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胃镜操作心得 1 2 胃镜操作可以简单概括为四个字 寻腔进镜 3 1 如何持镜 要领 1 左手持内镜的操作部 以拇指和中指及无名指调节大小旋钮 中指及食指控制水气及吸引按钮 同时控制冻结图像以及解除冻结 2 右手持软管部 控制进退 旋镜 右手抓持镜身应不小于15cm 以20 30cm为宜 抓持不宜过紧 4 2 口咽部到食管入口的操作 要领 口腔内的进镜方向可以以鄂中线为指引 轻轻压大钮进镜 通过会厌后 以左侧梨状窝为进镜方向 轻轻顶大钮抵住左侧楔结节 右旋 顺时针 进镜或者顶小钮 边旋边进 即可进入食管 楔结节 注意 梨状窝和食管下段的穿孔 多见于侧视镜操作 占全部穿孔的50 因此内镜通过咽部时不可过度用力 直接向前推进内镜也是危险的 且不易成功 应该在推进内镜的同时轻轻的向右旋转 左手操作手柄顺时针旋转 右旋之前可以轻轻顶大钮 有的操作者习惯通过咽部的时候抬高左手 实际上这样的操作和右旋的结果是一样的 都是使内镜的先端部轻微右旋 5 推论 对于通过由于病变引起的狭窄的食管的时候 也可以用此方法 将镜身先端部指向管腔 向前推进的过程中遇到有阻力的时候可以一边旋转镜身一边向前推进内镜 往往可以顺利的通过狭窄部 而且比较安全 因为简单的向前推进的过程中 受力部位仅仅是一个点 而旋转推进的时候可以将原来集中于一点的力量分散开来 因此比较安全 而且旋转推进的力量也比简单推进的力量大 就好像是在拧螺丝一样 而且可以使镜身的先端部自己寻找最容易扩张的进镜方向 6 其他进镜方法 直接抵住食管入口 下图蓝色箭头所指 也就是咽部正中靠近咽后壁的地方 内镜尖端部直接抵住食管入口可以很容易的进入食管 而且可以几乎不需要旋转镜身的 只需要稍稍顶大钮抵住咽后壁稍稍用力推进内镜就可以顺势滑入食管 但是常规胃镜检查时候初学者使用这个方法会有一定误入气管的风险 因此对于初学者而言 还是内镜尖端部抵住左侧楔结节会更加安全一些 7 何时让患者吞咽 食管开口位于杓状会厌襞两小角软骨的后方 正常处于关闭状态 插入困难时 要等到内镜前端顶在咽部的楔结节的时候 右手推送内镜使内镜前端有一定的阻力后再让患者做吞咽动作 待咽部张开时顺势送内镜入食管 因为吞咽动作引起下咽部肌肉收缩 内镜会被自然的导向正确的方向 同时吞咽时食管入口部瞬间开启 咽部抵抗感消失 内镜像被吸入一样进入颈部食管 8 3 通过食管 1 内镜插入食管后 距门齿15cm后 即可边注气 观察食管腔有无狭窄及其它病变后 边通过胃镜 一般在距门齿40cm左右 38cm 42cm 可见贲门及上方的齿状线 在贲门开放状态下将胃镜插入胃体 注意 在尚未确定没有食管静脉曲张前绝对不可以轻易吸引食管内的粘液 乙肝阳性病人尤其应该注意 食管腔内泡沫较多的时候 消除泡沫最好的方法不是去吸引泡沫 而是吸引空气后管腔闭合 气泡大部分就消失了 2 有关食管的几个数值 成人食管平均长度约20 25厘米 平均约直径2厘米 食管有三个生理性狭窄区 第一生理性狭窄区为食管入口处 相当于C6水平 距门齿距离约16 17厘米 第二狭窄为主动脉弓及左主支气管横跨食管前壁处 距门齿约26 27厘米 第三狭窄为食管穿过膈肌裂孔处 相当于T11水平 距门齿约40 45厘米 心脏引起食管压迫一般距门齿35厘米 相当于右心房部位 食管调搏也将电极插至此处 另外 上部胸部食管被后方的椎骨压迫 