2012儿牙笔记.doc

第一章 乳牙、年轻恒牙的解剖形态与组织学结构特点一、乳牙1、乳牙体积小，牙冠短，呈乳白色，颈部缩窄明显，颈嵴特别突，尤其是乳磨牙的近中颊颈嵴更明显。牙根细长且分叉特大，一方面以容纳下方正在生长的双尖牙牙胚，另一方面，乳牙列因无双尖牙组，乳磨牙的功能负担重，特大的牙根分叉更有利于其在牙槽骨内的稳固。2、乳牙的牙釉质和牙本质很薄，钙化程度比恒牙低，乳牙如有龋坏，扩散程度快且范围广泛，容易导致牙髓疾病。3、乳牙的髓腔大，髓壁薄，髓角高，（尤其是近中髓角比远中髓角要高，注意治疗。）根管粗，根尖孔大，包绕牙根的牙槽骨骨质疏松，骨髓腔大。乳牙牙髓组织疏松，内含细胞成分多，血管分布广，纤维成分少，血运丰富、活力强，故乳牙的防御能力和修复功能都强。相反，治疗不及时，感染则易于扩散。4、乳磨牙牙根的生理性吸收多发生在根分叉的内侧面。乳前牙牙根的吸收常从根尖1/3的舌侧面开始。二、年轻恒牙概念：牙根未完全形成的萌出恒牙1、髓腔 髓腔和根管都较粗大，髓角也相对较高，牙根未完全形成，根尖孔开扩呈喇叭口样，牙齿萌出后牙根继续发育，约2-3年后才能完全形成，根尖孔也逐渐缩小，多根牙的各个牙根发育，形成程度不完全一致。2、牙髓组织 牙髓组织未分化的间叶细胞较多，纤维成分较小，血管丰富，活力旺盛，牙髓抗病能力和修复能力均较强，有利于控制早期感染和消除炎症。应及时作保存活髓治疗。第二章 牙齿的发育及发育异常一、儿童时期的三个牙列阶段1、乳牙列阶段 6月 6岁 口内只有乳牙作用：婴幼儿、学龄前儿童的咀嚼器官良好的咀嚼促进颌骨的正常发育使恒牙能够正常排列 食物嚼碎-反射性刺激唾液分 泌-有助于消化、吸收。问题：这个阶段是乳牙龋由开始到增高的时期防治：（ 1）早发现，早治疗， 防止牙髓病根尖病（2）防止乳牙早失，造成恒牙错颌畸形重点：VIII IIIV VIII IIIV2、 混合牙列阶段 6岁 12岁 口内既有乳牙，又有恒牙。作用：（1）是儿童颌骨、牙重要生长期。 （2）恒牙牙合建立的关键期。问题：乳牙龋严重患龋时期，恒牙错合畸形的形成期。 恒牙龋开始患龋的时期。防治： （1）早期矫治，诱导建立正常牙合。 （2）积极治疗乳牙龋、牙髓病、根尖病。 （3）早期防治恒牙龋 窝沟封闭 口腔健康教育 早期充填重点：6 6 6 6 3、年轻恒牙列期 12岁 15岁 口内只有恒牙作用：人类永久的咀嚼器官问题：恒牙龋发生、发展时期。六龄牙破坏较严重的时期。防治： 积极防治恒牙龋，防治牙髓病,促进牙根良好的继续发育。重点： 7 6 6 7 7 6 6 7二、牙齿的萌出1、生理性萌出的特征 萌出有一定的时间 左右成对 萌出有一定的顺序2、出牙的临床症状 暂时性流涎、睡眠不安、低热、咬硬物、咬奶头等症状。 出牙是一种生理现象，当小儿出牙时，刺激三叉神经，可使唾液分泌增多，而小儿口底浅，又不会及时吞咽过多的唾液，故常发生暂时性流涎，随着年龄的增长，口腔深度的增加，小儿能吞咽过多的唾液，流涎自然消失，恒牙萌出时也可有症状。