江北区生育保险待遇支付培训资料.doc

江北区生育保险待遇支付培训资料江北区参保职工享受生育保险待遇按以下五个程序进行：一、参保： 企业到区工伤生育保险管理中心办理参保登记并按时足额缴费。二、办证：参保单位或本人（书面委托人）持相关材料到区工伤生育保险管理中心办理重庆市江北区职工生育保险就医证明。三、申报：参保单位或本人（书面委托人）持有关证件和材料到区工伤生育保险管理中心一次性申报生育保险相关费用及待遇。四、审核：区工伤生育保险管理中心对申报材料及费用严格按照相关政策进行审核。五、支付：区工伤生育保险管理中心严格按照重庆市职工生育保险医疗费用支付标准一次性支付相关待遇。第一节 就医管理一、产前检查：参保职工应在可提供产前检查服务的协议服务机构进行检查，办理生育就医证明后应在选定的协议服务机构进行产前检查；在办理生育就医证明前后进行的产前检查，产前检查费按其生育时的生育保险协议服务机构级别标准进行支付。异地生育的产前检查费按其生育时的服务机构级别标准进行支付。二、定点就医：统筹区内参保职工市内跨区县进行生育或终止妊娠以及实施计划生育手术的，必须在当地的生育保险协议服务机构就医。三、异地生育：参保职工因出差、异地工作、探亲、准假外出等原因在市外进行生育或终止妊娠以及实施计划生育手术的，必须在申报费用审核时提供单位证明和医院级别证明（不提供按一级医院标准支付）。四、并发症备案：参保职工生育发生并发症，须在确切诊断结论作出之日起5个工作日内，由参保单位或本人（书面委托人）持诊断证明、病历等材料及重庆市江北区职工生育保险生育并发症备案表到区工伤生育保险管理中心备案。不及时备案或不办理备案手续的并发症费用，区工伤生育保险管理中心不予支付。第二节 办理生育就医证明一、女职工妊娠3个月后，参保单位应为其办理生育就医证明，办理时持以下证件和资料到区工伤生育保险管理中心办理重庆市江北区职工生育保险就医证明（以下简称生育就医证明）：（一）居民身份证和复印件；（二）一寸近期免冠相片2张；（三）（再）生育服务证和复印件；（四）参保单位证明及本人选定医院申请；（五）如委托他人代办，还应提供委托书、代办人身份证和复印件。说明：选定的协议服务机构一经确定，原则上不予变更。二、办理生育就医证明后，若所在单位有欠缴生育保险费或停止参加生育医疗保险的情况，区工伤生育保险管理中心负责通知协议服务机构由参保职工个人全额垫付其生育医疗费用，责任由参保单位承担。三、参保职工因出差、异地工作、探亲、准假外出等原因在市外进行生育或终止妊娠以及实施计划生育手术的，不办理生育就医证明。第三节 费用申报一、参保单位或个人办理申报审核参保职工个人垫付的生育或终止妊娠医疗费，于分娩或终止妊娠后90日内由参保单位或本人（书面委托人）填写重庆市江北区职工生育保险待遇申报表，持以下证件和材料到区工伤生育保险管理中心一次性申报生育保险相关待遇：（一）生育就医证明复印件；（二）诊病历、处方、检查（验）报告、医疗费用收据、明细清单等；（三）协议服务机构出具的医疗费用收据及明细清单、出院证明、婴儿出生、死亡、流引产医学证明、专家鉴定证明等；（四）如委托他人代办，还应提供委托书、代办人身份证和复印件。二、协议服务机构办理申报审核参保职工在其选定的协议服务机构住院发生的医疗费，属于生育保险基金支付的部分，协议服务机构如实记账，于每月10日前填制重庆市江北区职工生育保险医疗费结算单和重庆市江北区职工生育保险医疗费结算月汇总表并持以下资料到区工伤生育保险管理中心进行结算：（一）参保职工的生育就医证明；（二）就医结算凭证；（三）收费明细清单；说明：协议服务机构必须于每年一月份申报结清上年所有费用。第四节 费用审核及待遇支付标准一、 产前检查费分医院级别限额支付费用：一级医院二级医院三级医院产前检查费支付标准150200250说明：产前检查的用药和医疗项目必须符合重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录和重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录，否则不予支付。二、终止妊娠医疗费。“终止妊娠”是指属于计划内生育但妊娠后流、引产的，参保职工必须凭（再）生育服务证享受此项待遇。终止妊娠分医院级别限额支付费用，支付标准如下：终止妊娠一级医院二级医院三级医院4个月以下流产1001502004个月以上7个月以下流/引产4506007507个月以上引产80010001200宫外孕180021002400参保职工因紧急情况在非协议服务机构急诊终止妊娠的，必须要出示急诊就医证明并符合急诊就医的条件：如产妇大出血、低血压、昏迷等表现。终止妊娠的用药和医疗项目必须符合重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录和重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录，否则不予支付。三、生育医疗费。“生育”是指计划内生育第一胎以及符合计划内再生育条件并经市或区县（自治县、市）人口计划生育行政部门批准的。生育有顺产和难产（包括产钳助产、胎吸、剖宫生育）两种情况，分医院级别限额支付费用，支付标准如下：生 育一级医院二级医院三级医院顺 产80010001200难 产100012001400剖宫产180021002400四、生育并发症医疗费。