显示出规律的高低起伏 可以帮助定位食管后壁 9 4 通过贲门 胃底 进入胃体 1 进入胃后继续注气 将胃体张开后 其右上方为胃底穹窿部 左下方为胃体部 此时不宜过分充气 否则进入幽门会比较困难 充气较多幽门与贲门距离变远 2 左旋镜身同时使操作手柄放平 向下即可使内镜进入胃体 3 通过贲门后如果没有及时的右旋复位 就会转到胃底腔里面去了 遇到这种情况最简单的做法就是退镜 找清楚方向然后再从新进镜 10 6 通过胃体 进入胃腔后 循腔进镜 尽可能沿小弯侧前进 减少胃镜与胃体大弯接触 患者痛苦小 到达幽门时候消耗的镜身短 此时腔位于视野的右上方 如上图后两幅 最好循大弯侧的纵行皱襞为向导 向右旋转镜身 使内镜恢复常态 手柄变为直立位垂直于病人长轴 至胃体下部后调大钮向上 up 胃镜在粘液湖上方沿胃体小弯侧通过 尽量不要浸入粘液湖 使胃镜进入胃窦部 11 7 通过幽门进入十二指肠 跟住幽门 利用调整旋钮和旋转镜身 使幽门始终保持在视野的中央 在幽门口处于开启状态及胃窦部蠕动正常的情况下 只要对准幽门口进镜 就可以通过幽门 若幽门紧闭 胃窦蠕动又较剧烈时则进入球部较困难 此时嘱病人平静呼吸 调整角钮使胃镜端部正面对准幽门口 并尽量向幽门靠近 只要幽门无病变 在紧贴幽门口同时幽门会自然开启 这时轻轻前推大旋钮 Down 就可以很容易的通过幽门 在幽门开放情况下 通过幽门时 术者会有 落空感 12 通过幽门小技巧 1 退镜 吸气后再进镜 进入幽门困难的时候 可以先稍微退镜后先尽量吸气 因为胃内的气体越多 贲门幽门之间距离越远 通过幽门就越困难 然后跟住幽门对准后推进内镜 这样做的成功率就会大大提高 2 敲门法 进入幽门困难者可用敲门法 在幽门前反复进退胃镜几次 刺激其植物神经使其以为有食物到来而舒张幽门 则可乘机推进胃镜通过幽门 13 8 通过十二指肠上角进入十二指肠降段 胃镜进入球部后 看清十二指肠上角后 此时腔一般在视野的右上方 顶小钮靠近十二指肠上角 向右旋转镜身 顺时针转向 一定要充分但是不要过分 下压大旋钮 在此过程中看到光亮就说明已经成功了 通过十二指肠上角 进入十二指肠降段 14 如何保持视野清晰的退出十二指肠的降部 观察到十二指肠降段最远端后 在想要向后退镜子的时候先向前稍微送一点镜子 送的距离不要太大 感觉到自己的手上没有外力的时候 就可以边调整旋钮使腔位于正中 一边慢慢的向后退镜子 就会很容易的看清楚十二指肠降部的情况下退镜了 15 9 如何翻转胃角 镜身先端部位于胃窦体交界处的时候 大弯侧纵行皱襞消失的地方 左手拇指一边向下压大钮 up 同时右手慢慢的向前进镜 二者同步进行镜身就会自然翻转过来 就可以清楚地看到胃角了 在翻转就可以看到黑色的镜身和胃窦和胃体两个腔了 这时候是近乎垂直观察胃角 配合镜身左右轻微旋转 可以充分的观察胃角的前根和后根 注意1 压大钮与进镜必须同时进行 否则无法实现翻转 2 翻转前应该充气使胃腔充盈 充气不良的胃腔也是很难反转的 弥漫浸润型胃癌 皮革胃 的病人往往充气扩张不良 很难实现翻转 16 10 胃底 贲门部的观察 有两种方法 低位翻转和高位翻转 低位反转法 窦体交界处 充分充气后 压大钮进镜 看到胃角后左旋或者右旋拉镜 高位反转法 充分充气后 胃体中上部 压大钮进镜 17 无痛胃镜检查时候粘液湖的吸引 1 无痛胃镜检查时候 患者处于麻醉状态 检查过程中我们一定要特别注意误吸的风险 2 从胃镜进入口腔开始我们就要注意吸引 