第05节 休克.doc

第五节 休克 休克(shock)是由于感染、出血、脱水、心泵衰竭、过敏或严重创伤等强烈致病因子的作用下，机体有效血循环量的急剧减少，导致全身微循环功能障碍，重要脏器的血流灌注不足，临床上以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理综合征。临床上主要表现为面色苍白、四肢发凉、皮肤湿冷、苍白或有花纹、尿量减少、脉搏细速、血压下降、神志不清或烦躁不安、昏迷以及代谢性酸中毒。休克是儿科领域常见的危急重症，必须争分夺秒进行积极的处理，中断休克病理过程的恶性循环，抢救病儿生命。 多年来休克一直是临床研究的一个重要课题，自60年代微循环学说提出后，对休克的发病机理已有了深刻的认识，据此而提出的治疗措施也取得了良好的治疗效果，近年对休克的研究已深入到了细胞、亚细胞、分子、亚分子水平，进一步补充微循环障碍学说，为本病的防治提供了新的理论依据和线索。休克的原因很多，本节主要叙述感染性休克。一、感染性休克感染性休克(septic shock)由细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染，及其有害产物引起的急性循环功能紊乱，导致血流灌注不足而致的休克。由于感染性休克是在各种病原体感染尤其是败血症的基础上发生，故也称败血症性休克；严重革兰阴性菌感染中内毒素所致的内毒素性休克，多属心排血量降低、外周血管阻力增高的低排高阻型休克，其发生可能与受体兴奋性过度亢进有关。革兰阳性球菌引起的外毒素性休克，可表现为外周血管扩张，四肢末端温暖干燥，心排出量正常或增加，外周血管阻力降低的高排低阻型休克，其发生可能与2受体兴奋性增高、动静脉分流以及组胺、缓激肽等舒张血管物质释放有关。 【病因】 感染性休克在临床上以细菌感染所致较多见，最常见的病因是革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、痢疾杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等，约占病因中的50。革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌等为常见。近年来，一些条件致病菌如克雷伯菌、沙门菌、变形杆菌及一些厌氧菌等感染引起的感染性休克有上升趋势。在小儿疾病中，暴发型流脑、中毒型菌痢、败血症、重症肺炎、急性坏死性小肠结肠炎、流行性出血热等常易发生休克。原有白血病、恶性淋巴瘤、肝硬化及其它重病患儿、以激素或免疫抑制剂、细胞毒药物治疗患儿、在重症监护室经导管插管或各种诊断性穿刺的患儿，均容易发生感染，并以耐药的条件致病菌感染多见，也容易发生休克，故感染性休克也常见于医院内感染者。 【发病机制】 严重感染时，致病微生物及其产物(内毒素)侵入人体，或通过抗原抗体复合物反应，激活机体某些潜在反应系统包括交感肾上腺髓质系统、补体系统、激肽系统、凝血与纤溶系统，产生各种生物活性物质，导致一系列的病理生理过程。根据休克的微循环学说，感染性休克可分为:休克早期(缺血缺氧期)；休克发展期(瘀血性缺氧期)；休克晚期(微循环衰竭期)三个时期，其中休克早期为休克的代偿期，此时机体由于各种致病因子的作用，处于早期应激状态，血流重新分配，以保持血压不变，心排出量维持正常。但由于微循环灌注减少，组织缺血、缺氧，有效的物质交换障碍。此期如能及时干预，消除休克动因，积极恢复有效循环血容量，则可中止病程的进展。如休克动因没有得到控制，微循环持续痉挛收缩，则病情进一步恶化，休克进入失代偿期，此时由于组织缺血缺氧加重及炎性介质的释放，毛细血管开放，血液瘀积于微循环，有效循环血量减少，回心血量减少，血压明显降低。病情如进一步发展，由于血液凝固性增加、血管内皮受损等因素，内外凝血系统被启动，促进了DIC的发生。微循环障碍与DIC相互影响，形成恶性循环，使病情逐渐加重。 近年来对炎症介质和细胞因子在休克中作用的研究发现，许多炎症介质和细胞因子与组织、细胞的损伤的关系密切，感染性休克时，许多细胞介质如儿茶酚胺、补体C5a、组织胺、激肽、5羟色胺等均增加，并参与了休克病理过程的各种病理生理反应，包括血管的舒缩反应及血管通透性的改变。