生育并发症包括：产后出血超过500毫升、前置胎盘、妊娠高血压综合症、妊娠胆淤、产褥期感染、妊娠糖尿病、急性脂肝、羊水栓塞、子宫破裂、胎盘早剥、母婴血型不合、产后尿潴留、乳腺炎。生育并发症的支付方式是限额+累计分段按比例，不分医院级别，支付标准如下：费用段费用额度支付比例自负比例500以内（含500）500100%0500-1500（含）100080%20%1500-2500（含）100070%30%2500-3500（含）100060%40%3500以上不封顶50%50%以下情况使用全血、血浆、人血白蛋白的费用纳入生育保险基金支付范围，其价格按照物价部门规定的重庆市公民临床用血价格执行：前置胎盘、产后出血超过500ML、中度或重度妊娠高血压综合征、急性脂肪肝（肝穿活检证实）、羊水栓塞、子宫破裂、重型胎盘早剥、母婴血型不合。五、产假天数计算普通生育晚育每多N胞胎难产4月以下流产宫外孕4月以上流/引产90+30+N15+15153042晚育：重庆市人口与计划生育条例第二十八条规定：已婚妇女二十四周岁以上生育第一个子女。六、生育生活津贴支付额及待遇审核生育生活津贴=生育上年本人月平均工资30天产假天数。在分娩或实施终止妊娠的流、引产术后，由参保单位或本人（书面委托人）填写重庆市江北区职工生育保险待遇申报表，于当次医疗行为结束后90日内到区工伤生育保险管理中心一次性申报生育或终止妊娠待遇（次年一季度内结清上年度所有费用），区工伤生育保险管理中心按规定审核并一次性支付相关待遇，申报时提供以下资料：（一） 生育就医证明复印件；（二） 协议服务机构出具的医疗费用收据及明细清单、出院证明、婴儿出生、死亡、流引产医学证明、专家鉴定证明等；（三） 代为申领的，提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份证及复印件。 七、计划生育手术待遇审核（一） 参保职工在协议服务机构实施计划生育手术的医疗费用，先由个人全额垫付，手术或治疗结束后90日内由参保单位或本人（书面委托人）持以下证件和资料并填写重庆市江北区职工生育保险计划生育手术费用申报表向区工伤生育保险管理中心申报医疗费用：1、本人的身份证及复印件；2、代为申领的，提交申领人身份证和委托书以及受委托人的身份证及复印件；3、结婚证及复印件；4、参保单位证明；5、门诊病历、处方、检查报告、医疗费用收据等；6、协议服务机构出具的计划生育手术证明；7、实施复通手术的必须出具区县（自治县、市）人口与计划生育行政部门发给的再生育服务证（重庆市人口与计划生育条例第三十九条）。（二） 计划生育手术费用分医院级别定额支付，标准如下：计划生育手术一级医院二级医院三级医院放置（取出）宫内节育器455065皮下埋植术507080取出皮下埋植术455565其他绝育手术90100110输卵管结扎术400550700输精管结扎术250350500复通手术160018002000人工流产手术8090100（三） 实施计划生育手术的用药和医疗项目必须符合重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录和重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录，否则生育保险基金不予支付。（四） 重庆市职工生育保险医疗费用支付标准（渝劳社发200541号）第四条（六）：“符合政策生育后再次怀孕实施人工流产手术”的规定，调整为：“符合政策实施人工流产手术”。（五） 符合政策流、引产，使用米非司酮、米索前列醇药物费用，纳入生育保险基金支付范围。（六） 符合政策实施计划生育手术，放置宫内节育器的，宫内节育器的费用纳入生育保险基金支付范围。第五节 首次领取生育保险待遇有关问题一、时间：（一） 享受待遇时间：参保单位为其足额缴满6个月且无欠费的次月1日起。（二） 产假计算时间：女职工劳动保护规定第八条：女职工产假90天，其中产前休假15天。生育产假以分娩前15 天开始计算。二、几种情况：（一） “享受待遇时间”之前已完成生育分娩并办理出院：用人单位支付产前检查费、生育医疗费及其并发症治疗费；区工伤生育保险管理中心支付产假剩余天数的生育生活津贴。（二） “享受待遇时间”之时已完成生育分娩尚未办理出院：用人单位支付产前检查费；区工伤生育保险管理中心支付生育医疗费及其并发症治疗费、产假剩余天数的生育生活津贴。（三） “享受待遇时间”之时尚未完成生育分娩：用人单位支付之前产前检查费；区工伤生育保险管理中心支付之后产前检查费、生育医疗费及其并发症治疗费、产假剩余天数的生育生活津贴。（四） 计划生育手术费（终止妊娠）：用人单位支付“享受待遇时间”之时前发生的费用；区工伤生育保险管理中心支付“享受待遇时间”之时后发生的费用。第六节 主要政策依据一、重庆市职工生育保险暂行办法（第181号政府令）二、重庆市职工生育保险暂行办法实施意见（渝劳社办发2005 126号）三、重庆市职工生育保险医疗费用支付标准（渝劳社发2005）41号）四、重庆市职工生育保险业务管理规程（试行）（渝医险发200535号）五、重庆市劳动和社会保障局关于职