炎症性肠病病人的护理.doc

第七章 炎症性肠病病人的护理炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗恩病（Crohn disease, CD）。第一节 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）是一种慢性非特异性结肠炎症，任何年龄均可发病，多见于2040岁。【病因】 尚未完全明确。目前认为系多因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、感染和免疫因素。【病理生理】 病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，特征为多发性溃疡、弥漫性炎症和结肠上皮的脱落或排出；范围多自远段结肠开始，可逆行向近段发展，甚至累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布。【临床表现】 起病缓慢，病程呈慢性过程，多表现为发作期与缓解期交替。临床表现与病变范围、病型及病期等有关。1. 症状 持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。2. 体征 轻、中型病人仅左下腹轻压痛，重型和暴发型病人常有明显压痛和鼓肠。若腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。【临床分型】 按病程、程度、范围及病期进行综合分型。1. 临床类型 初发型：无既往史的首次发作；慢性复发型：发作期与缓解期交替；慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作；急性暴发型：急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴并发症。上述各型可相互转化。2. 病情严重程度 轻型；中型；重型。3. 病变范围 直肠炎；直肠乙结肠炎；左半结肠炎（结肠脾曲以下）；广泛性或全结肠炎；区域性结肠炎。4. 病情分期 活动期；缓解期。【并发症】1. 中毒性巨结肠。2. 直肠结肠癌变。3. 其它 肠大出血、肠穿孔、肠梗阻、肛门直肠周围病变等。【辅助检查】1. 实验室检查 血常规检查可见血红蛋白下降、白细胞计数增高，红细胞沉降率和C反应蛋白增高系活动期的标志；大便常规和培养至少3次：粪便常规检查肉眼常见粘液脓血便、显微镜检见红细胞和脓细胞，连续粪便病原学检查可帮助排除感染性结肠炎。2. 结肠镜检查 一般作全直肠结肠检查，必要时作回肠末端检查，并取活组织作病理学检查。病变多从直肠开始逆行向上扩展，呈连续性、弥漫性分布，表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形黏膜等。3. X线钡剂灌肠检查 主要改变为：黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。4. 黏膜病理学检查 活动期和缓解期有不同表现：活动期可见黏膜表层糜烂、溃疡，隐窝炎、隐窝脓肿；缓解期可见隐窝结构紊乱、潘氏细胞化生。【处理】 活动期溃疡性结肠炎的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状；缓解期应继续维持治疗。综合性、个体化处理包括药物、营养、支持、心理及对症处理。1. 内科治疗（1）一般治疗 休息、饮食和营养。一般病人无指征接受抗生素治疗。（2）药物治疗 氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶为常用药物，适用于轻、中型病人和经糖皮质激素治疗已缓解的重型病人；糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型病人，尤适于重型活动期和暴发型病人；免疫抑制剂：可试用于激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病人。2. 外科手术治疗 一般采用全结肠切除加回肠造瘘术。（1）绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻中度异型增生。（2）相对指征：重型溃疡性结肠炎伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、激素治疗耐药或依赖者；溃疡性结肠炎合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外表现者。【疗效标准】1. 完全缓解 临床症状消失，结肠镜检查发现黏膜大致正常。2. 有效 临床症状基本消失，结肠镜检查发现黏膜轻度炎症或假息肉形成。3. 无效 经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。第二节 克罗恩病克罗恩病（Crohn disease）为一种慢性肉芽肿性炎症，多见于1530岁，首次发作可出现在任何年龄。【病因】 尚未完全明确。目前认为系多因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、感染和免疫因素。【病理生理】 病变可累及胃肠道各部位，特征为被正常组织间隔开的黏膜溃疡、铺路石样肠黏膜、肉芽肿性炎症伴不同程度纤维化，以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布。【临床表现】 起病多隐匿、缓渐，病程呈慢性，长短不等的活动期和缓解期交替，有终生复发倾向。临床表现随病变部位、病期及并发症而各异。