各医疗卫生机构.doc

各医疗卫生机构：请各医疗卫生机构将本通知传达到辖区各医疗机构，尤其是各社区卫生服务站及个体诊所等，以儆效尤，望各医疗单位做好管理工作，避免此类事情发生。业务科青岛市卫生局文件青卫医妇字2006103号关于胡某等三起过敏致死事件的通报各区、市卫生局，局直及驻青各医疗机构：近期，我市连续发生三起药物过敏致死事件。事件发生后，市卫生局组织医疗、院感、药事专家及卫生执法人员会同有关区市进行了调查。为进一步加强医疗质量管理，保障群众就医安全，现将有关情况通报如下：一、基本情况（一）患者胡某，男，17岁，因哮喘于2006年9月6日到胶州市王永利处就诊，进行青霉素皮试，约15分钟后王永利认为皮试阴 性，给予头孢曲松钠、葡萄糖注射液静脉点滴，约1-2分钟后出现全身发痒、胸闷、呼吸困难、意识丧失、心跳停止，随即送往胶州中心医院抢救，诊断为过敏性休克，给予心肺复苏术后心跳恢复，转入ICU继续治疗。2006年9月13日，患者病情恶化，经抢救无效，于下午5点36分死亡。经调查，王永利自2006年9月1日起，借用原胶州正得金属制品有限公司卫生室地址，本人无医师资格证及医师执业证，未取得医疗机构执业许可证，属非法行医。所用药品头孢曲松钠、葡萄糖注射液均无生产厂家地址。青霉素皮试不规范。（二）患者曲某，男，25岁，因咳嗽、咽痛于2006年9月9日到城阳育新堂诊所就诊，患者自述有过敏性哮喘史，给予洁霉素、喘定、葡萄糖注射液静脉点滴，症状缓解。9月10日因咽痛加重继续回诊所就诊，给予洁霉素、喘定、地塞米松、葡萄糖注射液静脉点滴，点滴约50%后患者回家继续点滴，同时开具川琥宁400毫克静脉点滴，约晚上8时开始川琥宁静脉点滴，5分钟左右患者出现全身发痒，呼吸困难，随即拔下吊瓶，送往城阳夏庄街道卫生院抢救。到达城阳夏庄街道卫生院后，发现呼吸、心跳停止，血压测不到，双侧瞳孔散大，经抢救无效，死亡。经调查，城阳育新堂诊所接诊医师纪军帅，2002年取得执业医师资格，执业范围为中医，2005年8月取得医疗机构执业许可证，护士刘宗娟，2006年5月通过国家护士资格考试，尚未取得护士执业证书。（三）患者王某，男，48岁，因哮喘于2006年9月16日到青岛四方天慈诊所就诊，给予喘定、地塞米松、维生素C、葡萄糖注射液静脉点滴，约10分钟后出现剧烈咳嗽、呼吸困难，送往第八人民医院途中发现心跳停止，到达第八人民医院后抢救无效，死亡。经调查，青岛四方天慈诊所接诊医师王莲美，2006年9月8日应聘到该诊所任内科医生，没有将注册地点变更到该诊所，属非法行医。经专家组调查分析，初步确定上述三起事件的死亡原因均为药物过敏致死。三起事件中所用药品、输液器、注射器的生产厂家、批号等均不相同，没有关联性，属偶发事件。目前，尸体解剖及药品检验正在进行。王永利已移交公安部门调查处理，目前已被刑拘。二、存在问题（一）医疗机构设置许可时把关不严。个别区市卫生行政部门在医疗机构设置许可过程中，对申请人员的资质、医疗机构的基本标准、院感管理等关键环节把关不严，违反有关规定发放许可证，存在严重的安全隐患。（二）监督执法力度不够。虽然自去年以来我市连续开展了打击非法行医专项行动，但个别区市仍存在监督死角，执法不严，无证行医等严重违法行为仍然存在。（三）医疗机构及医务人员依法执业意识不强。医疗机构负责人及医务人员不遵守执业医师法、医疗机构管理条例等法律法规的规定，聘用医师未依法办理变更注册手续便上岗执业，致使非法行医现象屡禁不止。（四）诊疗行为不规范部门医疗机构规章制度不健全，缺少必要的技术操作规范、工作流程和工作记录。过敏性皮试操作不规范，观察时间不足。三、工作要求上述三起事件的发生虽属偶发事件，但也暴露出卫生行政部门医疗机构执业登记把关不严，个别医疗机构及其医务人员依法执业意识不强，操作不规范等问题。各区市卫生行政部门及各医疗机构要吸取教训，引以为戒，采取有力措施，进行全面的检查和整改，严防医疗事故发生。（一）树立依法执业意识。各医疗机构及其医务人员必须强化依法执业意识，严格遵守各项医疗卫生管理法律法规，严格执行各项规章制度和人员岗位责任制，恪守医疗服务职业道德，严格树立院长是医疗安全第一责任人的意识。（二）加强医疗质量监管。各医疗机构必须把改进医疗质量、保障医疗安全、控制医疗费用作为医院管理的核心内容采取措施，加强基础医疗质量管理，强化“三基三严”训练，完善医疗质量和安全的控制措施，有效预防和控制医院感染，落实医疗质量和安全的责任制和责任追究制。（三）整顿、规范医疗市场秩序。各区市卫生行政部门及其卫生监督机构要依法履行监管职责，加大执法力度。要结合打击非法行医专项行动和医院管理年活动，对辖区所有医疗机构尤其是个体诊所和村卫生室进行全面检查，规范诊疗行为，对无证行医、超范围行医等严重违法行为要从严查处，消除安全隐患。（四）严禁医疗机构出租、承包科室。重申禁止公立医院科室承包、出租科室以及各种名目的营利性合作项目，已经承包（出租、合作）者必须立即停止，否则将依法追究医院领导及有关人员的责任。（五）强化医务人员技能培训、增强医疗安全意识，提高对药物过敏反应的警惕性，强化急救训练，一旦发生药品不良反应，要立即按照有关规定向当地卫生行政部门及药品监督部门报告，并采取措施，全力抢救病人生命。（六）依法处理责任单位及责任人。市卫生局责成胶州市、城阳区、四方区卫生局尽快对相关事件进行调查处理，依法对相关的医疗机构及其责任人员进行处罚，并将处理结果报告市卫生局。望各区市卫生行政部门立即依法对辖区内医疗机构进行清理整顿。凡不符合法定条件要求的，坚决取缔。清理整顿工作要于年底前完成。各医疗机构要引以为戒，切实增强依法执业意识，加强医疗质量管理，保障群众就医用药安全。今后卫生行政部门将对监管不力，发生重大医疗事故的单位及责任人员将依法追究责任，涉嫌犯罪的将