自身免疫性肝病.ppt

自身免疫性肝病 定义 自身免疫性肝炎 AIH 原发性胆汁性肝硬化 PBC 原发性硬化性胆管炎 PSC 重叠综合征局外综合征 自身免疫性肝炎 autoimmunehepatitis 定义 是一种病因未明 伴高球蛋白血症和自身抗体阳性 呈慢性炎性坏死的肝脏疾病 发病率 170 100万无明确性别比例 自身免疫性肝炎 临床表现女性多见 70 隐袭起病 慢性迁延性病程类似病毒性肝炎症状 低热 乏力 纳差 厌油 右上腹隐痛等 PE 皮肤巩膜黄染 80 肝掌 蜘蛛痣 肝大 后期门脉高压体征有时伴SLE SS或甲状腺疾病 自身免疫性肝炎 实验室检查肝酶 ALT AST升高明显高 球蛋白血症 IgG升高明显自身抗体 I型 ANA和 或抗SMA阳性 可能与P ANCA有关II型 抗LKM 1阳性 ANA 抗SMA阴性III型 抗SLA LP阳性 ANA 抗SMA 抗LKM 1阴性注 抗肝肾微粒体抗体 anti LKM 1 抗可溶肝细胞抗原抗体 anti SLA 抗肝胰抗体 anti LP 自身免疫性肝炎 病理淋巴细胞性碎屑样坏死门管区周围肝炎肝硬化形成 自身免疫性肝炎 诊断 诊断AIH的积分系统 血ANA阳性 抗SMA阳性或抗LKM 1阳性 滴度1 80以上血清Y 球蛋白或IgG水平升高1 5倍以上血转氨酶升高病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎无活动性病毒感染标志 无过度饮酒 输血史及服用致肝损药物史无胆系病变 肉芽肿 铜沉积症等其他表现 肝活检的意义 自身免疫性肝炎 鉴别诊断嗜肝病毒感染和药物性肝炎SLEPBC PSC 自身免疫性肝炎 治疗激素和免疫抑制剂强的松30 40mg d 减至停用或5mg d维持硫唑嘌呤50 100mg dCysA肝移植 自身免疫性肝炎 预后疾病活动情况 AST 正常值5 10倍以上Y球蛋白 正常值2倍且持续增高急性病程肝硬化迅速进展病理 桥接坏死 纤维隔形成 再生结节 原发性胆汁性肝硬化 primarybiliarycirrhosis 定义 是一种原因不明的胆汁性肝硬化 主要表现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症 由于长期持续肝内胆汁淤积 最终演变为再生结节不明显的肝硬化 发病率 40 150 100万女 男 10 20 1 常见于中老年女性发病机制 研究发现PBC患者泌尿系感染发病率上升 故有人推测可能由细菌感染后交叉抗原所引起 原发性胆汁性肝硬化 临床表现 1 早期 嗜睡 瘙痒 2 晚期 黄疸 3 骨软化 骨质疏松 腹泻 营养不良 胃肠出血 腹水等 4 可合并干燥综合征 5 10 桥本甲状腺炎 25 等 5 体征 肝掌 蜘蛛痔 黄色瘤等注 黄色瘤 由于血脂 胆固醇持续增高 组织细胞吞噬大量胆固醇沉积于皮肤而形成 常见于内疵 颈 手掌等部位 原发性胆汁性肝硬化 实验室检查肝酶 ALP GGT 5 核苷酸酶升高血清免疫球蛋白水平增高 以IgM增高为主AMA 敏感性和特异性均 90 特别是AMA M2 原发性胆汁性肝硬化 AMA M2的意义 高度特异 97 AMA M2亚型在PBC病程早期甚至肝功能正常无症状期即可阳性 Metcalf等对29例AMA M2阳性但肝功能正常患者进行肝穿刺病理研究 发现27例病理表现提示或符合PBC 经过18年的随访研究 76 患者在2年内出现PBC临床症状 83 患者在5年内出现肝酶升高 原发性胆汁性肝硬化 