除此以外，下面所列的一些炎症介质和细胞因子的作用也越来越受到重视：花生四烯酸代谢产物(metabolites of arachidonic acid) 在休克中起作用的主要有血栓素A2(TXA2)、前列环素(PGI2)、白细胞三烯(LT)等。TXA2可使微血管收缩，促进血小板粘集于内皮，而PGI2则作用相反。正常时两者处于生理平衡，休克时TXA2大量增加，生理平衡失调，导致微血管收缩，微血栓形成，细胞和组织损伤。花生四烯酸经脂质加氧酶的作用，产生多种白细胞三烯，其中LTB4可激活粒细胞，增强粒细胞的病理炎症反应。细胞因子(cytokine) 是免疫细胞所产生的生物活性物质，在休克中起作用的主要有肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、血小板激活因子(PAF)等。感染性休克时，血中IL-1、TNF水平均增高。目前多数的研究认为TNF是败血症病理损害的重要内源性递质，在感染性休克也可能起作用。感染性休克时产生的大量IL-1可促使合成前列腺素PGE2，激活溶酶体水解酶，使肌肉蛋白分解，还可兴奋内啡肽中枢，抑制心功能，扩张血管，使心输出量减少。PAF除增强粒细胞的病理炎症反应外，还可使血管扩张，血管内皮通透性增加，可激活血小板产生TXA2，与休克的一系列病理改变可能有关。-内啡肽(-endorphin) 内啡肽是一种蛋白肽，为内源性阿片样物质。感染性休克时血中内啡肽增加，作用于神经细胞的阿片受体，抑制心功能，扩张血管，使心输出量下降，血压下降。血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP) 是由消化道产生的一种蛋白肽，在神经传递、免疫调节中起重要作用，可使血管扩张，血压下降。感染性休克时VIP增加，与内毒素量之间呈正相关，休克改善时，VIP水平随之下降。心肌抑制因子(myocardial depressant factor,MOF) 是一种小分子多肽，除有减弱心肌收缩力、抑制单核巨核细胞吞噬功能作用外，还可使腹腔内小血管收缩。 氧自由基与再灌流损伤也是近年来休克机理研究中比较热门的学说之一， 休克时氧自由基产生增多，其主要原因有：细胞缺氧和内毒素对线粒体呼吸功能的抑制作用，细胞色素氧化酶系统功能失调，进入细胞内的氧经单电子还原形成的氧自由基增多；休克时产生大量的乳酸、氧化型辅酶(NADH)及ATP分解产生的次黄嘌呤等产物作为供电子体，使氧不完全还原而成为氧自由基；中性粒细胞、巨噬细胞被激活，释放氧自由基。氧自由基可损害细胞膜与细胞膜上的不饱和脂肪酸，形成脂类过氧化物；并可影响磷脂酶的活性，促使TXA2形成；这些物质均可损伤细胞的结构及血管壁的完整性，使通透性增加。休克时脑水肿、肺水肿的发生均与自由基有关。目前认为，休克肺及休克时心功能障碍，心力衰竭的发生都与自由基的产生有关。 再灌流损伤(reperfusion injury，RI)是指机体或某一器官，经历数分钟或数小时缺血、缺氧，又重新获得氧合血液灌注后，反而发生的一系列非缺血、缺氧性损害。以往认为RI是由于组织供氧不足所致，现在认识到RI是自由基引起的，随着钙通道的开放，也加重了这一病理生理过程的复杂性。再灌流时可激活磷脂酶，使细胞膜和线粒体酶的磷脂降解，破坏膜的完整性和线粒体功能，导致ATP衰竭，且Ca2+内流可激活蛋白酶，促使黄嘌呤氧化酶形成，进一步促进氧自由基形成，氧自由基与RI互为因果，最终导致细胞死亡，使休克向不可逆方向发展。 感染性休克时，由于缺血、缺氧、内毒素、细胞介质以及自由基等的共同作用，导致了细胞代谢障碍和功能损害，最终导致细胞的死亡。细胞损害的主要表现为：细胞膜、浆膜的损害，导致胞膜的流动性改变和细胞形态的改变，细胞膜通透性改变。胞浆内溶酶体膜通透性增加并最终破裂，可释放出大量的溶酶体酶，细胞自消化，最终导致细胞线粒体功能崩溃和细胞自溶；细胞内离子成分和浓度的改变，细胞内水肿、酸中毒，细胞对氧的摄取和利用能力下降，导致细胞功能障碍。红细胞2,3DPG减少，使得血红蛋白与氧的亲和力增强，氧离解曲线左移，加重了组织的缺氧；细胞有氧代谢功能异常，导致细胞内乳酸堆积和代谢性酸中毒，线粒体功能衰竭。休克时细胞变化可分为四个阶段：第一阶段主要是细胞膜受损害；第二阶段为细胞内的病理改变；第三阶段为细胞死亡，释放溶酶体酶、水解酶及其他可使细胞破坏的产物，涉及其他细胞；第四阶段为机体死亡。