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编号：专业技术职务任职资格评审表单 位姓 名联系电话填表时间： 年 月 日中华人民共和国人事部制填表说明1、本表供评审专业技术职务任职资格使用。17页由被申报人填写，89页由人事组织部门填写，填写内容应经人事组织部门审核认可。11页由评审组织填写。2、“评审审批意见”页“职称工作管理部门审批意见”中高级资格由人力资源和社会保障厅审核签署意见（不含中学高级）；中级资格由各地人力资源和社会保障局、各系列主管部门签署意见。3、“现学历”的“毕（肆、结）业时间，应将非选择项划去。4、“现学历”的“专业”与所“申报系列及专业”不相符的，需填写“提升学历前所学专业”，并提供该学历证明复印件。5、“年度及任职期满考核结果”栏，由申报人员单位和主管部门填写任职期内历年考核结果和任职期满考核结果。6、“任现职后主要专业技术工作业绩”栏如填写内容较多，可另加附页。基本情况姓名现 名性别曾用名民族出生地出生日期参加工作时间身体状况现学历毕（肆、结）业时间学 校专 业学 制学 位提升学历前所学专业毕业院校及时间现在何类岗位从事何种专业技术工作任现专业技术职务及时间专业技术职务任职资格审批部门现专业技术职务聘任时间现申报专业技术资格申报系列及专业是否破格因何原因破格继续教育学分考 试国家级合格省内合格免试当年参考外语考试计算机应用能力考试1工作经历起止时间单 位从事何专业技术工作职 务年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月2任现职前主要专业技术工作业绩起止时间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立、日常工作量）完成情况及效果3任现职后主要专业技术工作业绩（一）起止时间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立、日常工作量）完成情况及效果4任现职后主要专业技术工作业绩（二）起止时间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立、日常工作量）完成情况及效果5任现职后著作、论文及重要技术报告日期名称及内容提要出版、登载、获奖或在学术会议上交流情况合（独）著、译6继续教育学习培训经历（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）起止时间专业或主要内容学习地点学时数7年度及任职期满考核结果公 章负责人： 年 月 日8单位推荐意见基层单位意见公 章负责人： 年 月 日呈报单位意见公 章负责人： 年 月 日主管部门意见（地、州、市人事部门意见）公 章负责人： 年 月 日9评审审批意见专家评议组或同行专家意见签字： 年 月 日评审
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