药物新鲜配制，注意配伍禁忌；严密观察不良反应；合理使用抗生素。（3）病人身份辨识错误：多部门共同合作制定确认病人身份的制度和程序；加强沟通；实施手术安全核查表核查制度；建立使用“腕带”识别制度；职能部门落实监督检查职能。4）病人转运意外：病情不稳定者必须由指定的医生或护士护送；转运前做好转运设备、器材和药品准备；正确使用各种转运设备，转运途中及时观察处理病情；加强转运过程各方面的沟通与交接；制定转运相关的管理规范，严格遵守相关规定；交接转运病人时注意：交接双方共同评估病情；清楚交接病情、药物、病历等相关资料；合理安置病人，确保病人安全舒适。（5）导管意外：加强护患沟通，争取合作；加强监护有拔管危险倾向的病人，必要时约束；掌握妥善固定各种导管的相关技巧；加强巡视，检查导管是否松动、滑脱、扭曲、受压等；交接班时做好导管安全检查工作。三、保护具的运用 保护具：特殊情况下用来限制病人身体或机体某部位的活动