腹腔穿刺术的适应症与禁忌症.doc

腹腔穿刺术的适应症与禁忌症适应症：1明确腹腔积液的性质，协助诊断；2适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等压迫症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；3腹部闭合伤，疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；外伤后有难以解释的休克4腹腔内给药，如腹腔感染、腹膜结核者、肿瘤腹膜转移者腹腔内给药5注入定量的空气(人工气腹)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。6. 鉴别胃肠穿孔，胰腺炎、胆管炎、胆囊炎等所致弥漫性腹膜炎7. 腹水回输禁忌症：1 躁动、不能合作者2 肝性脑病先兆3 电解质严重紊乱，如低钾血症4 结核性腹膜炎广泛粘连、包块5 包虫病6 巨大卵巢囊肿者7 有明显出血倾向8. 妊娠中后期9. 肠麻痹、腹部胀气明显者10. 膀胱充盈，未行导尿者12. 用一般方法即可明确诊断者准备阶段第一步：对病人进行腹腔穿刺术前的准备1. 了解病情及穿刺目的，核对适应症（略）（1）诊断：抽腹水进行实验室检查；（2）治疗：抽液减压；腹腔内注射药物观察有无禁忌症（略）2. 向病人介绍穿刺目的及其并发症，并请其配合，签署腹膜腔穿刺同意书3. 询问有无药物（特别是局麻药利多卡因）过敏史4. 术前测脉搏、血压，测腹围5. 安置病人适当的体位，对腹部进行体格检查，复核相关的体征，确定穿刺点并以龙胆紫标出进针点6. 嘱病人排尿，以免穿刺时损伤膀胱。第二步：检查腹腔穿刺的物品是否齐全1. 消毒包和无菌镊子（消毒日期是否在有效期内）、消毒缸（碘酊、酒精）2. 腹膜腔穿刺包（消毒日期是否在有效期内）3. 药品：2利多卡因注射液5ml1支、0.1肾上腺素注射液1ml1支4. 无菌手套2双、无菌口罩和帽子1付5. 注射器：5ml、20ml、50ml注射器各2具6. 其它：胶布、血压计、听诊器、卷尺、盛腹水的容器及其化验单第三步：医生的准备1. 人文关怀：自我介绍，谢谢病人的配合.2. 带口罩和帽子3. 将病人送到经过消毒的穿刺室4. 当着病人的面洗手（六部洗手法）操作阶段第一步：摆放穿刺体位依病情取平卧、半卧、侧卧位；必要时也可坐在靠背椅上。对疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺时，最好采取侧卧位。第二步：再次确定穿刺部位1. 左下腹：脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤2. 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或右1.5cm处，此穿刺点无重要器官且易愈合3. 侧卧位脐水平线或腋前或腋中线交界处，此处常用于诊断性穿刺4. 如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超引导下穿刺。第三步：局部消毒1. 查看消毒包和无菌镊子的消毒日期，打开消毒包中的消毒碗和无菌镊子2. 用无菌镊子在消毒缸中夹取适量的消毒棉球放入消毒碗中3. 左手持无菌镊子夹起消毒碗中的消毒棉球，十字交叉传给右手中的无菌镊子（禁止两个镊子相碰）4. 右手中的无菌镊子夹着消毒棉球，按压标记的穿刺点，以穿刺点为圆心，由内向外无间隙划圆形擦拭，消毒范围直径不小于15cm5. 把消毒后的棉球放入弯盘中6. 进行第二次消毒：重复3）、4）、5）步骤，（注意第二次的消毒范围应该略小于第一次，棉球应由内向外擦拭）7. 先用浓碘酊(2.5%)棉球消毒3遍;再用酒精棉球消毒3遍7. 收拾消毒包中的物品，把消毒后的棉球放入医疗垃圾袋中第四步：局部麻醉1. 术者打开穿刺包，查看消毒日期，戴无菌手套，检查手术器械（注意注射器乳头是否与穿刺针吻合，针头是否锐利）2. 术者铺洞巾3. 助手协助术者核对麻药的名称及浓度（将安瓿置于前臂白大褂上），消毒安瓿，打开麻药，术者抽取麻药（注意针头不能碰到安瓿瓶口）4. 第3次确定穿刺部位，术者用2利多卡因在穿刺点处行局部浸润性局麻5. 先在皮肤局部打个皮丘，再垂直进针，分层麻醉至腹膜壁层（注意推麻药前要回抽，了解是否在血管内，同时要掌握深度）6. 麻醉完毕后，按压片刻，操作过程中要随时询问和观察病人有无不适感觉第五步：腹腔穿刺术1. 检查穿刺针是否锐利，穿刺针连接的橡皮管是否通常和密闭2. 将于穿刺针连接的橡皮管夹闭，用无菌纱布包裹穿刺针后的橡皮管3. 