20世纪90年代美国胸科医师学会/危重病医学会（ACCP/SCCM）联合提出了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）的新概念，SIRS是机体对各种刺激（包括感染与非感染因素）的失控的全身性反应，它是是对传统感染、炎症概念的新发展。目前认为，感染性休克是感染所致SIRS发展的其中一个阶段，由重症感染引起的SIRS即败血症，如没有及时的有效治疗，其最终结局就是多器官功能衰竭和死亡。败血症的临床发展过程包括了:败血症；败血症综合征；败血症休克早期；败血症休克难治期；多器官功能障碍综合征；死亡等这么几个临床阶段。 【临床表现】 （一）休克的临床表现感染性休克患儿除了原发病的表现和感染中毒症状外，休克可表现为意识改变，皮肤四肢循环不良，心率加快，脉搏细速，血压改变，尿量减少或无尿，呼吸频率和节律改变等。1980年全国小儿感染性休克会议根据休克的临床表现，把感染性休克分为轻度和重度两型(表6-5-1)。 表6-5-1 感染性休克分类及临床表现 症 状轻型重型 神志 尚清楚，但有烦躁或萎靡 意识不清、昏迷或惊厥皮肤粘膜 *面色苍白或唇、指、趾 面色青灰，唇、指、趾明显 轻度发绀，皮肤轻度花纹 发绀，皮肤湿冷，花纹明显肢温 *手足发凉，甲床轻度发绀 四肢冷近膝、肘关节，甲床 明显发绀毛细血管再 13秒 长于3秒充盈时间心、脉率 *心率快，脉细速 *心音低钝，脉微弱或扪不到 血压 *正常或偏低，脉压 *血压明显下降或测不出， 2.664kPa(2030mmHg) 脉压2.66kPa (20mmHg) 呼吸 增快 深快，呼吸困难或节律不齐 尿量稍减少*少尿或无尿 (婴儿105ml/小时) (婴儿5ml/小时) (儿童2010ml/小时) (儿童38或90次/分（3） 呼吸20次/分或PaCO24.3kPa（4） 白细胞12109/L或10%。表6-5-2是根据小儿不同年龄期SIRS的诊断标准。表6-5-2. 不同年龄组SIRS的临床诊断标准 年龄体温 心率呼吸频率 白细胞计数（109/L）和分类15岁38.0或90次/分20次/分 12或10%1215岁38.5或100次/分25次/分 12或10%512岁38.7或120次/分30次/分 12或15%25岁39.0或130次/分35次/分 15或10%12岁39.0或140次/分40次/分 15或15%112月38.5或160次/分45次/分 15或20%1月38.0或190次/分60次/分 15或25%5天38.0或190次/分60次/分 35或30%（三）多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）和多系统器官功能衰竭（MSOF）的诊断感染性休克的终末阶段是MODS和MSOF，表6-5-3是1996年在第二届世界儿科危重病医学大会上提出MODS的诊断标准。表6-5-3 MODS临床诊断标准 器官器官功能障碍器官功能严重障碍器官功能衰竭 循环静脉补液后可维持适宜灌流静脉补液后可维持适宜灌流，血乳酸210mmol/L（8h）液量20ml/kg.8h持续8h以上给予血管活性药物：持续8h以上给予血管活性药物多巴胺+多巴酚丁胺10g/kg.min多巴胺+多巴酚丁胺10g/kg.min肾上腺素0.05g/kg.min肾上腺素或正肾上腺素0.05g/kg.min灌流适宜,但器官功能障碍3个 肺自主呼吸FiO20.5自主呼吸+辅助通气SaO290%X线呈ARDS，A/aDO236.25kPa和/或SaO20.70 或FiO20.40（12h）未用NO、HFO、ECMO 肾无尿少尿1ml/kg.h（5岁）少尿1ml/kg.h（5岁）少尿1ml/kg.h（5岁） 5岁） 5岁） 5岁）肌酐250mmol/L补液、正性肌力药补液、正性肌力药 或速尿12mg/kg.d尿量恢复尿量恢复尿量不恢复，需维持血钾6mmol/L 血液DIC中度DIC重度血小板100109/L血小板50109/L，12h内需替代血小板正常的1.5倍PT、PTT为正常的1.52倍PT、PTT正常的2倍以上纤维蛋白原1.3g/L纤维蛋白原1.0g/L注：A/aDO2肺泡动脉氧压差 HFO高频震荡 ECMO体外膜氧合器 PT凝血酶原时间 PTT部分凝血活酶时间我国于1995年在太原市召开的第四届全国儿科急诊学术研讨会上，提出适用于我国的小儿MSOF的诊断标准建议（见表6-5-4）。