病理 肉芽肿性胆管炎 主要累及中等胆管早期非化脓性破坏性胆管炎晚期肝硬化 原发性胆汁性肝硬化 分期 1 肝功能正常无症状期 2 肝功能异常期 3 症状期 4 失代偿期 原发性胆汁性肝硬化 诊断中年女性 不明原因的皮肤瘙痒 乏力 黄疸和体重下降伴右上腹不适 同时血清ALP GGT增高 AMA滴度 1 80特别是M2亚型阳性 肝穿并非必要 原发性胆汁性肝硬化 鉴别诊断 AIH 可AMA阳性 ALT AST升高 IgG升高 病理肝细胞损害为主 可重叠 PSC 原发性胆汁性肝硬化 与干燥综合症的关系二者之间密切相关1 均在中年女性多见2 二者相互高伴发率3 均系主要以腺体上皮受累的自身免疫性疾病4 二者均都可伴发其它自身免疫性疾病 原发性胆汁性肝硬化 存在着显著的不同点1 抗体谱不同2 单纯SS患者多表现为多克隆免疫球蛋白升高 且以IgG升高为主 而单纯PBC患者则以IgM升高为主3 治疗反应不同4 发病机制 原发性胆汁性肝硬化 Skupouli对300例SS患者进行研究 有7 的出现发热 肝掌 黄疸和 或肝酶 ALP GGT AST等 的升高 用免疫荧光法 6 6 的患者血清AMA为 其中92 AMA 的患者经肝穿证实为PBCI期 原发性胆汁性肝硬化 自身免疫性胆管炎 autoimmunecholangitis 约有5 的PBC患者 具有PBC典型的临床 生化及组织学特征 但是AMA 称为抗线粒体抗体阴性的PBC 即自身免疫性胆管炎 AMA 的PBC患者血中IgM浓度较AMA 者低 但 者的ANA阳性率更高 争议 原发性胆汁性肝硬化 治疗 对症 消胆胺 维生素免疫治疗 目标 减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用用药 熊去氧胆酸 秋水仙碱 MTX肝移植 原发性胆汁性肝硬化 UDCAUDCA不仅对控制血清胆红素 碱性磷酸酶及 谷氨酰转移酶升高有效 而且可以显著改善患者预后 尤其是对于胆红素尚未升高的患者更为明显 国外多家研究发现13 15mg kg dUDCA可达到最佳治疗效果 其可能的作用机制 促进内生性胆酸分泌 稳定胆管上皮细胞膜 减少肝细胞表面异常HLA I型分子表达及调控细胞因子的表达及细胞凋亡 原发性硬化性胆管炎 primarysclerosingcholangitis 定义 是一种原因不明的胆管慢性炎症性疾病 引起多灶性肝内 外胆管狭窄 临床表现 男性多见 65 任何年龄段 多为中青年波动性黄疸 瘙痒 腹痛 乏力 也可无任何症状常伴胆系感染常伴发IBD UC明显多于CD 注 75 的PSC患者合并IBD 其中UC87 CD13 UC中10 15 的患者可有肝功能异常 PSC发生率为5 原发性硬化性胆管炎 实验室检查 肝酶 类似PBC30 高丙球蛋白血症 以IgM升高为主免疫学指标 ANA 抗SMA AMA阳性者少见45 70 ANCA阳性且与胆汁淤积程度平行影像学 胆管造影见多灶性狭窄和肝内外胆管串珠样改变 原发性硬化性胆管炎 病理 纤维性胆管炎 大小胆管均可受累典型改变 纤维闭塞性胆管炎 上皮细胞变性 消失 晚期肝硬化 原发性硬化性胆管炎 诊断 有IBD病史 同时出现不明原因的ALP升高波动性黄疸伴发热和肝区不适特征性影像学改变除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎 药物和病毒性肝炎引起的胆汁淤积症肝穿价值有限 ERCP MRCP 原发性硬化性胆管炎 治疗激素及