介入性医学影像学概述讲义.doc

第一节介入性医学影像学概述介人性医学影像学（interventional medical imaging） 是医学影像技术与介入性技术相结合的一种诊疗新技术与学问。它始自介入性放射学(interventional radiology)，后者是1967年由Margolis最早提出的，后来于1976年又得到sWallace的倡用。这项技术是放射诊断学与介人性技术的结合，它的应用还可追溯到60年代初期，但其蓬勃发展则在70年代以后。这期间医学影像技术迅速发展，因此介人性放射学扩展为介入性医学影像学，包括介人性B超、介入性磁共振影像等。介人性医学影像学技术是在医学影像的导向和监视下，将穿刺针或导管经皮插入血管或胆管等细小管腔以达到某种诊疗目的的一种技术。它的基本内容包括两大方面：以医学影像为基础，以治疗为目的的影像诊断与治疗相结合的技术；在医学影像系统监视下，取得组织学(包括病理组织学)、细胞学、细菌学、生化学和生理学等资料，以明确诊断的技术。因此，介人性医学影像学不仅限于分析影像得到诊断，而且能在医学影像的监视下进一步介人人体获取诊断资料，并施行治疗措施。这种方法具有安全可靠、简便有效、创伤性小和费用低廉等优点是医学影像学中具有强大生命力的一种诊疗结合的技术。介入性技术的影像导向设备，在早期仅限于X射线影像设备，目前它仍然占主导地位。XCT导向穿刺具有穿刺诊断率高、并发症少等优点。它的应用得到普遍重视，己用于很多领域。但其缺点是费时间、费用高、器官运动可能会影响图像质量。随着CT机的发展和普及，CT导向下的穿刺将得到更好的应用。目前应用最广泛的是X线电视系统。X线电视设备普及率比较高，且具有简便、经济、体位灵活、定位快、可直接观察进针途径等优点。因此它成为介入性技术应用最广泛的影像导向设备。X线电视特别适用于胸部穿刺导向，因为在X线电视透视下能清晰地观察肺部病变，直接监视进针行程、针头位置和病灶关系。病人在无屏气下远视仍能很好追踪病灶位置，有利于提高穿刺成功率，减少并发症。所以当前在胸部穿刺的各种导向设备中，X线电视占主要地位。此外，在骨关节病灶的穿刺抽吸活检术中以及在栓塞疗法、引流和造痪、血管成形、结石处理、狭窄管腔扩张等介人性技术中，都可用X线电视系统来导向和监视。另外，在某些情况下，普通X线透视、快速X线摄影和X线电影摄影等也可起到定位和监视作用。 超声图像仪，特别是带穿刺针探头的动态B型超声图像仪，也是常用的一种导向设备。 核磁共振成像仪也可用做介人性技术的导向设备。特别是新近纷纷开发出品的开放式磁共振成像系统，临床医生可以随意接近正在扫描过程中的病人，更适用于介入性滋共振成像技术。 介入性技术的通用器械主要有穿刺针、导引钢丝、导管、扩张器(扩张导管)、引入导管装置和开关接头等。第二节 血管性技术与设备血管内介入技术是在医学影像设备的导向下，利用穿刺针、导丝和导管等器械所进行的诊断与治疗操作，因此在讨论每一系统的介入治疗之前，有必要概括性介绍有关设备与通用的技术。本章所叙述的内容主要为设备的基本结构、规格及其性能，不涉及或少提及各设备的临床应用选择问题。一 一血管造影设备1穿刺针经皮血管造影穿刺针不同于一般皮下、肌肉注射针，其作用是将导丝和造影导管引入血管，是现代血管造影必不可少的设备。 根据穿刺针的结构分，大致有一部件单壁穿刺针、两部件套管(鞘)针、三部件套管(鞘)针、房间隔穿刺针和剥皮穿刺针等。 1）一部件单壁穿刺针 由不锈钢制成，针端锐利呈斜面，针柄部份可有不同形状的基板(grip shield)，便于穿刺时控制针的进退。针柄内腔呈光滑漏斗形，利于插入导丝。导丝直径小于穿刺针的孔径，针长2570cm，针径1822号。导管、导丝计量单位换算请参见表21。此针主要用于穿刺血管的前壁。静脉穿刺如锁骨下静脉、颈内外静脉穿刺可用此针，减少对血管附近结构的损伤相减少出血。用于动脉时主要为小动脉如桡动脉穿刺(图21)表21 常用导管、导丝外径计量单位换算表导管F123456789mm0.340.671.011.341.682.012.352.683.02导丝inch0.0140.0160.0180.0210.0250.0280.0320.0350.0380.04mm0.360.410.460.530.640.710.810.890.971.02图21三类血管造影穿刺针A一部件针 B两部件针 C三部件针2）两部件套管(鞘)针 由外套管(鞘)和针芯构成。有两种类型：针芯平钝：套头端尖锐，呈45斜面，针芯头端乎钝，稍短于外套管，藏于外套管内，如Riley氏针。针芯尖锐：外套管头端平钝，针芯尖锐，露出于外套管之外，如Seldinger氏针。外套管有金属和塑料两种，针芯也有实心和空心之分。金属套管针尾大都有基板，针长4.0一7.0cm，针径2118号，针内通过o018一o038英寸导丝。