表6-5-4 婴儿及儿童多系统器官功能衰竭诊断标准的建议心血管系统 血压（收缩压）婴儿：5.3kPa(40mmHg)儿童：5g/kg），以维持血压在上述标准以上者。 心率 体温正常，安静状态，连续测1分钟婴儿：200次/分儿童：180次/分 心搏骤停 血清pH值7.2(PaCO2不高于正常值)呼吸系统 呼吸频率 体温正常，安静状态，连续测1分钟，无肾脏疾病婴儿：90次/分儿童：70次/分 PaCO28.7kPa(65mmHg) PaO25.3kPa(40mmHg)（不吸氧，除外青紫型心脏病） 需机械通气（不包括手术后24小时内的患儿） PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)（除外青紫型心脏病）神经系统 Glasgow昏迷评分：7 瞳孔固定、散大（除外药物影响）血液系统 急性贫血危象：血红蛋白85.5mol/L 天冬氨酸转移酶或乳酸脱氢酶为正常值的2倍以上(无溶血) 肝性脑病级 （三）辅助检查 对感染症状不明显的患儿，应予以血、尿常规和血、分泌物培养、直接涂片等检查以明确感染。现在也有用于测定病原菌胞壁上的特异性抗原方法如乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验等，可在较短时间内明确病原菌。内毒素测定有助于诊断革兰阴性菌感染，有条件也可进行。除此以外，就休克而言，还可选择中心静脉压、肺动脉楔压、心输出量、血气分析、血乳酸测定、尿量、等监测项目，以指导临床治疗。 【治疗】（一） 消除病因，控制感染及时选用足量有效抗生素积极控制感染是感染性休克治疗成败的关键。在开始抗生素治疗前，应争取作血或分泌物的细菌培养和药敏试验。病原菌尚未明确前，可选用对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有效的广谱抗生素，一般选用2种以上，联合用药。待病原菌明确和药敏试验有结果，再根据药敏调整抗生素。抗生素的应用要及时，剂量要足够，疗程要够长，给药途径以静脉给药为主。若患儿出现肾功能不全时，对肾有损害的抗生素应用要慎重，应根据损害的程度，适当减少用药剂量和延长给药间隔时间，轻度肾功能不全，可用原剂量的1/2，中度损害用1/21/5量，重度损害只能用1/51/10量。若存在化脓病灶，应及时作穿刺或切开引流清除之。（二） 补充血容量和纠正酸中毒是治疗休克的基本措施之一。休克时由于微循环障碍，有效循环血容量减少，及时补充血容量，可改善微循环，保证组织和器官的有效血流灌注，中止休克的进一步发展；休克时组织缺血缺氧，无氧代谢增加，血乳酸堆积，因此休克早期即有代谢性酸中毒存在，而且随休克的时间延长而加重。酸中毒的存在不仅可加速休克的病程进展，也使抗休克药物药效降低或不起作用。因此，纠正酸中毒也是抗休克治疗的一个重要环节。 抗休克的液体疗法可分三个阶段进行：快速输液阶段 输液量为1020ml/kg，可选用低分子右旋糖酐或等渗2:1含钠液(2份生理盐水:1份1.4碳酸氢钠)10ml/kg，快速静脉滴注。低分子右旋糖酐可提高血浆胶体渗透压，扩容作用明显，又可降低血液粘稠度，疏通微循环，使红细胞、血小板解聚，防止DIC，扩容效果比单纯晶体液好。但右旋糖酐可引起发热、荨麻疹等过敏反应；影响血型测定结果；当患儿血容量不足时，可造成肾功能损害，因此用量不宜超过20ml/kg。对重型休克患儿，可同时开放2条静脉通道，同时输注晶体液和胶体液以快速扩容。酸中毒明显者，可选用5碳酸氢钠溶液，5ml/ kg快速静脉滴注。此阶段液体应在1小时内输完。继续输液阶段 输液总量为3060ml/kg，以2/31/2张含钠液静脉滴注，仍有酸中毒者，可根据血气分析结果、CO2结合力等，在此阶段继续给予等渗的碳酸氢钠溶液以纠正酸中毒。此阶段输液维持68小时，此时休克已基本纠正。维持输液阶段 休克纠正后的24小时内，输液量按5080ml/kg。此阶段输液以葡萄糖溶液为主，等渗含钠溶液可维持在1/31/4张力。 （三）血管活性药物的应用 1.交感-肾上腺能神经兴奋剂 属儿茶酚胺类药物，主要有去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、间羟胺、枳实注射液等 (1)去甲肾上腺素(noradrenaline) 小剂量(每分钟0.02g/kg)应用时，主要产生1效应，能增强心肌收缩力和增快心率，并产生轻度的外周血管收缩作用。