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左西孟旦应用病例分享 1 病史 患者 男 81岁主诉 突发胸痛4小时 2 患者4小时前无明显诱因突发胸部疼痛 为心前区压榨样疼痛 伴全身冷汗 无心慌 咳嗽 无恶心 呕吐 到我院急诊科就诊 行心电图及心肌标记物检查 提示急性前壁心肌梗死 以 急性心肌梗死 收入我院心内科 患者起病以来 精神 食欲 睡眠差 大小便正常 体力下降 体重无明显减轻 病史 3 既往史 既往体健 否认高血压 冠心病 糖尿病 手术 外伤及药物过敏史 病史 4 查体 BP91 56mmHgR18次 分P94次 分T36 5 神清 双肺呼吸音粗 可闻及细湿啰音 心率94次 分 律齐 心尖部可闻及收缩期杂音 腹软 肝脾肋下未及 全腹无明显压痛 反跳痛 双下肢无水肿 体检 5 心电图 V1 V4导联呈QS型 V5呈rS型 肢体导联低电压血常规 WBC10 66 109 LNeu79 40 血生化 ALT354U LAST473U LALB38 38g LUrea16 5mmol LCr232umol L 辅检 6 辅检 凝血功能 PT13secAPTT37 70secD Dimer0 7mg L心梗三项 ultra TnI30 304ng mL心功能 NT proBNP1988pg ml心脏彩超 左室节段性运动减低 EF 48 血气分析 PH7 30PO272mmHgBE 8mmol LLac4 2mmol L 7 急性前壁心肌梗死急性心力衰竭心功能 级心源性休克肝功能不全肾功能不全 入院诊断 8 选择性冠状动脉成像 SCI 冠状动脉左前降支中段中重度狭窄 右冠状动脉近端全闭经皮冠状动脉介入治疗 PCI 右冠状动脉近端全闭抗凝 抗血小板聚集稳定粥样斑块强心 多巴酚丁胺 营养心肌护肝对症支持治疗 入院治疗 9 入院第2天 患者BP下降至75 50mmHg SPO288 血气分析 PH7 30PO260mmHgBE 13 3mmol LLac9 8mmol L 血K6 4mmol L心源性休克加重 并出现高钾血症 下一步计划 病情变化 10 病情变化 主动脉内球囊反搏 IABP 收缩期 降低后负荷舒张期 增加冠脉灌注无创呼吸机辅助呼吸促进气体交换降低前后负荷药物降钾尿量尚可 11 入院第3天 患者少尿 200ml d 存在MODS 心 肝 肾 请我科会诊后转入我科 病情变化 12 患者神志嗜睡 端坐呼吸 BP100 49mmHg 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素维持 R20次 分P90次 分SPO298 无创呼吸机辅助呼吸 双肺呼吸音粗 可闻及散在湿啰音及哮鸣音 心率90次 分 律齐 心尖部可闻及收缩期杂音 腹软 肝脾肋下未及 全腹无压痛 反跳痛 移动性浊音阴性 双下肢无明显水肿 入科情况 13 血气分析 PH7 52PaO2236mmHgPaCO227mmHgBE 0 3mmol Llac3 5mmol L血常规 WBC14 8010 9个 LNeu 88 30 生化 ALT5012U LAST4423U LALB31 77g LUrea37 5mmol LCr594 mol L凝血功能 PT24 9secAPTT50 3secD Dimer11 25mg L 辅检 14 心梗三项 ultra TnI 50ng mL MYO 1000 g L CKMB29 90ng mL生化 NT proBNP88105pg mL PCT1 570ng mL心脏彩超 左室节段性运动减低 EF 40 辅检 15 心电图 V1 V4导联呈QS型 V5呈rS型 肢体导联低电压腹部彩超 符合淤血肝声像图改变 肝囊肿 胆囊壁稍增厚 辅检 16 入科诊断 急性前壁心肌梗死急性心力衰竭心功能 级心源性休克肝功能不全肾功能不全心肾综合症肺部感染急性呼吸衰竭心源性哮喘 17 入科治疗 主动脉内球囊反搏 IABP 无创呼吸机辅助呼吸利尿强心 左西孟旦 解痉平喘抗感染 祛痰 抗凝 抗血小板聚集稳定粥样斑块营养心肌护肝营养支持 18 急性心衰药物选择 19 左西孟旦 20 急性失代偿性心力衰竭心脏手术围术期右心功能不全和肺动脉高压心肌顿抑改善急性失代偿性心力衰竭患者肾功能 适应症 21 禁忌症 显著影响心室充盈或 和射血功能的机械性阻塞性疾病严重的肝 肾 肌酐清除率 30ml min 功能损伤的患者严重低血压和心动过速患者有尖端扭转型室性心动过速病史的患者 22 用法用量 当收缩压 100mmHg 治疗的初始负荷剂量为6 12 g kg 时间应大于10分钟 以后维持量为0 05 0 2 g kg min 根据血压调整剂量 收缩压 100mmHg者无需负荷剂量 直接用维持剂量对处于急性失代偿期的严重慢性心衰患者 持续给药时间通常为24小时 23 治疗效果 24 治疗效果 25 入科第3天患者出现呼吸衰竭 给予气管插管呼吸机辅助呼吸 出现少尿 高钾血症 给予CRRT治疗 第7天出现DIC DIC无法纠正 于第