3、出牙时间范围 开始 6月左右 413月正常 13月 儿内科就诊 终结 2.5岁 3岁 儿内科就诊迟萌原因：局部或全身性疾病。如局部牙龈粘膜肥厚、佝偻病、营养不良、呆小症、先天愚型等，可使出牙延迟。4、出牙顺序乳牙：、 一般先下后上恒牙：下6 上 6 下12 上12 下3 上4 下4 上5 下5 上3 下7 上7上牙：6、12、4、5、3、7下牙：6、12、3、4、5、75、女男 下颌上颌 乳牙的发育和钙化，受母体各方面条件的影响，恒牙发育钙化，则主要在婴幼儿期，在这期间，外界环境特别是饮食中的矿物盐类、维生素类、饮水中的微量元素如氟化物等，都与牙齿发育有密切的关系。三、牙齿发育异常1、牙齿萌出异常2、牙齿数目异常3、牙齿形态异常 4、牙齿结构异常牙齿萌出异常1、 早萌（1）临床特征：诞生牙、新生期牙、上皮珠。 早萌牙多见婴儿下中切牙部位。这种牙可能是正常乳牙，但牙根和牙周组织均不健全，很松动不能行使咀嚼功能，还会影响哺乳，甚至引起舌系带处的创伤性溃疡。 在有的刚出生的婴儿牙槽嵴粘膜上可见米粒大小类似牙形态的白色状物，俗称“马牙子”，不是真正牙齿而是一种角化物，牙板上皮的残余形成的角化物。（2）处理方法早萌牙松动拔除 防自行脱落坠入呼吸道早萌牙不松动稳固者切缘磨园钝 停母乳喂养 引起溃疡的汤匙喂养 局部涂药马牙子不做处理 自行脱落，勿擦破，防感染。2、 迟萌（1）临床特征 由于全身性原因，（维生素D缺乏或甲状腺机能不足等）或局部牙龈粘膜肥厚，可使乳恒牙萌出推迟，前者表现为多数牙迟萌，后者为个别牙迟萌。（2）处理方法 全身原因造成的拍牙片，对症治疗 局部牙龈肥厚者切龈助萌 注意掌握手术适应症。3、 牙齿异位萌出（1）临床特征 第一恒磨牙异位萌出 好发上颌 恒尖牙异位萌出 低位乳牙好发下颌第二乳磨牙 乳牙滞留好发下颌乳中切牙（2）处理方法 第一恒磨牙异位萌出 铜丝分离法、截冠法。 恒尖牙异位萌出保护好乳尖牙、及时治疗侧切牙和第一乳 磨牙的根尖周病。 低位乳牙 导致恒牙萌出受阻的及时拔除 乳牙滞留 继承恒牙异位萌出的拔除牙齿数目异常1、临床特征多生牙常位于 1 1 之间，偶见于上颌磨牙区和下颌双尖牙区，牙体小，呈锥体形，将两中切牙分离，影响美观，易嵌塞食物，易患邻面龋。个别牙缺萌常见 2 2 及 5 5 牙位前牙间隙多数牙缺萌或全口无恒牙胚存在，可能系全身发育障碍及遗传因素有关，临床上不多见。2、处理原则、方法拍X片。排除无法萌出的正常牙，证实确无恒牙胚存在，才能诊断为先天缺牙，对于缺牙儿童，视具体情况，进行正畸治疗或成年后修复。刚萌出牙，一旦发现多生牙，应及时拔除，留下间隙，自行调整或做正畸处理，否则影响美观和咀嚼功能。成年后，只要多生牙不影响咬合功能通常要保留，前牙做贴面或用光固化材料修复外形，以改善美容效果。牙齿形态异常 1、畸形中央尖临床特征 5 4 4 5好发牙位： 5 5 5 4 4 5 5 4 4 5 呈对称 性出现。好发部位：中央窝处或中央尖的三角嵴上。