针柄部结构有两种类型(图22)：内腔呈光滑漏斗形，利于导丝由尾端插入针内腔(久)；另一种为针杆向后延伸至柄端内腔，此称之为CoMrnandextension(B)，操作时，尤其是在经此延伸管的后口喷血时，插入导丝不方便为此又设计了便于导丝插入的部件(C，D)。图22两种结构的穿刺针A A 针柄内腔呈漏斗形，无Cournand延伸管B针柄内腔有Cournand延伸管C利用一塑料导丝引导器连接在有Cournand延伸管的针柄后端 D用一引导管使导丝头端J形弯曲变直，经塑料导丝引导器、Cournand延伸管插入针体内腔12针柄；3Cournand延伸管；4针体(杆) ；5塑料导丝引导器；6引导管。3）三部件套管(鞘)针 由外套管(鞘)、内针和闭塞器组成。外套管由金属或塑料制成，内针为金属质地，前端尖锐，用于穿刺血管。当针进入血管后拔出内针，插入闭塞器，可使针稳定地深入血管。闭塞器前端钝圆，不会损伤血管。4）房间隔穿刺针 为两部件金属针，常用音为Br凹kenbrough氏针。针长70或7lcm，针远端有一4c航长的弯曲，针尾有一针尖方向指示板，所指示方向为针尖方向。针杆为18号，针远端为21号。针杆空心，可作血压监测。针芯为头端钝圆的闭塞器。针应与同名导管匹配使用。5）剥皮穿刺针 一次使用性金属针。针杆壁为两半对接而成。针穿入血管后，不用导丝直接将导管经针送入。然后逐段剥开两半针杆壁，并完全退出血管，留下导管。另有一种形式的剥皮穿刺针，针芯为金属，外套管为塑料，针穿入血管后，退出针芯，经外套管插入导管然后剥开外套管，只留下导管。剥皮穿刺针通常用于团骨下静脉穿刺留管用。针径一般不小于14号。针的大小通常用外径以“号”(gauge)表示，针的内径因针壁厚薄而有所不同(表22)。根据病人大小和血管短细选择穿刺针。18号针一般适用于大多数成人的动脉、静脉穿刺。小动脉如桡、肱动脉宜选用1920号穿刺针。 表12 湾壁穿刺针的内外径号（gauge)内径外径英寸毫米英寸毫米120.0912.310.1042.64130.0881.960.0922.34140.0711.800.0802.03150.0591.500.0721.83160.0521.320.0641.68170.0461.160.0561.42180.0421.060.0481.22190.0310.780.0401.02200.0250.640.0360.91210.0220.560.032。082220.0180.450.0280.71230.0150.380.0240.612导管 导管是经皮血管造影的关键设备。般来说，导管应具有适宜的硬度、弹性、柔软性和扭力，形状记忆力要好；管壁席光滑，血栓形成性能应控制在最低范围；导管材料无活性、无毒、无抗原性；导管应具有良好的不透X线性能；管壁表面摩擦系数小，套在导丝上在血管内要具有优良的跟踪性(trackability)；导管应耐高温或耐消毒液的浸泡。1）导管材料聚氨基甲酸乙酯(polyurethane) 材料具有良好记忆力，可用于制作超选择性导管。此种导管较聚乙烯和聚四氟乙烯管柔软，摩擦系数比较小，可通过迂曲的血管，损伤性小，但血栓形成性能高，必须全身肝素化。不宜高温消毒。聚乙烯(polyethylene) 聚乙烯导管的硬度介于聚氨基甲酸乙酯和聚四氟乙烯(Teflon)之间，易预成形，有较好的形状记忆力，因此被选用为选择性导管。导管较光滑，摩擦系数中等，但有资料报道易形成血栓。不耐高温消毒。聚氯乙烯polyvinyl chloride,PVC) 材料较软，摩擦系数大，血栓形成性能高，不易预成形，且记忆力不好，但吸湿性高于聚乙烯和Teflon。早期球囊导管用PVC，因顺应性大，而改用聚乙烯。PVC柔软可用作漂浮导管材料。聚四氟乙烯(Teflon) 摩擦系数很低，导管表面光滑，不仅容易通过血管壁，也易通过导管或导管鞘。导管硬，形状记忆力不及聚乙烯和聚氨基甲酸酯，管端塑形困难，因此多用于非选择性导管和扩张器。此外，涤纶(Dacron)、尼龙(Nylon)等也用于制作血管造影导管。2）导管的结构 导管分尾端、体(杆)部和头端二部。非选择性导管头端一般为直形或微弯，选择性导管头端预成形不同形状的弯曲，进入体内后以适应不司血管的解剖形态。导管头既不钝也不太锐利，柔软能弯曲，般呈锥形。cook公司的内脏导管，杆部外径为7F，头端逐渐变细为5F，但内径仍保持与杆部内腔径一样。导管头端除端孔外，有的还有4一12个侧孔。侧孔便于汗射大剂量造影剂，但也存在易形成血栓的危险。导管尾端柄可为塑料或金属，前者多带有一路开关。导管壁有厚薄之分，壁内可放置或不放细金属网或金属丝。放置者，导管扭力明显增强(图23)并能抗高速注射。壁内添加不透X线物质，如铋盐，导管不透X线的性能是优良血管造影导管的重要参数，因为随着导管向细薄的方向发展，不透X线就显得更为重要。图23血管造影导管的结构3）导管的规格 血管造影导管管径一般采用法制标准(French gauge)。1F0.335mm或0.013英寸(表21)。有些导管有颜色标记，便于识别大小。