大剂量(每分钟0.1g/kg)应用时主要产生效应，表现为强力的缩血管作用，以皮肤粘膜血管收缩最明显，肾、肝、肠系膜及肌肉的血管次之。血管收缩使外周阻力明显增大，血压升高。持续静脉注射剂量每分钟0.020.1g/kg，血压稳定后减量停用。该药长时间使用可因血管收缩，重要器官灌注不良引起心、肾功能障碍，组织缺血、坏死，加重微循环障碍，不利于休克的纠正。 (2)异丙肾上腺素(isoprenaline) 仅对受体有兴奋作用。其1效应可增强心肌收缩力，加快心率，使心输出量增加，收缩压升高；其2效应可使外周血管(主要是骨骼肌血管)扩张，外周阻力减弱，舒张压下降，改善组织灌流，增加肾血流量。由于其增加心输出量的作用比较肯定，目前多主张在扩容后应用。常用剂量：每分钟0.020.05g/kg，静脉滴注。或0.51mg异丙肾上腺素加入100200ml液体，静脉滴注，待出现效果后崐控制滴速使心率每分钟不超过160次。该药的副作用：使患儿心率加快，影响冠状动脉灌流；骨骼肌血管过度灌注，心、脑、肾等其他内脏反而相对缺血；心率过快，耗氧增加；心律不整；有时患者会出现头痛、面红、焦虑不安等。因异丙肾上腺素的作用时间短暂，停药后这些副作用可很快崐消失。 (3)多巴胺(dopamine) 它是肾上腺素的前身，使用剂量不同，对受体的作用也不同。小剂量(每分钟17g/kg)时主要为多巴胺受体及轻度2受体兴奋作用，选择性使肾与内脏血管扩张，可改善组织灌注情况，增加尿量，冠状动脉和脑血管扩张，外周血管阻力稍下降，血压改变不明显。中剂量(每分钟510g/kg)时除多巴胺受体继续兴奋外，对1、2受体也有兴奋作用，1效应为心肌收缩力加强，心率增快，心输出量增多，血压升高；2效应为全身血管扩张，但因同时也有轻度受体兴奋作用，因而血压没有明显改变。大剂量(每分钟10g/kg，也有认为是20g/kg)时，主要表现为效应，外周血管收缩，阻力加大，血压升高，但肾和其他内脏血流量减少。1受体兴奋使心率加快，心肌收缩力加强，心搏出量增加。大剂量多巴胺应用的潜在危险是心动过速、心律失常、高血压、肾血流量减少使尿量减少。应用多巴胺时应注意，碱性药物和钙剂可使其灭活。多巴胺的升压效果不可靠，临床上常与间羟胺合用，停药时先停间羟胺，以防患儿血压突然下降。 (4)间羟胺(metaraminol) 对和1受体均有作用，但主要为效应。同时可促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素而表现出去甲肾上腺素作用，使收缩压和舒张压均升高。作用没有去甲肾上腺素强，但更为持久，心律失常和少尿等副作用较少见。治疗剂量：每分钟28g/kg，持续静脉滴注，血压稳定后渐停用。必要时可静脉推注，每次210mg，每1020分钟1次。 (5)多巴酚丁胺(dobutamine) 为选择性心脏1受体兴奋剂，能增强心肌收缩力，增加心输出量，对心率影响较少，不引起内源性去甲肾上腺素的释放，具有轻度兴奋2和受体的作用，但不兴奋多巴胺受体，没有直接的扩张肾与内脏血管的作用。临床上治疗感染性休克多选用多巴胺，但对合并心、肾病变的患儿，多巴酚丁胺有较好的疗效。治疗剂量：每分钟2.510g/kg，持续静脉滴注。本药的副作用主要有恶心、呕吐、头崐痛、高血压、室性早搏。 (6)枳实注射液 其有效成分为对羟福林和N-甲基酪胺，有加强心肌收缩力、增加心输出量、升高血压、增加尿量等作用。治疗剂量和用法：每次0.30.5g/kg，用葡萄糖液1015ml稀释后推注，每隔15分钟注射1次，血压回升后减量维持812小时。 2.交感肾上腺能神经阻滞剂 这类药物有酚妥拉明、酚苄明、心得安等。 (1)酚妥拉明(phentolamine) 为受体阻滞剂，能对抗肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张，外周阻力降低，改善微循环；减轻心脏后负荷，心输出量增加。常用于顽固性心力衰竭、肺水肿、RDS、中毒性肠麻痹等，用于治疗感染性休克时常与等量间羟胺合用，可改善微循环情况而减少其降低血压的作用。剂量为每次0.10.2mg/kg，加入1020ml葡萄糖液，在1520分钟内缓慢静脉注射。该药作用迅速，但维持时间短，12小时后可重复使用。 (2)酚苄明(phenoxybenzamine) 受体阻滞剂，可防止或逆转内源性或外源性儿茶酚胺作用，扩张外周血管，使血压下降并可引起反射性心率加快。