社区常用的急救技术.doc

社区常用的急救技术（一）暨南大学附属第一医院急诊科 陆红主要内容o 救护新观念：重视第一目击者抢救o 2005和2010心肺复苏指南的区别o 解读2010心肺复苏指南o 心肺脑复苏的三个阶段和九个步骤与死神战斗-北京奥运医护人员抢救南非教练 2008年8月19日上午11时48分南非教练 老山自行车场馆群山地车运动员医疗站的楼道内传来了急促的呼救声。南非教练员里昂突然不省人事，昏倒在地。病人已經沒有呼吸、沒有心跳、全身紫紺、身體發涼到达现场后，他们发现，病人已经没有了呼吸心跳、全身紫绀 4分钟之内就成功地打开了病人的气道，进行了气管插管。在随后的急救过程中，简易呼吸机、除颤监护仪、全导心电图机和吸引器等医疗设备都一一上马。时间一分一秒的过去，12時07分，距病人發病已經過去了19分鐘。 终于奇迹出现了 心肺复苏现场急救VCR心脏猝死的发病特点o 多没有预兆，约80发生于院外；o 发生时间短，约在1小时之内死亡。o 所以：现场的紧急救护成为生死的关键。 心脏骤停的表现p 3秒钟时病人感到头晕p 1020秒钟时病人意识丧失、昏厥、抽搐p 30秒钟时昏迷、瞳孔散大p 60秒钟时呼吸停止、大小便失禁p 46分钟脑细胞可发生不可逆转的损害p 10分钟后脑细胞死亡 心脏骤停的早期诊断o 突然意识丧失o 大动脉搏动消失心脏骤停的类型o 心室颤动：最常见，占77%85%，表现为QRS波消失，代之以规则或不规则的心室扑动或颤动波;o 心室停顿：占5%，因心室电活动停止，心电图呈一直线或尚有心房波;o 心电-机械分离：约占15%，表现为缓慢宽大低幅的QRS波，但不产生有效的心室机械性收缩，一般认为心室停顿和心电机械分离复苏成功率较低。救命的黄金时间30分钟复苏的成功率取决于CPR开始的时间 心搏骤停后CPR开始的时间 CPR成功率 60 12分钟 45 24分钟 27 6分钟 4% 10分钟开始进行复苏者 不可能存活 第一目击者（first Aiad)o 概念：指在事故现场为突发伤害、危重疾病的伤病员提供紧急救护的人。1、在场的医生和护士；2、经过培训的救护人员；3、现场伤病员身边的人(亲属、同事、警察、消防员、保安、空姐、售票员等）。现代救护o 现代救护：是指在事发的现场，对病人实施及时、先进、有效的初步救护。o 现代救护三步曲：现场救护车院内o 现场救护：第一目击者通过对现场进行评估，若危险启动救援服务系统（EMS），打120，同时进行就地应急处理，为转送病人创造条件。救援医疗服务系统（EMS）o Emergency Medical Serviceo EMS：是具有受理应答呼救的专业通讯指挥，承担院外救护的机构。o 完善的急救网络，星罗棋布的急救站、点及巡回救护车，以缩短病人等待时间。 EMS系统架构o 初级救护n 伤患救护n 心肺复苏n 给氧n 止血n 包扎n 固定n 电击EMS的两种运作模式非创伤: STAY and PLAYn 就地医疗先稳定再运送n 生命链前四个环节都可以在现场进行n 如果现场高级救护无法恢复循环，即使送到医院帮忙也有限EMS一体化EMS一体化现代救护特点o 现场救护o 抓住救命的黄金时间o 启动救援医疗服务系统（EMS）CPCR发展史 1956年Zoll应用胸外除颤获得成功 1958年Peter Safar 提倡用口对口人工呼吸 1960年William Kouwenhoven 用胸外按压建立人工循环 构成心肺复苏的三大要素CPCR发展史CPR-ECC指南的主要更新内容变化CPR-ECC指南的主要更新内容变化(续)CPR-ECC指南的主要更新内容变化(续)解读2010国际心肺复苏指南新指南几个数字的变化o 胸外按压频率由2005年的100次/min改为至少100次/mino 按压深度由2005年的45cm改为至少5cmo 人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变o 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为CAB即胸外按压、开放气道和人工呼吸o 除颤能量不变，但更强调CPRo 肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品o 维持ROSC(恢复自主循环)的血氧饱和度在94%-98%o 血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖o 强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s流程中去除看、听和感觉呼吸继续强调实施高质量心肺复苏1. 按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟大约100 次）2. 成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为5 厘米）。