导管内径因材料、壁厚薄不同而异(表23)。导管长度因检查部位和病人不同而有个同的设计。cook公司采用七组字母法标明每一导管的规格，例如：BP653865一MNSRLG所表示的含意如下：BP聚乙烯高扭力，65F的导管外径，管内可通过0.038英寸导丝，导管长65cm，导管尾端为金属接头(M)，头端无侧孔(NS)，导管头端弯曲用于选择性胃左动脉造影(RLG)。Cordis公司在导管尾端柄上标明三组数字X一7，038，100，即导管外径7F，可通过0.038英寸导丝，导管长100cm。导管的流量同导管内径、长度、注射压力以及造影剂枯度等因素有关。表13不同材料的6.5F导管内径比较（Cook 公司）种类内径外径英寸毫米英寸毫米聚乙烯（厚壁）0.0581.470.0852.16聚乙烯（厚壁加网）0.0431.090.0852.16聚乙烯（薄壁加网）0.0531.350.0852.16尼龙（薄壁）0.0661.680.0852.164）导管头端的形状 预成形导管(preformed or preshaped catheter)头端弯曲成不同形状和曲度，以适应不同部位的血管解剖形态。各种形状的导管冠以了不同的命名，但归纳起来，导管头端弯曲主要为五种形状：单弯(simple curve)、反弯(reverse curve)、双弯(double curve)、三弯(triple curve)和特殊弯曲 (图24)。图24导管头端的形状A单弯B反弯C三弯D双弯ERH导管（特殊弯曲）a.第一曲；b.第二曲；c.第三曲；t.导管尖端；a第一曲角度； b 第二曲角度单弯相反弯导管头端的长度和宽度(图25)，直接影响能否顺利进行血管分支。有的学者提出所谓110规则和90规则。前者指导管头端的长度和宽度均应比欲检查动脉水平的主动脉直径大10，后者指反弯导管第一曲(a)至导管杆部的宽度比主动脉直径小10。如果选用导管不适宜，将难以成功地插管。图25导管头端的110%和90%规则5）导管的种类 非选择造影导管 大体上有直型、单弯和猎尾型三种。作主动脉和心房、心室造影者，导管头端均有侧孔。单弯侧孔管可作非选择性造影，单弯端孔管属多用途管。选择性导管 预成形导管均可作选择性插管用。按解剖部依分有脑动脉导管（包括头臂干)、冠状动脉导管、内脏动、静脉导管。超选择性导管 大体有两类：须成形超选择性导管：如Cook公司预成形肝动脉导管(RH)、胃左动脉导管(RLG)和胰背动脉导管(RDP)，除能行选择性腹腔动脉造影外，还能作腹腔动脉分支的超选择性插管。共轴超选择性导管，由外导管、内导管及导丝组成。外导管作引导用。内导管细，1F一3F，因而可进入小血管分支。如Tracker微导管、Cook SKS30一100微导管和Magic微导管等。3导丝也称为引导钢丝(guide wire)，是现代血管造影必不可少的设备。导丝的作用在于引导并支持导管通过皮下组织、动脉壁等软组织，经穿刺孔进入血管；引导导管通过迂曲、硬化的血管，选择性或超选择进入检查的血管分支；加强导管硬度，利于操纵导管；作交换导管用；头端柔软可减少导管对血管的损伤。1）导丝结构 导丝由内芯(core or mandrelcore)和外弹簧套管(spring guide)构成 (图26)。内芯为不锈钢丝，一般为两根，一粗一细。粗内芯较导丝全长短，由尾端伸至导丝前端的某点终止。终端可呈锥形或非锥形。粗内芯给导丝提供了支撑和硬度。细内芯一般与导丝等长，由尾端一直伸到导丝头端，因此导丝头端较导丝杆部柔软，但不松软，有定的韧度和弹性。导丝的外弹簧套管即不锈钢丝绕制成为弹簧状线圈管，其内腔(spring guide lumen)容纳内芯。一般导丝的弹簧钢丝为圆形，若改为扁钢丝绕制的线圈管在维持原外径的条件下，可增大内腔径。加粗内芯，构成重载芯导丝 (heavyduty mandrel guidt wire)增加导丝的硬度和刚性。导丝走向可涂上Teflon或肝素Teflon，以增加导丝光滑度，减小摩擦系数相减少血栓形成的可能性。不涂层的导丝，称裸露型导丝，现在很少使用。图26导丝结构2）导丝类型固定芯导丝(fixedcore guide wire)导丝内芯在两端已焊接固定，不能移动，故导丝头端的硬度、柔软段长度以及头瑞形状均不能改变。头端形状有直头和弯头(J形)两种。直头导丝的柔软段长度变化很大，从3.0cm至35cm不等，故有软直头、长软直头、长长软直头和特长软直头之分。J形导丝的头端弯曲半径一般为115mm。（图27）图27头端弯曲的J形导丝固定芯导丝中还什一种构造特殊的导丝，Cook公司称之为cope mandrel导丝。也有的称为芯弯曲导丝(coreflex guide wire)。导丝近端和杆部为裸露光滑的硬钢丝，其远端逐渐变细，其外再绕制弹簧状细钢丝，或者在裸露光滑硬钢丝远端焊接一段柔软的弹簧螺旋丝。这种导丝近段和杆部质地硬，0.018英寸粗细其硬度相当子0.035英寸的导丝，因此用于通过细穿刺针，但能引导导管进入血管。