用法和用量：每次0.51mg/kg，加入10葡萄糖液100200ml中，缓慢静脉滴注，以后根据血压调节滴速，症状好转逐渐减量停药。 (3)心得安(propranole) 为肾上腺能阻滞剂，适用于高动力型休克。此类型休克由于受体激活，动静脉短路开放，引起分流增加，导致组织缺血缺氧得不到改善。其临床特征为患儿外周血管阻力降低，心脏代偿良好，经扩容、纠正酸中毒、强心及应用其他血管活性药物而休克不见好转。应用受体阻滞剂可使内脏和肺动静脉短路关闭，从而使患儿的血流动力学改善。治疗剂量：心得安5mg，加入100ml葡萄糖液，23小时内静脉滴注，必要时每68小时可重复使用。使用过程中要注意观察心脏情况，心率过缓可加用阿托品。 3.莨菪类药物 主要有阿托品、山莨菪碱(6542)、东莨菪碱等。这类药物均为M胆碱受体阻滞剂，有拮抗乙酰胆碱作用，能解除血管痉挛，疏通微循环，增加组织血液灌流量；解除平滑肌痉挛；兴奋呼吸中枢；改善心肌供血，降低心脏前负荷；解除迷走神经过度兴奋所致的传导阻滞和心律失常，使心跳加快。最近还发现，山莨菪碱能抑制TxA2的作用。莨菪类药物在治疗感染性休克中的用法：山莨菪碱：最常用，每次13mg/kg，15分钟静脉注射1次，患儿面色转红，呼吸循环好转后，用药间隔可延长至每3060分钟1次；休克病情稳定后，每24小时1次，24小时内停药。阿托品：每次0.030.05mg/kg，静脉注射，每1530分钟1次，23次后如病情没有好转，可逐渐加大用量，可达0.4mg/kg，直至病情稳定好转后减量停药。东莨菪碱：每次0.010.020.1mg/kg，1530分钟静脉注射1次。减量方法同6542。莨菪类药物的主要副作用为：患儿用药后烦躁不安、心率加快、腹胀、尿潴留、视力模糊、瞳孔散大、口干等。中毒(阿托品较常见)表现为高热、谵妄、中毒性精神病及呼吸衰竭。可用新斯的明对抗之，用法为：新斯的明每次0.04mg/kg，1530分钟肌注1次。 （四）肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素具有维持细胞生物膜包括细胞膜、溶酶体膜等的完整性和稳定性、增强心肌收缩力、增加血管壁对血管活性药物的敏感性、降低毛细血管通透性、抑制炎症介质释放及花生四烯酸代谢、清除自由基、减少组织损伤、抗毒素和抗过敏等作用。国外主张大剂量、短疗程、及早使用激素。甲基泼尼松龙每次1030mg/kg或地塞米松26mg/kg，每46小时1次，连用12天，总疗程不超过3天。应用激素治疗急性肺损伤，与对照组比较，能使其氧合指数升高，胸片影消失和呼吸机撤离时间缩短。国内大剂量激素应用于治疗感染性休克经验不多，目前仍采用一般剂量治疗。 （五）其他的抗休克药物应用 1.自由基清除剂 此类药物主要有超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、维生素E、前列腺素抑制剂、别嘌呤醇、二甲亚砜等，此外现在认为肾上腺皮质激素、甘露醇有清除自由基作用。自由基清除剂宜早期使用，如已发生组织损伤，则效果不好。 2.钙拮抗剂 目前认为，细胞膜上钙通道的开放是休克发生发展的一个重要方面，使用钙拮抗剂有助于中断休克的进程。常用的药物有：异搏定：小儿每次1020mg，每日23次。该药对心脏抑制作用较强，心功能不全患儿慎用；硫氮卓酮：小儿每次0.51mg/kg，每日3次。硝基吡啶：有较强的血管扩张作用，口服或舌下含服均有效。小儿可咽部喷药，每次11.5mg/kg。 3.花生四烯酸抑制剂 此类药物有消炎痛、布洛芬等。有逆转和防止休克时血液动力学改变、改善肺血气交换功能、防止ARDS发生、抑制血小板聚集和稳定溶酶体膜等作用。消炎痛：每日0.51mg/kg，分3次饭后服。布洛芬：每日10mg/kg，分3次饭后服。 4.纳洛酮 内啡肽拮抗剂，可使外周血管阻力降低，左心室收缩压增高，血压回升。剂量为每小时0.130.45mg，持续静脉滴注。用药后根据血压调节给药剂量，血压稳定后逐渐减量停药。5.冷沉淀 在抗休克治疗中的主要作用为补充纤维连结蛋白，有助于促进网状内皮系统的吞噬功能，增加心输出量，降低血管通透性，减轻肺和组织水肿等，6.免疫调节剂 粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和粒-巨核细胞集落刺激因子（GM-CSF）可用于感染性休克和白细胞减少患儿；对已证实是革兰阴性菌感染并有白细胞减少患儿，白细胞输注的治疗效果是肯定的；败血症患儿也可给予静脉输注丙种球蛋白。