职工医保基金运行分析及对策.doc

XX市本级职工医保基金运行分析医疗保险基金是社会保险基金中最重要的组成部分，医疗保险基金的稳定运行，对医疗保险改革有着十分重要的意义。当前，我市医保工作在各级领导的关心指导下有条不紊的进行，所有参保人员在基本医疗保险政策范围内基本实现了病有所医，“看病贵、看病难”的问题得到一定缓解，医疗保险工作为XX的稳定和发展起到了重要作用。同时，存在的问题也需要我们认真思考和亟待解决。 一、基本情况2011年，我市市本级职工参保人数为139845人，其中在职人员92613人，退休人员47232人，退休人员所占比重为33.77%。全年统筹基金收入9422万元，支出12313万元，当年赤字3091万元。其中，已移交给医保局管理的改制企业退休人员使用以前清偿资金3998万元。目前，医保基金累计结余19478万元。二、存在的主要问题及原因（一）改制企业退休人员医保费一次性移交，历史负担沉重。我市从2001年到现在，企业改制撤销时，为退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险费，个人终身享受门诊费（个人账户）和住院报帐，清偿标准8160元/人至今未变，属省内最低。10多年来，医保在降低企业改制成本、保障改制顺利进行方面起到积极的推动作用，但医保基金目前已开始面临支付压力。市本级12年共接收改制人员29232人，收到医保清偿费26403万元；迄今已支付医疗费19469万元；改制移交资金现余6934万元。以目前基金支付情况推算,改制退休人员一年门诊费（个人帐户）划入需2100万元，住院费用需4800万元，现余资金只够支付一年。他们的医疗费用只能靠在职参保人员的缴费来承担。（二）机关、事业单位退休人员比重大，收支难以持平。截止2011年末，市本级机关事业单位参保34050人，其中退休9576人，占28.12%。全年征收费用5989万元，个人帐户资金划拨3199万元，住院支出3339万元，当年赤字549万元。由于机关事业单位人员年龄结构老化，2011年全年出院5969人次，住院率达到17.53%；个人缴费基数高，门诊划入人平78元/月；人次住院费用达到7292 元，基金报销6122元。（三）个体参保人员缴费基数低，潜伏基金支付压力。2011年，个体参保缴费30115人，全年征收2773万元，个人帐户划拨1019万元，住院支出1344万元，当年结余410万元。为了吸引这部分困难群体积极参保，享受到“全民医保”的温暖，目前，他们的缴费我市实行的“双低”办法：上上年度市平工资60%的缴费基数（缴费额为省内最低，仅有多数市州一半）。由于个体参保人员中76%为原企业解除劳动关系的人员，只要全额缴费达到10年和缴足8160元，达到退休年龄，个人终生不再缴纳基本医疗保险费。我市从2003年1月市属企业开始缴费，到2013年，市本级已参保的3万多个体人员中，大都将达到“10年”和“8160元”的标准，一旦办理退休手续，都将进入净消费群体，基金潜伏的支付压力将大大增加。(四)医疗保障水平与需求的提高，增加了基金支付压力。1住院率居高不下。一是职工参保人员自身医疗需求高，住院率明显高于城乡居民平均水平。2011年，市本级出院25981人次,住院率为18.58%，近三年平均每年增幅14%。二是市内城区定点医疗机构即集中又数量多，目前医保定点医院已有54家，原厂校医院保留，民营医院增长迅速，医院在收治住院指征上又掌握不严，住院人次近三年翻了一番。三是我市多次下调住院起付线，低等级医院年内第二次住院后不设起付线，导致参保患者不论大小病，只要输液就选择住院，只要是参加了医保，不愿到门诊自己掏钱看病。需、供、政策三方面的因素，共同助推了住院人次的攀升。2人次住院费持续增长。一是随着社会科技的进步，医疗、医技水平不断提高，费用相应上升。二是患者选择三甲医院就诊率高，平均住院床日高于全国平均水平。三是药品费比例高，2011年药费率46.33%，以药养医的机制未改变之前，高药费率难以下降。四是异地就医人数增长快，费用涨幅大。2011年，我市人次住院费用6237元，与2008年相比，平均每年增幅5%。三、对策及建议（一）重视源头，狠抓扩面征缴。一是继续抓好扩面，应保尽保。突出抓好重点人群的参保扩面，职工医保要重点解决农民工、非公经济组织从业人员、灵活就业人员及关闭破产企业退休人员、困难企业职工以及领取失业金人员等困难群体的参保工作。居民医保要重点解决未成年人、在校学生和新生儿参保工作。二是努力抓好征缴，应收尽收。针对部分单位申报基数偏低、欠费较大的问题，进一步加大对参保单位缴费基数申报审核力度，重点加强对事业单位、国有企业、中省垂管单位缴费基数的审核，加大对欠费单位催缴力度，做到应收尽收。（二）加强对定点医疗机构的监管，控制医疗费用不合理增长。一是加强现场监管，控制住院率，降低住院床日。二是加强费用审核，控制人次住院费用，控制药品费率。(三)加强对本地医院的支持,严格控制到外