导丝头端也有直形和“J”形两种。活动芯导丝(movablecore guide wire)： 导丝的粗内芯仅在导丝的尾端焊接固定，头端不固定，可以向后拔内芯，改变导过头端的柔软度。柔软段长度和形状(直形或“J”形)。 这种导丝对于超选择性插管或血管分支角锐时特别有利于导管通过。转向导丝(deflecting guide wire) 也可称为可控导丝，是活动芯导丝中的一种。经转向手柄牵拉导丝内芯的冠端，导丝头端即可弯曲进入欲检查的血管分支内，达到选择或超选择性插管目的。交换导丝(exchang gulie wire) 导丝长，180一300cm，用于导管交换用。导丝头端一般为直形，也有呈猪尾形，如Rosen和Moses cu rved safeTJ导丝。后者作交换用时，导丝可以伸入血管远端分支内，既保证交换的导管进入病变区，导丝头端又不会损伤血管。端孔导丝(open-end guide wire) 这是一种新型Teflon导丝，具有端孔，还有根可移动或可拔出的内芯，因此有导丝和导管的双重作用，易于通过迂曲或狭窄的血管。有0.035和0.038英寸两种，其相应内径为0.018和0.021英寸(sos导丝，Cook公司)。头端直形和J形。既用于引导导管，又可作压力监测。当拔出内芯后，导丝尾端可接亡接头，以便同注射器连用(图28)目前又有用扁弹簧丝制成的端孔导丝，外径0.038英寸，内腔径0.027英寸，内腔径比sos导丝增大65。图28端孔导丝A芯丝手柄 B可卸接头 C Teflon外套 D逐渐变细的芯丝 E不锈钢弹簧圈 F 7cm长的展开弹簧圈可以弯G 2cm长的密弹簧圈，不透X线硬度可变导丝(variaNe stiffnes，guide wire，VSGW) 导丝内芯由10股0.004英寸(0.10mm)不锈钢丝组成。在导丝头端，l 0股芯丝均焊接在弹簧线圈管内面。在导丝尾端，弹簧线圈管与芯丝分开接在控制柄上。牵拉控制柄，即可通过内芯对导丝弹簧线圈管施加紧张力，导丝由软变硬。导丝硬度是重要的功能参数，这取决于导丝芯和导丝直径。硬度不足，将会在血管内盘绕、打结。硬度太强易损伤血管，因此选择的导丝硬度应适中。如患者肥胖可选用重载芯导丝，如cook HSF或THSF型导丝。导丝柔软性是第二个功能参数，取决于导丝芯和周围螺旋弹簧的力度。如果柔软性不足将会损伤血管或在血管内打结、折断。导丝头端必须是柔软的。导丝表面的光滑性能是第三个重要功能参数，这关系到导丝通过导管内腔顺利与否和导丝血栓形成的状况。为加强光滑度和减少血栓形成，一般使用Teflon涂层或肝素涂层。导丝的可见性也是重要功能，导丝越细在荧屏上的可见性越差，但为减轻血管损伤应该采用细导丝。3导丝大小 导丝粗细一般用英寸表示，多数在0.018一0.038英寸(0.45一096mm)，细的可为0010英寸(0.35mm)，粗的则达0.052英寸(132mm)以上。成人血管造影一般用0.035或0.038导丝，这正与57F导管相匹配。导丝长度因用途而异，40一300cm。如用100110cm的长导管，145150cm长的导丝正相适合。导管鞘的导丝较短，40一50cm。4扩张器一船用Teflon制成。其作用在于扩张导管进入血管的通路，减轻血管损伤，减少导管头端的磨损，利于薄壁导管或细导管进入血管。选用的扩张器应等于或小于所选用的导管，否则易造成穿刺孔漏血。扩张器前端呈光滑锥形，长1520cm，血管造影使用9F以下扩张器，粗口径（如12一16F)用于特殊目的，如放置静脉滤器或行动脉粥样物质切除等。5连接管与开关 连接管用于连接高压注射器与导管，导管与手推注射器或导管与压力监测等。连接管两端接头为金属或塑料，接头分公母型(FM型)或公公型(MM型)。管壁一般透明也可加用金属网。长度30一240cm，管径有大有小，也以“F”表示。开关有金属相塑料两种，前者可多次使用。从功能上看，有一路、多路和多侧口开关(stopcock manifolds)。般诊断血管造影用一路开关即可。冠状动脉造影需用34个侧口的开关，可以同时作压力监测、肝素盐水冲洗和注射造影剂用。共轴导管需要用一种人字形(TuohyBorst) 接头(图29)。接头的前端同共轴导管的外导管尾端相接，内导管经此接头的内腔由其尾端的密封垫圈中央孔中伸出。在操作中，可由侧臂口注射肝素盐水，冲洗外、内导管之间的腔隙防止凝血，也可用为测压和注造影剂用。 图29Tuohy-Borst 接头结构图1细的内导管2外导管3接头主体4帽盖5垫圈6螺纹密封端7冲洗口6导管(插入)鞘主要用于引导诊断性导管、球囊导管或其他血管内器具顺利地进入血管，同时也主要用于导管交换。通过导管鞘交换导管可以减少导丝交换的操作，特别当导管内发生凝血阻塞时，能直接拔出不通的导管，换用新导管，不致使操作被迫停止。导管鞘由外鞘、扩张器和短导丝组成。早期产品的外鞘就是一根直形薄壁短导管，以后改进了外鞘的设计，添加了止血垫圈和侧臂管，其功能逐渐完善。