重症肺炎诊疗常规

重症肺炎 疾病概述重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症，进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵望和昏迷。除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。诊断要点1.临床表现：（一）全身表现：大多出现发热，一般为急性发热，热型可谓稽留热或弛张热，伴或不伴畏寒、寒战； 身体衰弱者可仅表现为低热或不发热。其他的可有全身不适、头痛、肌肉酸痛等，病情严重者可有甚至障碍或精神异常。（二）呼吸系统表现肺炎所致典型临床表现为：咳嗽、咳痰，咳黄脓痰、白粘痰、铁锈色痰；胸痛；气短、呼吸困难、发绀；双肺渗出性改变。（三）肺外表现：SIRS、Sepsis、MODS。 2.辅助检查 （1）病原学：痰、气道分泌物涂片革兰氏染色 作为常规的检查手段。痰培养 尽可能在抗生素治疗前留取痰液进行检查。血培养 采血2-3次，每次不少于20ml，必要时重复进行，对于感染性休克患者，应在入院1小时内，抗生素应用前留取血培养。军团菌检查 血清抗体1:256或呈4被增长有临床意义。非典型病原体的血清学检查 支原体抗体滴度升高1:32或前后呈4倍升高者。真菌血清学检查 1-3-葡聚糖检查。 （2）影像学检查影像学检查是诊断肺炎的重要指标，也是判断重症肺炎的重要指标之一。肺炎的影像学表现：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。影像学出现多叶或双肺改变、或入院48h内病变扩大50%，提示为重症肺炎。 （3）血常规和痰液检查细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移;少部分患者白细胞计数可呈下降。 （4）血气分析：协助判定缺氧程度及呼吸衰竭分型。（5）其他检查：可有血沉增快、C-反应蛋白升高、血清碱性磷酸酶积分改变等提示细菌感染的变化。另外也可有肝功能异常；由于病人进食差、消耗增加，常可有低蛋白血症存在。心肌损害可有心肌酶的增高及心电图的改变。3. 主要标准：主要标准气管插管机械通气;脓毒性休克，需要血管活性药物。次要标准呼吸频率30次/min ;Pa02FiO2250;多叶、段性肺炎;意识障碍/定向障碍;氮质血症(BUN7 mmol/L ) ;白细胞减少症(WBC4 x 109/L ) ;血小板减少症(PLT100 x 109/L);低体温(中心体温36);低血压、需要积极的液体复苏。满足1条主要标准或满足3条次要标准即可诊断。治疗重症肺炎的治疗包括抗菌药物治疗、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。重症肺炎易出现多器官系统功能衰竭，有效的抗生素初始治疗是治疗的核心，可预防出现多器官系统功能衰竭。1.一般监护、治疗 监测生命体征、尿量及甚至等改变，控制体温、吸氧、痰液引流等。2.抗感染的治疗 （1）社区获得性肺炎的抗生素治疗：治疗应遵循早期、充分、足量的原则，反对“从低到高”或“逐级升高”的治疗方式；重视初始经验性治疗和后续的针对性治疗。早期针对性地全面覆盖可能的病原体，包括非典型病原体；若有可靠地病原学结果结合临床治疗反应，按照降阶梯简化联合方案，选择高敏、窄谱、滴度、廉价药物；疗程：一般链球菌感染者推荐10天，军团菌14-21天，非典型病原体14天，金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性肠杆菌14-21天。（2）医院获得性肺炎的抗生素治疗：抗感染治疗原则：尽早进行恰当的抗生素治疗；了解当地细菌耐药的分布和变化，合理指导抗生素应用；根据下呼吸道标本培养结果进行正确的诊断和有针对性的治疗，控制疗程以防止过度使用抗生素；应用防止产生耐药性的策略，如针对纠正危险因素的防治措施。（3）抗真菌治疗：目前应用的抗真菌药物有多烯类、唑类、棘霉素类等。3.机械通气：机械通气用于治疗严重低氧血症通过吸氧不能改善者，呼吸支持治疗可以有效地纠正呼吸衰竭，同时可以保护各脏器功能。ARDS的机械通气采用低潮气量（5-8ml/kg）和高水平呼气末正压通气，结合早期俯卧位通气或高频振荡通气。4.感染性休克的治疗补充血容量，6小时复苏目标：中心静脉压8-12mmHg；平均动脉压65mmHg；尿量0.5ml/kg.h；混合静脉血氧饱和度（SVO2）70%；根据病情科选择多巴胺、去甲肾上腺素等，若存在心脏收缩功能减退，可联合应用多巴酚丁胺。5.糖皮质激素应用 如患者对液体复苏或血管活性药物敏感性差，科应用氢化可的松200-300mg/d，分2-3次，疗程5-7天。6.肾功能不全：保证肾脏灌注，避免应用肾毒性药物，必要时行血液透析等治疗。7.免疫调节治疗：重症肺炎的患者由于长期