1. 消化系统表现 反复发作的右下腹或脐周腹痛；腹泻；部分病人伴有腹部肿块；瘘管形成；肛门直肠周围病变包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成和肛裂等。2. 全身表现 主要有发热、营养障碍等。3. 肠外表现 包括杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜捷状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。【并发症】1. 肠梗阻。2. 腹腔内脓肿。3. 吸收不良综合征。4. 其它 肠穿孔、肠大出血、中毒性巨结肠、癌变、胆石症、尿路结石、脂肪肝等。【辅助检查】1. 实验室检查 血常规检查常见血红蛋白水平下降、白细胞增高；红细胞沉降率增快；低蛋白血症；粪便隐血试验常呈阳性。2. 影像学检查 根据临床表现作钡剂小肠造影或钡剂灌肠，可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超、CT、MRI检查可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿等。3. 内镜检查 全结肠镜检查见节段性、非对称性黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度。4. 黏膜病理学检查 可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎症细胞浸润及黏膜下层增宽。5. 手术切除标本检查 可见肠管局限性病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征；镜下除以上病变外，更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤维化及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。【处理】 治疗目的是控制发作、维持缓解、防治并发症、提高生命质量。综合性、个体化处理包括药物治疗、支持、对症、心理治疗及营养治疗。1. 内科治疗 系基本治疗方法。（1）一般治疗 强调饮食调理和营养补充。（2）药物治疗 维持时间多需2年以上甚至终生：氨基水杨酸制剂：为结肠型、回结肠型克罗恩病的第一线药物，对控制轻、中型病人的活动性有一定疗效，但仅适用于病变局限于结肠者；糖皮质激素：系小肠型克罗恩病的第一线药物，是目前控制病情活动性的最有效药物，适用于活动期病人，一般主张使用时初量足、疗程长；免疫抑制剂：适用于激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病人；有瘘管与化脓性并发症时，应及时使用甲硝唑、环丙沙星和克拉霉素等抗生素；新的生物制品，如抗肿瘤坏死因子（TNF）-单克隆抗体主要用于顽固性克罗恩病、瘘管形成及免疫抑制剂治疗无效者。2. 外科手术治疗 主要用于致命性并发症，如解除肠梗阻、治疗腹腔内化脓性并发症、难治性瘘或窦道形成以及顽固性克罗恩病和生活质量极差者。一般采用病变肠段切除术。应尽量推迟手术时间、缩小切除范围。手术后需维持治疗，以防复发和并发症。【疗效标准】1. 临床缓解 经治疗后临床症状消失，X线或结肠镜检查发现炎症趋于稳定。2. 有效 经治疗后临床症状减轻，X线或结肠镜检查发现炎症减轻。 3. 无效 经治疗后临床症状、X线、内镜及病理检查结果无改善。第三节 护理【护理评估】1健康史和相关因素 了解患病、诊治过程及病人的饮食型态，排泄型态。发病时有无精神刺激、劳累、饮食失调等诱因；吸烟、饮酒对排便次数的影响；询问生活史，生活事件与病情恶化的关系，疼痛及腹泻对睡眠的影响，工作压力造成的不适症状。评估家族史、既往史及目前的治疗情况。2身体评估 评估病人的生命体征、神志、营养状况、皮肤和黏膜等。腹部是否胀满。评估辅助检查的结果。3心理和社会支持状况：评估病人对疾病的认知和疾病对病人生活方式和家庭人员关系的影响；家庭和社会支持系统的状况。【常见护理诊断/问题】1. 疼痛 与炎症性肠病活动有关2. 腹泻 与肠粘膜的炎有关3. 体液不足 与腹泻有关4. 营养失调：低于机体需要量 与腹泻和吸收不良有关5. 焦虑6. 潜在并发症：肠瘘【护理目标】1. 疼痛减轻或缓解2. 病人的腹泻及其引起的不适减轻或消失3. 病人水、电解质平衡得到维持4. 保证营养素的摄入，病人的营养状况获改善5. 焦虑减轻或缓解6 病人肠瘘得到有效预防和护理【护理措施】2. 缓解腹痛：加强病情观察；避免生冷饮食；根据医嘱予以解痉药物。3. 控制腹泻：观察病人腹痛、腹泻症状；遵医嘱给予水杨酸柳氮磺胺吡啶（SASP）等药物，同时观察药物的不良反应，如恶心、呕吐、皮疹、白细胞减少或溶血反应等。3维持水、电解质平衡：对频繁腹泻的病人及时补充水分。记录出入水量，包括腹泻的次数、量以及尿量。4营养支持：指导病人选择高营养低残渣饮食。避免摄入全麦食品、壳果类食品、生冷水果和蔬菜、油炸鸡蛋和油炸土豆片等。告诉病人戒烟、戒酒，避免饮用含咖啡因的饮料。贫血病人宜补充维生素B12、叶酸、输血，血清白蛋白过低者可输血白蛋白或血浆。明显摄入不足者，给予肠内、外营养支持。5心理护理：帮助炎症性肠病病人识别压力源和减轻压力的方法，鼓励病人表达自己的感受，鼓励其学习解决问题的策略，培养其自尊、自立的思想。教育病人及家属正确对待疾病，让病人保持情绪稳定，树立战胜疾病的信心。6肠瘘的预防和护理 炎症性肠病病人术后易并发肠瘘，因此须：加强观察，注意观察病人有无发热、腹痛、腹膜炎症状和体征；若发生外瘘，应保护瘘口周围皮肤，用生理盐水清洁并保持干燥，避免皮肤破损和继发感染