术者再次确定进针点，左手拇指、食指固定穿刺点皮肤4. 右手持穿刺针沿麻醉处缓慢刺入，当抵抗感突然消失时，考虑穿刺成功5. 接上注射器，打开橡皮管，缓慢抽液，如诊断性穿刺，则可用20ml或50ml注射器及适当针头行直接穿刺抽液6. 助手戴无菌手套，待术者抽满后夹闭橡皮管，如需要，助手可用止血钳固定针管7. 术者取下注射器，留取适量的腹水放置到检查容器中，多余的腹水推入盛腹水的容器中（注意注射器头不能碰在容器上）。注意不要出现腹水污染；腹水放出后观察腹水性状,并应记量、送检。8. 治疗性穿刺：可反复重复5）、6）、7）9. 穿刺完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，防止出血、渗水，针眼处以0.5碘伏消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定10. 大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降，内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克腹腔穿刺注意事项1严格按照无菌技术操作规程,防止感染2穿刺点应视病情及需要而定，急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位；穿刺点应避开炎症感染局部3勿在腹部手术瘢痕部位或肠袢明显处穿刺，妊娠时应在距子宫外缘1cm处穿刺；穿刺前应嘱患者排尿，以免刺破膀胱4少量腹水进行诊断性穿刺时，穿刺前宜令病人先侧卧于拟穿刺侧35分钟。对腹水量多者，进行腹腔穿刺时，腹水量大时，注意在穿刺时不要使从皮肤到腹壁层的针眼位于一条直线上，可在针尖到达皮肤后，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后向腹腔刺入或应先将其腹壁皮肤向下向外牵拉，然后穿刺，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开，以防腹水沿针眼外溢5大量放腹水可能引起电解质紊乱，血浆蛋白大量丢失，除特殊情况外一般不予放液。初次放液不宜超过3000ml（如有腹水回输设备则不在此限）,时间限制在2小时以上；血性腹水留取标本后应停止放液；大量放腹水时，注意固定针头，用输液夹调整放液速度。放液不宜过快，肝硬化者一次放液不超过3000ml以免诱发肝性脑病或电解质紊乱。6腹水流出不畅时。可稍移动穿刺针或稍变换体位；进针不宜太深，以免伤及肠管；术时嘱患者尽量不咳嗽，以免刺伤内脏。进入腹腔后应缓慢进针，以免刺破肠管，回抽时应缓慢抽吸，防止大负压抽吸致网膜或肠面堵塞；穿刺不应在有粘连的固定性浊音处进行。7腹带不宜过紧，以免造成呼吸困难8术后穿刺处如有腹水外溢，可用蝶形胶布或火棉胶涂抹，及时更换敷料，防止伤口感染9大量放液者，应卧床休息812小时，并密切观察病情变化10有粘连型结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包囊虫病、动脉瘤者应慎行或禁忌腹腔穿刺11术中应密切观察患者面色、脉搏、呼吸和血压等，如有头晕、出汗、心悸、气短、恶心、脉搏增快及面色苍白，发生晕厥、休克时应立即终止放液，并予以输液、扩容等对症治疗12肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝昏迷13诊断性穿刺针头不宜过细，否则易得假阴性结果14术后卧床休息，嘱病人平卧，注意使穿刺针孔位于上方，以免腹水继续漏出。询问病人有无任何不适。大量放腹水后，需束以多头腹带以防腹压骤降15再次测脉搏、血压和腹围，复核物理体征16. 医嘱病人穿刺点三天不能沾水17. 收拾医疗用物，进行医疗垃圾分类放置18. 感谢病人的配合，护送病人回病房19. 及时送检腹水标本进行检查20. 及时书写穿刺记录：24小时内完成。内容包括：1) 一般情况（病人信息）2) 手术时体位，皮肤消毒，铺洞巾的方法3) 手术名称4) 麻醉方式5) 手术步骤6) 术中病情变化和处理7) 术后医嘱8) 标本送检情况术后观察1）护士应经常去病房看望患者，询问有无不适，一旦发现，及时报告医生处理2）随时观察穿刺部位有无渗液、渗血情况;观察穿刺部位及周围皮肤有无发红、发痒等感染迹象。如有渗液，可用纱布加压或用蝶形胶布固定3）加强健康宣教，嘱患者注意休息，限制钠盐摄入，配合医生的各项治疗，以达到消除腹水的最佳效果评分标准术前标准：准备齐全，与病人沟通好。（10分）病人体位：体位摆放正确，穿刺点暴露充分（5分）穿刺点定位：方法正确，定位准确（5分）消毒铺