止血垫圈位于外鞘尾柄腔内，从尾侧封闭FAL鞘的内腔。当外鞘插入血管腔中时，阻止血液从外鞘尾部流出，也防止气体进入血管。止血垫圈有两种形式，瓣膜式和管圈式(图210)。前者如Cook VCFN导管鞘(CheckFlo导管鞘)，后者如Cook VSSY牙管鞘(TuohyBorst导管鞘和Sidearm sheath导管鞘)。使用后种导管鞘时，导管经止血垫圈的中央孔通过外鞘内脏进入血管内后，此时必须旋紧装有止血垫圈的螺帽，使止血垫圈紧紧地同导管相贴，才能防止血液返流。这种装置的优点是可防止血液溢出，但导管受止血垫圈的限制难以灵活地进退。CheckFlo导管鞘的止血垫圈呈瓣膜，相匹配的导管插入后，既能防止血液返流，导管又可灵活受操纵。导管鞘的侧臂管带有开关，通过侧臂管可以注入药物，用肝素盐水冲洗外鞘与导管间隙防止凝血，可以作压力监视通道等。这种导管鞘可用于动脉和静脉插管，粗细有不同型号，以适合不同粗细的导管。外鞘长7一l 3cm，扩张器长1320cm，导丝30一50cm。图210Check-Flo 导管鞘剥皮导管插入鞘(Peelway sheath)是种特殊的导管鞘，主要用于静脉，也用于动脉和非血管性插管，一次性使用。此类导管鞘也有外鞘、扩张器和导丝，但外鞘的尾端部分张开成两半。半导管鞘进入血管后，拔出导丝和扩张器经外鞘尾端口插入导管，在送导管的同时，将外鞘的两半逐渐撕开，随着导管送入，撕开的外销逐渐外撤，直至导管安全进入而外鞘全部撕开退出。这种剥皮导管鞘类似于剥皮穿刺针。上述的穿刺针、导管、导丝等设备虽有各种不同的规格，但在造影检查时必须相互匹配，否则易造成检查失败或出现并发症。二 二血管成形术设备经皮血管成形术始于1964年，所用器械几经变化，由无球囊共轴直管发展成球囊导管，其应用范围、疗效均有明显改进。1非冠状动脉成形导管1）Dotter共轴导管 Dotter创用PTA(Percutaneous transluminal angioplasty)后，早期使用无球囊的共轴直管。外管12P，内管8F，为丁enon质地，因此导管硬。使用时先插入导丝和8F内管，然后沿内管插入外管，利用粗外管扩张或再通周围动脉。由于质硬、穿刺孔大，易引起远端栓塞和血管剥离，现已停用。2)StapleVan Andel扩张导管 1968年Staple和其后的Van Andel改进了Dotte r共轴导管，制成从5F一12F的一系列长锥形导管。由于导管头端的逐渐变细段长，加之品种齐全，因此常用于周围血管，特别是胸动脉以下的小血管，而且有助于扩张坚固的狭窄或闭塞病变，对血管的剪力损伤小，至今还有学者在应用。3）Porstmann笼形球囊导管(Coged balloon catheter) 这是种共轴导管，外管为硬Teflon管，内管为乳胶球囊管。外管远段切出四条长15cm的纵行裂缝，球囊正好置于此段，充胀球囊时，外管也一起膨胀，由于外管的限制作用，阻止球囊的过度膨胀。Dotter对这种导管还提出过改良方案，但在实践中发现作用不大，以后再未使用。4）Gruntzig球囊导管 1974年问世，为双腔、端孔、聚氯乙烯球囊导管。球囊呈圆柱形，有各种预制直径，可根据病变选择导管。导管软可弯曲，可通过迂曲的血管。但聚氯烯球囊的顺应件大，在高压下易变形、易破裂，故改用聚乙烯球囊。导管头端有直形和单弯形两种。在内管壁上相当于球囊两端的部位有不透x线的金属环标记，便于透视下体内定位。导管有两腔，一腔为充盈球囊用，在尾端与一侧臂相连；另一腔为插入导丝用。见图211。图211球囊导管球囊导管外径4.39F。球囊预置直径一般为410mm，个别可达20mm。球囊长1.520cm。球囊远端至导管头端的长度一般为1cm，用于髂股动脉和主动脉者，长度可为23cm 。球囊内压最高值，因球囊材料、制作等因素各有不同。5）Olbert球囊导管 1977年Olbert研制。球囊远端固定在内导管远端，球囊近端固定在外导管远端(图212)。向前推移内导管，球囊将随之展平，球囊的外径就与外导管一致，这样容易通过穿刺孔道，也减小对血管的损伤。充胀球囊前，稍后退内导管，球囊壁稍松弛，即可随之充盈。充盈后的球囊仍为圆柱形。球囊可耐受15atm(15l 99kPa)的高压。这种导管应用不广泛。新型球囊导管解决了球囊、导管的同径问题。图212Olbert球囊导管6）新型球囊导管 球囊材料由聚氯乙稀改为聚乙烯，球囊的顺应性减小，可耐较高压力，球囊不易变形和破裂，但是聚乙稀球囊壁比较厚。球囊瘪缩后的剖面直径大，不利于小血管形成。最近以聚乙烯对苯二甲酸酯(Polyethylene terephthalate,，PET)为材料制成的球囊，壁厚仅为标准聚乙烯球囊的18一ll 0，球囊可耐1520arm(1519920265kPa)高压。球囊柔软，但爱壁顺应性小，不变形。导管杆为不锈钢管，外涂Teflon，杆远段25cm长的一段为逐渐变细的0.038英寸导丝，球囊就安装在导丝段上。