请注意，不再使用 5 厘米的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南早期版本中指定的深度更深。继续强调实施高质量心肺复苏3.保证每次按压后胸部回弹4.尽可能减少胸外按压的中断5.避免过度通气从 A-B-C 更改为 C-A-Bo 2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中，建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿，请参见新生儿复苏部分）的基础生命支持程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。A-B-C变为C-A-B的理由o 绝大部分的心脏停止发生在成人，且最高的心脏停止存活率，一般见于发生有人目击的心脏停止，以及心室颤动(VF) 或无脉搏心室性心搏过速 (VT) 初期心律的各年龄层病患者。在这些病人中，BLS的重要初步要素为胸部按压和及早进行除颤。加强团队协作 心血管急救成人生存链非专业施救者成人心肺复苏医务人员基础生命支持成人高级生命支持流程CPCR的三个阶段和九个步骤第一阶段 基础生命支持 （Basic life support,BLS)o 心脏停搏的判定o 呼救o 启动紧急救援系统 (九个步骤) A 开放气道（airway) B 人工呼吸 (breathing) C 人工循环 (circulation)徒手心肺复苏程序（BLS）评估周围环境安全o 施救者首先判断四周环境安全，牢固树立安全第一和自我保护意识o 口述“周围环境安全”o 立即开始实施现场心肺复苏o 同时看表，记住开始抢救的时间检查病人反应（R）及呼救/报警的方法o 拍病人的肩膀并问：“你还好吗？o 如病人有反应但受伤或需要医学处理：启动 EMS（急救医疗服务 ）系统 ，然后尽快返回，并再次检查病人的情况。 o 如病人无反应(只有一个救护人员时):对猝然倒地的成人患者：启动 EMS对淹溺、窒息病人或昏迷儿童：先给5周期CPR（约2分钟），再去启动EMSS。启动EMS系统启动EMS 详细地点 主要病情注意： 1201.告知 4W/4何 Where 何地 What 何事 How 如何 Who 何人 2.调度员应给予单纯胸外按压指令判断呼吸、脉搏判断呼吸、脉搏应同时进行，在510秒钟完成，操作者报数“10011010”计时。（ 限医务人员） o 判断呼吸方法：观察患者有无胸廓起伏；o 判断脉搏方法：一手置于患者前额，使头部保持后仰，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉；可用食指和中指指尖触及气管正中部位（喉结），然后向旁滑移23cm，在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。o 操作者口述患者无呼吸、无脉搏。 C人工循环（按压简图）按压要点心脏按压部位确定法2o 指南规定（成人）： 两乳头连线与胸骨交叉 点处为心脏按压部位（腋下法）。 胸外心脏按压(Circulation)心脏按压幅度及频率o 用力压：幅度至少5cm，双人按压时，每2min换人一次，以避免劳累。o 快速压：至少100次/分钟（所有患者）o 尽量不间断按压/通气比率（不包括新生儿）o 非医务人员：30：2（无论单双）o 医务人员：n 成人患者：30：2 （无论单双）n 患者8岁o 单人时：30：2o 双人时：15：2按压有效指征o 触及大动脉搏动o 散大的瞳孔逐渐缩小o 口唇转红o 神志恢复o 出现自主呼吸A开放气道应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上 仰头抬颏法 托颌法为什么要开放气道？B人工呼吸o 口对口鼻呼吸 面罩呼吸 连续吹2口气缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可通气频率：1012次min （8岁者12 20次min） 有高级气道、双人施救时：8 10次min，通气时不中止按压。复苏后体位第二阶段 进一步生命支持（Advanced life support,ALS） 继续基础生命支持、供氧D 复苏药物与静脉通道(drugs)E 心电监护(ECG)F 室颤治疗（复律、起搏 fibrillation treatment）喉罩o 喉罩（LMA）是由一根通气导管和远端一个卵圆形可充气罩组成。将其植入咽部并向充气罩内注入适量空气，密封喉部，即可进行通气。与吸氧面罩相比，喉罩通气更安全可靠。o 与气管插管相比， LMA同样可提供通气，置放的位置更简单，对于可能存在颈部损伤或为进行气管插管所必须的位置达不到时， LMA具有更大的优势。 适用范围o 急症科、ICU 及各科室急救复苏之用。