如果发现病人口腔 咽部及食管内残留粘液一定要充分吸引干净 防止发生误吸 3 通过贲门进入胃体后 如果看到粘液湖液体量比较多最好马上吸引一下 防止发生误吸的风险 如果遇到胃潴留的患者 无法有效吸引时候 一定要非常小心 必要时候果断结束操作 而且这时候在退镜前一定要充分吸尽胃腔内残留气体 4 无痛胃镜检查结束后 在胃镜退出贲门前一定要充分吸净胃腔内残留的气体 最好是进到胃窦后从胃窦开始充分吸气 保证检查后胃腔内没有较多气体残留 因为胃腔充气较多时候 容易诱发恶心呕吐 在病人苏醒前一旦发生呕吐 就会有很大的误吸风险 无痛胃镜检查 退出食管的过程中也要充分吸引食管内残留的粘液 防止发生误吸 5 无痛胃镜检查的时候 对于高度怀疑有胃潴留 而又必须要进行胃镜检查且操作时间估计比较长的病人 比如胃窦癌合并幽门梗阻 胃潴留的病人 尽管进行了充分的禁食 胃肠减压 可是往往胃里还是会残留很多潴留物 直接无痛胃镜检查操作风险比较大 这时候使用口咽保护管就是一个不错的选择 可以给病人直接使用口咽保护管的口咬 口咽保护管套在镜子根部 需要使用就插进去 不需要的话也不会对检查有影响 18 关于送气的注意问题 1 在刚刚进入胃体腔观察不清的情况下 不可盲目过度送气 不但影响进镜通过幽门 而且当胃内有较深的溃疡或十二指肠球前壁溃疡时很容易发生穿孔 进镜的时候 原则上看到腔就不需要送气了 否则不仅增加进镜的难度 而且会增加患者的不适感 2 过度过早送气也会加重病人的不适感 应在退镜观察胃体时为了充分扩张胃体时送气 以观察大弯皱壁之间有否病变 胃腔已经充分胀起时就不要再送气了 褶皱之间分开可以看清楚就可以了 没有必要完全展平 否则患者会非常不舒服 充分观察后在退出胃体腔前应该吸净胃内的气体 以免引起患者不适 视野模糊时候可能有粘液附于镜头 可以给水冲洗 保持视野清晰 19 三个不容易观察到的部位 食管入口 贲门 球降交界 食管入口 1 一边送气一边观察 退镜时候好于进镜时候 2 粘膜贴的非常近的时候可以先稍微进镜推一下粘膜迅速送气 稍后退往往可以获得比较好的视野 3 必要的时候透明帽也是一个不错的选择 贲门 1 翻转倒镜观察 2 退镜时候直面观察的时候 不要先吸净胃内的气体 保证胃内充盈状态 变充气边观察 观察的时候可以配合镜身稍微前后运动 3 如果是常规胃镜检查的时候 嘱病人深吸气后屏气 这时候膈肌下移 齿状线及部分贲门就会充分暴露出来 方便我们仔细观察 拍照或者是活检 球降交界 1 球降交界病变不好观察的时候 先进到降部 然后缓慢退镜 一个皱襞一个皱襞的向后退 直到看到病变 需要配合左右旋转及旋钮调整 2 进到降部出来后 球降交界相对变 直 内镜在球部轻轻up右旋并且回拉镜身可以获得相对比较好的视角 但是活检会有点难度 20 三个容易被挡住的部位 大弯皱襞间 粘液湖下面 贲门小弯镜身后大弯皱襞间 比较好解决 只要有耐心充分充气就好了 皱襞展开 不需要完全展平 展开就好 如果镜子送气不好可以使用50ml注射器充几管气体 只要充气之后就很好观察了 粘液湖下面 1 耐心将粘液湖吸引干净 至少要清清楚楚暴露下面的粘膜 2 对于黏液湖中混有食糜 不能够充分吸引的时候 可以注入清水稀释黏液湖后方便观察和吸引 3 是在无法吸引的 可以改变患者的体位 变为平卧位或者仰卧位 很方便也很有效 以便观察原来黏液湖下面的粘膜 也可以做到全面观察 4 大量胃潴留实在没有办法 只好择期复查了 贲门小弯镜身后 翻转观察时候 左