有人应用生大黄每次100mg/kg，每天3次治疗SIRS，患儿的血清炎性介质、C3和CRP均明显降低。随着感染性休克发病机理认识的深入，近年相继出现了许多实验性的治疗方法，有些方法（如使用内毒素单克隆抗体以及某些抗细胞因子复合物等治疗感染性休克）在目前看来效果并不明显，但有关这一类治疗方法的研究仍然在继续着，人们期待发现临床确实有效的治疗感染性休克的抗内毒素抗体、一氧化氮合成酶抑制剂、抗粘附分子抗体等，目前也已证实了某些免疫调节剂（如干扰素、IL-12和G-CSF等）在感染性休克及MODS治疗中有重要意义。 （六）多系统器官衰竭的防治 1.呼吸衰竭(respiratory failure)的防治 (1)保持呼吸道通畅，必要时作气管插管或气管切开。 (2)及时供氧。 (3)严密观察呼吸衰竭的早期指征，及时使用辅助呼吸机。 (4)定期血气分析，若PaO2不能维持在8.0kPa时，应及时使用机械通气。 (5)防治肺部感染，卧床时间长者，经常翻身；适当应用有效抗生。 (6)控制输液量和输血，防止肺微血栓形成和肺水肿发生。 (7)早期应用肾上腺皮质激素。 2.循环衰竭(circulatory collapse)的防治 (1)有条件应观察肺毛细血管楔压、中心静脉压、心输出量等，及时发现心功能不全的早期征象及指导用药。 (2)出现心力衰竭时，严格控制输液速度和输液量，及时使用洋地黄类药物及其他正性肌力药物如受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂等，可加用利尿剂以减轻心脏前后负荷，必要时可选用血管紧张素转换酶抑制剂或硝普钠静脉滴注。3.肾功能衰竭的防治(1)维持有效血容量和血压，密切观察尿量和肾功能的变化。 (2)补足血容量而尿量仍少，应及时使用呋喃苯胺酸、丁尿胺等髓襻利尿剂。 (3)对利尿剂不起反应，持续少尿或无尿的患者，应及时进行血液净化治疗。 (4)避免使用各种对肾功能有损害的药物。 4.肝功能衰竭的防治 目前对肝功能衰竭尚缺乏特效治疗，可适当增加营养，适当应用护肝药物，避免使用肝脏损害的药物，加强支持疗法，有条件可应用人工肝和血浆交换。 5.脑衰竭(cerebral failure)的防治(1) 降低颅内压，防治脑水肿。(2) 供氧，头部物理降温，必要时可采取冬眠疗法，以降低耗氧量和保护脑细胞。(3) 适当应用营养神经和改善脑细胞功能的药物，如脑活素、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等。 二、心源性休克 心源性休克(cardiogenic shock)是心力衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织严重供血不足，引起全身性微循环功能障碍从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器功能损害为特征的病理生理过程。其主要的血流动力学改变是心输出量减少引起的血压下降。其临床表现有血压下降、心率增快、脉搏细弱、全身软弱无力、面色苍白、皮肤湿冷、紫绀、尿少或无尿、神志不清、烦躁或昏迷。心源性休克是比心力衰竭更为严重的临床状况，小儿本病的死亡率很高，是儿科急症。 【病因和分类】 根据心源性休克发生原因的不同，心源性休克可分为：（一） 心肌收缩力极度降低 见于严重心肌疾患如病毒性心肌炎、克山病、扩张型心肌病等；先天性冠状动脉起源异常和川崎病并发冠状动脉瘤所致的急性心肌梗塞；伴左心室发育不良的先天性心脏病；心肌抑制因素如严重缺氧、酸中毒、药物、感染毒素、心瓣膜病晚期等；严重心律失常如室上性心动过速、完全性房室传导阻滞、心室扑动或颤动等。（二） 心室射血障碍 见于感染性心内膜炎并发肺梗塞；乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔等导致严重的心瓣膜关闭不全；严重的主动脉或肺动脉口狭窄。（三） 心室充盈障碍 见于急性化脓性或结核性心包炎引起大量心包积液导致的心包填塞；心脏创伤引起的心包积血；心房肿瘤(如粘液瘤)嵌顿在房室口；严重的二、三、尖瓣狭窄等。 （四）心脏手术后低排综合征(low-output syndrome after operation on heart)。 