球囊以远为22cm长的0014英寸软导丝。因此这种球囊导管称之为“导丝上球囊”(balloon on wire)或球囊探头(balloon probe)。超低剖面(U1tralowprofile)是这种类型球囊导管的重要特征。如充胀后直径2mm的新型球囊(USCI Probe)，瘪缩后的直径仅0.51mm(0.020英寸)，而其他各型低剖面球囊的直径多在0.8一1.1mm之间。由于剖面低，可行小血管成形，减轻血管的损伤，进一步扩大了球囊血管成形术的应用范围。7) 颈动脉形成木专用导管 法国Bhlt公司生产称为Bockenheimer catheter。导管为双囊、四腔。在扩张球囊的远端有一用于闭塞颈动脉的球囊，防止栓子进入颅内。四腔：第一腔与扩张球囊相通，充盈球囊用于成形，第二腔与闭塞球囊相通；第三腔用于抽吸扩张中所产生的碎屑，腔径较大，1.1mm；第四腔通向导管头端，腔径0.6mm，可通过053mm(0021英寸)的导丝。导管全长100cm，7F直径(图113)，图2-13 颈动脉成形术的特殊球囊导管8) 球囊导管的附属设各 预扩张导管 当血管狭窄严重或狭窄坚固时，可用预扩张导管先通过狭窄段，再换成球囊导管成形。球囊充胀枪 聚碳酸酯模压而成。枪内装l0ml一次性注射器，按压枪柄，注射器内造影剂充胀球囊。应用时配用压力表。压力表 血管成形时监测球囊内压，表上标明ps1(磅平方寸)或atm(大气压)或为两者。表只供一次性使用。有的厂家把球囊充胀枪与压力表集于一体，称为“Indeflator”，既可充胀球囊，也可抽瘪球囊。导丝 用于血管成形术的导丝在结构上基本类似于诊断性血管造影导丝，但其性能要求高于后者，详见冠状动脉形成导管节内的导丝项。2冠状动脉成形导管1）引导导管(guiding catheter) 引导导督是冠状动脉成形术(PTCA)的重要设备，形状类似于诊断性导管，但结构稍有不同。引导导管的管壁为三层：外层为聚氨基甲酸酯(HSCI)或聚乙烯(ACS)，为导管提供记忆力和硬度，中层为一层环氧树脂纤维网(ACS)或金属网(USCI)，增强导管扭控性能；内层为光滑的Teflon，便于球囊导管通过(图214)。图216PTCA引导导管结构纵剖面图引导导管的重要功能在于为扩张导管通过狭窄提供强有力的支持。因此，引导导管的内腔要大，内表面要光滑，摩擦系数小，导管杆要有一定的强度、硬度和扭控力，以便引导导管稳定地衔接冠状动脉口部后，扩张导管能顺利地通过内腔进入冠状动脉，并能支持扩张导管通过狭窄段。引导导管头端短，不呈锥形，加之管壁薄，因此较诊断性导管更易损伤血管内膜。为此有的导管头端设计为“软头”(soft tip)。ACS公司设计了一种头端呈锥形的引导导管(图215)，杆部外径8F或9F，头端变细为7.5F或8F，而内径不变，这样可深插冠状动脉，又不造成阻塞。头端有一金属标志，便于荧屏透视观察。导管头端还有以下几种不同的设计：距导管尖2cm远处开有两个侧孔036mm(0014英寸)，当导管尖端楔入动脉后，仍可经侧孔灌注(USCI)；导管尖端用Ducor混合高度不透x线物质制成，颜色(黄色)有别于导管杆部，口端平滑、柔软，对血管损伤轻，透视下可精确定位(cordis)；导管端的外壁有四条纵行浅沟，管口内壁Teflon层有环形凹槽，因此端头软而柔韧，能安全地深插冠状动脉口内，不阻断血流(Cordis)；标限型头端再增加一个向前或向后的30弯曲便于向左前降文或左旋支插管。图215ACS公司的PTCA引导导管头端结构示意图经股引导导管)外径8F或9F，长100cm。经臂引导导管外径8F或83F，长90cm。导管内径因管壁原薄而有所不同。选择引导导管取决于冠状动脉的解剖形态和病变部位以及病变程度。2扩张导管结构类似于周围血管形成球囊导管。早期的扩张导管为G型和DG型导管，球囊头端有一固定的短导绍。这种导管不容易操纵，通过狭窄区不安全。后来改进了设计，制成了可移动或可控导丝的导管。改进后的导管细、柔软、灵活，易通过严重狭窄区，同时能快速充抽球囊。所用球囊材料的顺应性小，能经受高压充胀。导管跟踪性好，其头端能作压力监测、注射造影剂。扩张导管一般为单囊、双腔导管。一个腔用于充拍球囊，另一个腔作为测压、注射造影剂和插导丝用(图2l 6)。图216PTCA球囊导管球囊充胀后的直径1. 545mm，球囊长20一25mm。球囊抽瘪后的直径(即所谓剖面Profile)越小越有利于导管通过狭窄区进入冠状动脉远端分支，是对血管损伤小。各厂家生产了种类繁多的低或超低剖面球囊导管。球囊中部或前后端有不透x线的金属标志，便于荧屏上定位。球经前端的导管头部一般有12个侧孔。头部可呈锥形或不变细。导管杆外径1743F，目前最细的导管为USCIProbe，导管0.57mm(1.7F)。最硬的导管是Schneider导管。导管长135145cm。导管腔可通过030一0.46mm(0.012-0.018英寸)导丝。