圆锥状突起，磨损或折断后，可见底部痕迹，中间浅黄色为牙本质釉，有的中心颜色较深的点状即突伸到尖内的髓角或形成的继发性牙本质。牙萌出后不久，畸形中央尖易折断或磨损，使牙髓发生感染、坏死或伴发根尖周炎，牙根停止发育。在就诊的青少年患者中如牙根发育不全，牙髓活力丧失，而又找不出其他感染途径时，应特别注意检查有无畸形中央尖存在。处理方法A、园钝而又较低的畸形中央尖，可不作处理，让其自行磨耗。B、对细而高的尖，为防其折断可用下法：（a）光敏树脂堆砌法：用树脂堆砌加固畸形中央尖的根部，呈塔形，防止其折断，让其自然磨耗降低。（b）分次磨除，每次0.5mm，每隔一个月，逐渐磨除，有利于修复性牙本质形成，封闭髓角。（c）如果是折断露髓，牙髓炎症较局限或为可复性牙髓炎者，应做活髓切断术，以利牙根继续发育。（d）当牙髓坏死或有根尖周炎时，应做根尖诱导成形术或根管治疗。（e）牙根过短，根尖破坏严重，反复治疗效果不佳，可考虑拔除。2、畸形舌侧窝（1）临床特征多发生于 2 2 也可见上中切牙和尖牙，常对称出现畸形舌侧窝。根据窝的深度不同其形状也不一样。有深窝状；窝内陷入髓腔形成“牙中牙”；凹陷到超过舌隆突直到根部，呈纵沟裂畸形；有窝的存在又有舌隆突的异常突起，形成“指状舌尖”。牙冠外形变异较明显，近远中角向舌侧内卷，面变窄，严重时，牙冠呈锥形。畸形舌侧窝易滞留食物，堆积菌斑，窝底常缺乏正常的釉质覆盖，易发生龋坏，引起牙髓、根尖周感染，伴有纵沟裂畸形者，还可出现牙周损害。（2）处理方法浅窝不作处理较深的窝，无牙髓病变，可按深龋处理或备洞，直接垫底充填或间接盖髓后垫底充填。指状舌尖过高时应磨除，有露髓做直接盖髓处理。牙髓已感染者，应作根管治疗并诱导牙根形成。牙根未形成伴有严重的根尖周损害，或有裂沟的患牙出现牙周损害时，炎症无法控制，可考虑拔除。3、先天性梅毒牙（1）临床特征主要发生 6 1 1 6 偶见 1 1半月形切牙：切牙的切缘中部凹陷，近远中切角明显向切方聚合。桑葚状磨牙：磨牙牙冠明显向牙合方收拢，牙尖萎缩，失去正常的尖窝沟形态。注意：其它疾病也有类似改变，判断是否为梅毒牙，应结合临床特征，血清学检查方可确诊。在我国梅毒早已绝迹，但近几年又有蔓延的趋势，在出生的儿童中如出现典型的改变，在诊断时，应引起足够的重视。（2）处理方法重点：预防性治疗，即患有梅毒的孕妇，在妊娠早期应接受抗梅毒治疗。半月形切牙粘接修复法恢复正常形态桑葚状磨牙冠修复恢复其功能形态牙齿结构异常1、牙釉质发育不全2、氟牙症3、四环素牙4、牙本质发育不全症儿童龋病第一节乳牙的龋病发病情况与临床特点一、发病的特点 龋病是不分国家和地区，不论男女老幼均可患的最普遍的疾病之一。1995年全国牙防组口腔流行病学抽样调查结果：5岁 乳牙患龋率 76.55% 龋均： 4.48 12岁恒牙 45.81% 1.031、 儿童1岁时即有龋出现。随年龄递增而逐渐升高。78岁达高峰13岁左右最低儿童最早出现龋有报道：6个月 患龋，20个月IV IV 患龋IV IV2、规律性特点 女男；左右对称；下颌上颌；后前牙；下前牙最少。