有时同一患者可有2种或以上的病因同时存在，共同作用引起心源性休克，如严重的二尖瓣狭窄并主动脉关闭不全的风湿性心脏病患者风湿活动时，可能既有心肌炎引起的心肌收缩力下降的因素，也有心室射血障碍和充盈障碍的因素。诸因素的作用导致了心源性休克的发生。 【诊断】 心源性休克的临床表现包括原发病的表现和休克的表现，心源性休克属于低排高阻型休克，其临床表现与感染性休克的表现基本相同。对于存在心泵功能障碍原因的患儿若出现神志改变，末梢循环，及毛细血管充盈欠佳，血压下降，心率增快，脉细等症状，应高度警惕休克的发生，严密监测，及时处理。 （一）生命指征包括神志、呼吸、心率、脉搏、肛温等，根据病情每1530分钟监测1次，稳定后可改为12小时记录1次。同时也应严密观察皮肤色泽、末梢循环情况以及尿量等。 （二）持续心电监护及血压监测，及时了解患儿心率、心律、血压改变。患儿平均血压应维持在7.810.4kPa(6080mmHg)。定期进行血气分析。（三）中心静脉压(center venous pressure, CVP) 主要反映回心血量和右心室功能，可代表右心前负荷。CVP有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克，对决定输液的种类和输液量、输液速度以及强心剂、利尿剂的应用提供重要依据。CVP的正常值为0.571.09kPa(4.48.4mmHg)，低于0.57kPa(4.4mmHg)提示血容量不足；高于1.09kPa(8.4mmHg)说明输液过多，右心衰竭。 （四）肺动脉楔压(pulmonary arterial wedge pressure, PAWP) 主要反映左室舒张末期压及左心功能，可代表左心前负荷。其正常值为1.041.56kPa(812mmHg)。PAWP 升高时提示肺淤血、肺水肿及左心衰竭；低于1.04kPa(8mmHg)时提示血容量不足；PAWP上升至2.6kPa(20mmHg)时提示轻至中度肺淤血；3.25kPa(25mmHg)时为中到重度肺淤血；超过3.9kPa(30mmHg)提示可发生肺水肿。 （五）心脏指数(cardiac index) 正常小儿心脏指数为3.55.5L/min.m2，若下降到2.2L/min.m2时，即可发生休克。 【治疗】 心源性休克首要的治疗措施是提高心输出量，改善微循环和组织血流灌注。 （一）一般治疗 主要是减少氧耗，改善患儿供氧。 1镇静 患儿烦躁不安时，应使用镇静剂使患儿安静，减少氧耗。可选用安定0.10.25mg/kg，静脉注射；鲁米那23mg/kg，肌注；10水合氯醛40mg/kg，保留灌肠。患儿高热时予降温，必要时予人工冬眠。 2吸氧 可采用面罩或头罩吸氧，维持PaO2在9.10kPa(70mmHg)以上。必要时可予机械通气。 （二）病因治疗 对病因明确者，有条件时应及时去除病因，针对病因治疗才有可能从根本上逆转休克的过程。如因心包填塞引起的心源性休克，应立即作心包穿刺引流减压；严重的快速性心律失常者，应采用同步直流电击复律或药物复律。（三）补充血容量，纠正酸重度和电解质紊乱 休克病人均有不同程度的血容量不足，扩容、纠正酸中毒和电解质紊乱同样是心源性休克的基本治疗措施，具体方法请参阅“感染性休克”。因心源性休克主要由于心功能不全、心输出量减少所致，扩容并不能增加心输出量，输液过多过快反有可能导致肺水肿，加重病情。因此心源性休克的扩容可选用低分子右旋糖酐或10葡萄糖生理盐水，510ml/kg，30分钟内静脉输注，休克情况没有好转时可再用1次。若血压回升、四肢转暖、尿量增多时，即应减慢输液速度，有条件可根据CVP、PAWP进行调整。 （四）血管活性药物和增加心肌收缩力药物 血管活性药物并非绝对必须，也不应作为首选药物，一般只有在常规治疗无效时采用。在补充血容量的基础上，如休克症状未见改善，可酌情使用血管活性药物。心源性休克一般首选多巴胺或多巴酚丁胺加间羟胺，多巴胺和多巴丁酚胺均能兴奋受体，激活腺苷还化酶，最终可选择性增加心肌收缩力，增加心输出量和降低肺动脉楔压，改善心功能。用法和用量详见“感染性休克”。除此以外，尚可根据血流动力学特点，决定血管活性药物的使用：肺淤血而心输出量减少不明显，宜选用血管扩张剂，如硝酸甘油、消炎痛等；心输出量减少，外周血管灌注不足，无肺淤血。宜选用动脉扩张剂，如酚妥拉明等，但必须注意血压不能过于降低；若心脏前后负荷均增高，即既有肺淤