球囊材料有很多种，如聚氯乙烯、聚乙烯、聚乙烯对苯二甲酸配、聚烯烃共聚物、聚酰胺共聚物、聚酯以及新型的以尼龙为基础的材料等。聚氯乙烯球囊的直径，随着充胀压力的升降会有轻度变化。聚乙烯球囊直径不随充胀压力而变化。这样对于选择适合于病变血管直径的球囊是很重要的，因为PTCA时不能过扩张冠状动脉，否则会造成血管剥离或破裂。另有几种设计较特殊的扩张导管：导丝上球囊是很有希望的新一代PT CA扩张导管组合串联球囊导管导管为双囊、三腔。一个球囊直径2mm，另一个为3mm，在导杆上串联排列。先用2mm球囊扩张病变，接着用3mm球囊扩张，这样可一次完成扩张操作，不需换管。被动式灌注球囊导管（图217）单囊、双腔导管。导管杆外径3. 6F，导管头端呈锥形。在紧靠球囊的近瑞，导管上开有一侧孔，球囊充胀后，血液可经侧孔、导管腔、端孔灌注球囊阻塞以远的冠状动分支，提高了操作的安全性。球实用聚烯烃共聚物制作。图217被动式灌注PTCA球囊导管3导丝 PTCA对导丝的要求较诊断性造影、周围血管成形术高。它的主要功能是要通过操纵导丝尾端，使其头端通过狭窄病变，并使扩张导管沿导丝顺利地进入病变血管，而不进入分支或损伤血管内膜。PTCA导丝必须具备以下性能。可见性(visibiltty) 046mm(0018英寸)或以下导丝在透视下大多是看不见的，为此在导丝远端焊接上金或铂，或用铂丝绕成弹簧外套管，在荧屏上能清楚地显示出来。可控性(steerability or torque contro1) 要求导丝能被操纵通过迂曲血管，进入病变血管。目前大多数PTCA导丝能提供满意的扭控性能.灵活性(flexibility) 也称为可弯曲变形性。导丝头端数厘米的内芯逐渐变细，使之柔软可曲，减少损伤血管内膜的可能性。但过分柔软又降低了可控制性和跟踪性能，因此在导丝头端涂上Teflon，可适当增强头端的硬度。可成形性(shapability or malleability) 导丝头端可按需要形成不同大小的弯曲，而且能保持这种弯曲，为此在导丝头端不设纲内芯，但设计了一根成形带 (图218)，有利于导丝通过角度较锐的血管弯曲部位。图218ACS0.46mm即0.018英寸导丝（高扭控软导丝）跟踪性(trackability) 这一性能指的是当导丝头端进入侧支后，整根导丝也能随之而前进进入侧支，如此才能进入呈锐角的分支。跟踪性的另一个含义为扩张导管能随导丝顺利进入某一分支。导丝的跟踪性是PTCA必不可少的，这就需要导丝有一定的硬度。但与柔软性能有一定的矛盾。较粗的导丝有较好的导管跟踪性和可控性，特别是在血管急转部位，提供稳定的支持使导管通过狭窄病变。摩接系数(Lubricity) 导丝表面必须光滑，通过血管和导管内腔阻力小，也可减少血栓形成的危险。Teflon涂层可增加光滑度。3二尖瓣成形球囊导管经皮二尖瓣成形术可经静脉(顺行)和经动脉(逆行)完成，两种方法所采用的球囊导管不同。1）Inoue球囊导管 这套导管用于经静脉经房间隔途径，包括球囊导管、金属延伸管、扩张器、导丝、转向操纵探条、注射器及测量尺(图219)。球囊导管为双腔管，导管尾端有两个侧臂孔与球囊相通。尾端孔经内管通向尖端孔。球囊由双层乳胶中间夹一尼龙细网制成。尼龙网的中央腰部紧，而球囊两侧半比较松。充盈球囊时首先充盈球囊的远侧半部，然后近侧半部膨胀，腰部留有一狭窄(正好位于二尖瓣口)，再增加造影剂量，腰部狭窄消失，球缨完全充胀，球囊后端有一安全小孔。图219Inoue球囊导管系统导丝为裸露光滑的不锈钢丝，质硬、韧而富弹性，有较大的支撑力。钢丝头端焊接一段弯曲成圈的弹性钢丝，经房间隔进入左房后，导丝头段在左房内盘绕225圈，以保证导丝不易脱出。金属延伸管用于延伸直球囊段，以减少球囊段的直径，易于经股静脉穿刺孔、房间隔穿刺孔进入左房。金属延伸管经导管尾端的内管口插入即可使球囊段伸直。扩张器为了Teflon，不透x线，14F，长70cm，用于扩张股静脉的穿刺孔、房间隔穿刺孔，为球褒导管通过作准备。转向操纵探条管芯为097mm(0038英寸)单弯钢丝。弯曲大小视左房大小而选择。钢丝尾端制作手柄状。转向操纵探条管芯插入球囊导管后，转动手柄，改变球经导管头端方向使之由左房通过二尖瓣口进入左室。注射器为塑料制品，但管壁上标明厂充胀球囊至预定直径的造影刘剂量刻度，使用时较为方便。测量尺用于测量球囊充胀时的精确直径数。2）Lock球囊导管 为尖头球囊导管，也用于经房间隔顺行扩张二尖瓣。3）Schnelder-Medintag 球囊导管系统为双叶球囊，并排置于导管杆的两侧，球囊扩张后正好位于二尖瓣叶的两个接合部位，有利于分离粘连融合的瓣叶，而又不完全阻断左房至左室的血流(图220)。配有引导导管及测压器等。图220 Schnelder-MedintagBiofoil 导管4）Cook球囊导管 双腔、单球囊导管，结构类似于周围血管成形球囊导管，适于经动脉逆行扩张二尖瓣。4主动脉和肺动脉瓣成形导管1）MediTech球囊导管 聚乙烯制成，导管79F、球囊直径1520mm，球囊长34cm，可用于肺动脉瓣成形术。