o 气管内插管困难的病例。o 头颈、背部等需特殊体位手术的病人。o 气管、喉头的检查与气管内异物的清除。o 不希望使用气管内插管的病例。 规格o 1.0 5kg患者o 1.5 5-10kg患者o 2.0 10-20kg患者o 2.5 20-30kg患者o 3.0 30-50kg患者o 4.0 50-70kg患者o 5.0 70-100kg患者使用方法o 采用盲探法插入喉罩：病人头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩罩口朝向下颌 ，正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止；喉罩插入后，气囊充气（注气量参照说明书），充气后喉罩会自动退出少许，以适应咽喉局部形态。施行正压通气，通过观察胸廓起伏的程度及听诊两侧呼吸音是否对称和清晰，判断喉罩的位置是否恰当。操作示意图简易呼吸器简易呼吸器的组成o 呼吸囊、呼吸活瓣、储氧袋、面罩或气管插管接口和氧气接口等组成 双人简易呼吸器操作：EC手法单人简易呼吸器操作：EC手法简易呼吸囊面罩操作指引 戴口罩、手套 站在患者的头顶位 患者取平卧位 清除口腔内异物（包括假牙），开放气道，头后仰 检查呼吸气囊、接纯氧 左手以E-C手法固定面罩，面罩完全覆盖患者口鼻（左手握持面罩，拇指和食指放在面罩体部即接口处的两侧，并向下用力，使面罩贴紧面部保持密封；其他三个手指放在下颌骨上，中指位于颏部，环指和小指位于下颌角处并用力上提，以保持气道的开放） 右手挤压简易呼吸器人工通气 （频率：10-12次/分，每次送气量：有氧400-600ml，无氧700-1000ml） 注意观察患者胸廓起伏、面色发绀情况的改善 自动体外除颤器（AED）早期除颤的理由1.最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF）；2.电除颤是终止VF最有效的方法；3.随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降；4.短时间VF即可恶化并导致心脏停搏。 研究表明o 没有同时实施CPR，从电除颤开始到生命终止，每过一分钟，VF致心脏骤停病人的生存率则下降7%10%；o 相反，同时实施CPR，则病人生存率比前者更高（平均下降3%4%）。 先除颤？先CPR？o 在没有同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每过一分钟，VF致心脏骤停病人的生存率则下降7%到10%。o 相反，如果同时实施心肺复苏术，则病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%）。 先除颤？先CPR？o 成人（ 8岁）：n 5min的猝死：先除颤n 5min的猝死：先CPR（2min/ 30：25），接好除颤器后再除颤。o 儿童（18岁）：先CPR（2min/ 30：25），接好除颤器后再除颤。o 婴儿（1岁） ：不适用AED。除颤适应症o 心室扑动o 心室颤动o 无脉搏的室速未能明确的心肌电机械分离或心室静止时可盲目电除颤。 除颤前准备o 环境：评估周围环境，确定安全。o 患者： 1、评估病情、意识、心电图状况； 2、仰卧坚实的平面上，擦干胸部皮肤； 3、胸部不平者除颤部位放生理盐水纱布； 4、安放监护电极，避开除颤部位。o 仪器： 1、电极板均匀涂上导电糊； 2、确定电复律方式为非同步。电极板位置电量选择o 成人（ 8岁）：n 单向波：一直使用360Jn 低能量双向波：200Jo 儿童（18岁）：n 第一次：2J/Kgn 第二次及以后：4J/Kg除颤的要求o 电极板紧密接触皮肤施加压力1012kg。o 确认无他人接触患者身体。o 一次电击后立即行CPR，2min/30：25次后检查心律，如有必要可再次电击。o 每次电击前后均需做CPR。ZOLL 除颤仪的操作指引 接通电源，选择除颤功能 手动除颤 自动分析除颤 清洁皮肤，电极板涂上导电糊 清洁皮肤，选择导联PADS 1选择能量 粘贴多功能电极片接上多功能电缆 2充电 按下自动分析键，听指示操作 充电完毕，将电极板放在正确位置 仪器自动充电 3双手同时按下放电按钮 充电完毕，按下SHOCK键，电击完成 观察，清洁 若不需除颤，转到监护状态除颤流程复苏用药 l 肾上腺素心脏停搏，首先使用肾上腺素1mg静脉注射，每间隔35分钟一次，可适量递增，可用510mg。若药物进入周围静脉，应接着再推注生理盐水20ml，有利于药物尽快进入右心房。心脏按压应持续进行。若开放静脉之前已打开气道，可用生理盐水稀释肾上腺素(10ml)，注入气道，也可达到良好的药物吸收作用。心跳恢复后，低血压可用多巴胺及多巴酚丁胺；脉缓可静脉注入阿托品。 l 加压素 通过收缩外周血管，增加主动脉内舒张压，增加心脏灌注，促进心脏复跳。剂量：204