2）Schneider球囊导管 三个球囊成品字形排列于导管杆的周围，用于主动脉瓣成形，球囊充胀后，正好位于三个瓣膜接合部，同时又不完全阻断血流通过(图221)。导管分成人型和儿童型。图221Schneider球囊导管3）Cook主动脉球囊导管 单球囊，但球囊远端(1cm长)直径小于近侧端(2cm长)直径，因此呈梨形，需用引导导管插入血管内。4)Cristat球囊导管 球囊由聚酰胺共聚物制成，为双腔、单囊导管。三 血管内异物套取设备随着血管内诊断性和治疗性操作的增多，发生血管内异物的危险也有所增加生，目前主张先采用经皮方法处理，所使用的器械大致有如下的几种。圈套装置 这种方法简单、实用、有效。用一根064mm(0025英Lf)或064mm(0025英寸)以下的细导丝，在其中点部位把两端对折，插入78F导管内。对折在一起的导丝两端从导管尾端露出，导丝中段在围成的近梨形圈套露于导管头端。操纵尾端导丝即可改变头端圈套的大小，在血管内，以其圈套套取异物，一当将异物套入圈内，立即牵拉尾端导丝收紧圈套，缓慢地拉出体外(图222)。图222取血管内异物的设备钩形导管和导丝 一根标准7F导管，其头端成180弯曲，如预成形的Sidewinder导管，并配以转向导丝，进入血管后牵拉转向导丝手柄，使导丝和导管头端形成一钩形，拖拉异物至周围血管，再联合圈套装置很易取出异物。螺旋形网篮 一般用Dormia尿路结石网篮，网篮为四很不锈钢丝构成，成螺旋形，极富弹性，操纵手柄可以旋转网篮和改变网的大小，因此在血管内易于套取异物，但因网篮张开直径是预定的，因此更适用于较小的血管内，在心脏效果不佳。抓取装置 主要为心肌活检钳和支气管镜钳，由于质硬，易损伤血管，所以只限于有房或腔静脉异物，插入时必需作静脉切开。球囊导管 Fogarty球囊导管原用于作血栓切除，也可用于“小血管”内异物，将球囊置于异物的近心端充胀球囊缓慢地将异物拖拉至外围部分，然后拉至体外。最近也可用其他类型球囊导管，如闭塞性球囊导管、血管成形球囊导管取血管内异物。上述几种装置，除抓取装置经切开血管放入外，其他均可经皮插入，但需用导管插入鞘。鞘的口径应视异物而定。四治疗型设备1螺圈也称为不锈钢圈、弹簧圈，届机械性栓子，螺圈一般以不同粗细的螺旋形弹簧丝夹带羊毛、丝线或涤纶线制成。放在导管内，螺圈伸长成直线状。脱离导管后，因弹簧的力量在血管内卷曲成团，从而阻塞血管。投放前，螺圈装入导入鞘内，经导管尾端接头，用导丝将螺圈控入导管内。随着导丝的推进，螺圈从导管头端伸出，螺圈卷曲成团嵌在血管内。因此根据病变部位、血管粗细选择适当大小的螺圈是极为重要的。为防止螺圈移动，有学者提出“螺圈内螺圈”的的方法，即在一个大螺圈内再放置一个小螺圈。螺圈的优点在于能闭塞较大的血管，因此使用较为广泛。2可脱球囊可脱球囊属机械性栓子，主要用于颅内血管栓塞。1974年Serbinenko首次用于闭塞海绵窦痉，1975年后Debrun等人对球囊作了改进。目前已有多种可脱球囊用于临床，但应用较为广泛者为Debrun型乳胶球囊和BectonDickineon(BD)型硅酮球囊。Debrun球囊由乳胶套制成。球囊近端为狭窄的颈部，用以夹套在导管上。远端为膨胀部分，可充胀成圆柱形、卵形或球形等。Debrun球囊有两型：I型，仅利用球囊狭窄颈部本身的弹性套夹在导管上(图223)，与导管分离不需用第二根导管，只要待充胀球囊后轻轻后拉导管即可分离。由于球囊不是自封式，所以只能用在硅酮充胀球囊，如用造影剂充球囊，导管脱离后，造影剂将会从球囊颈部泻漏出来。1974年Serbinenko所用球聂与这型类似。 I型球囊的优点是易同导管分离。缺点是可能过早地同导管脱离，球褒的封闭性不好，拖拉导管时可能损伤血管。图223DebrunI型可脱球囊II型球囊不仅利用球囊颈部弹性套夹在导管上，还用乳胶线结扎数圈(图224)，因此球囊分离后具有自封性能。由于要用乳胶线结扎，因此导管为质地较硬的Teflon导管，而不用软的聚乙烯管。球囊可用硅酮或非离子型造影剂充胀。分离球囊必须用第二根导管，顶住球囊颈部后向后拉第一根导管，使之脱开。这型球囊的自封性能好，极少发生过早地同导管脱离。图224DebrunII型可脱球囊乳胶球囊的膨胀性能好，大小和形态多样，但乳胶本身易老化。硅酮球囊的膨胀系数小，但充胀后较长时间保持原状。除上述球囊外，其他学者还设计了不同形式的可分离球囊，如Laitinen球囊(图225)和基辅神经外科研究所(Romodanov氏)专用于脑囊状动脉瘤的可分离球囊。Taki和Picard设计了一种用高频电流的热能熔断球裳颈，使之与导管脱开的新系统。图225可脱Laitinen球囊3载药微囊载药微囊或微球是化疗栓塞材料，用于肿瘤治疗，所带药物为抗肿瘤制剂，且多为水溶性的，脂溶性药物微囊较难制作。微囊或微球从几微米到500微米之间，进入肿瘤血管内可起栓塞作用，所携带的药物缓慢释放对肿瘤细胞起杀伤作用。目前常用