3、乳牙龋的好发牙面 乳切牙：近中面，唇面，远中面 乳尖牙：唇面，远中面 第一乳磨牙：颌面，远中面 第二乳磨牙：颌面，近中面4、乳牙龋的种类： 急性龋：儿童孕妇健康状况不良。 慢性龋：成年健康人发病速度 静止龋（arrested caries)：牙冠广泛崩破， 牙髓正常，表面硬化，光洁，呈暗 褐色。 猖獗龋（rampant caries)：同一个体，多牙患 龋，短时间内发展迅速残根、 残冠湿性龋：腐质多，湿、软、色浅，易去除。腐质性质 干性龋：腐质少，干、硬、色深，难去除。奶瓶龋(milk bottle caries)：主要发生于上颌乳切牙的唇面，且较快发展成广泛性龋。环状龋 ：乳前牙唇面，邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环形龋，呈卷脱状。环状龋多见于牙冠中1/3至颈1/3处，有时切缘残留少许正常的釉质、牙本质。 二、 乳牙易患龋因素及龋损特点（一）易患龋因素1、乳牙解剖形态的特点：颈部明显缩窄，近 颈1/3隆起，邻牙之间为面接触，颌面点隙 裂沟、牙列有生理间隙，易滞食不洁区。2、乳牙组织结构特点：牙釉质、牙本质薄， 钙化低，抗酸性差。3、食物：儿童饮食为软质，粘稠、含糖量 高，易发酵产酸。4、儿童自洁作用差：睡眠时长，唾液分泌5、儿童自理能力差：不能很好刷牙，易滞食导致龋齿。（二）龋损特点1、发病早，患龋率高。2、龋齿多发，范围广：一个牙可多个牙面患 龋，同一口腔可多个牙同时患龋。包括：光滑面、牙颈部。3、龋蚀发展速度快，急性龋多见 很快牙髓炎、根尖炎残根、残冠4、自觉症状不明显：因忽视发展到牙髓炎、根尖炎后才就诊。5、修复性牙本质形成活跃，利于早期防治。第二节 乳牙龋的危害一、局部影响：1、影响咀嚼功能偏侧咀嚼2、对恒牙及恒牙列的影响恒牙错牙合3、损伤口腔黏膜软组织创伤性溃疡二、全身影响：1、影响咀嚼功能颌面部及全身的生长发育。2、慢性病灶感染低热、肾炎、风湿关节 炎、蛛网膜炎等。3、影响正常发音、正常心理 。第三节 治疗治疗原则：简单有效，防止疾病发展、恢复咀嚼功能，维持到替换期即可。一、药物治疗（一）适应症： 1、乳磨牙颌面及颊面表浅广泛的龋损。 2、乳前牙邻面、唇面无法备洞充填者。（二）常用药物：1、氟制剂类药物：常用 2%NaF溶剂，8%SnF2 ，1.23%APF, 75%NaF甘油，38%氟化氨银等。2、10%氨硝酸银饱和溶液。（三）操作方法1、修整外形：去除龋坏组织，磨除尖锐边缘和无基釉 修整打磨形成自洁区。2、清洁牙面，干燥防湿：必要时用菌斑显示剂显示污 染范围，彻底清洁勿用含钙的磨擦剂，钙氟相遇形 成不溶性氟化钙，影响氟化物吸收；吹干棉卷隔湿。3、涂药氟制剂：小棉球或器械蘸取药物涂擦牙面上的患区，反复涂擦2-3分钟，每周1次涂3-4次，半年复涂1次。氨硝酸银溶液：用蘸有该药物饱和溶液小棉球 置于患区1分钟（多余药液吸去），后用10%甲醛液或丁香油涂擦，此时牙面变黑。隔周一次，连涂3次，半年复查， 必要时复涂。（四）注意事项1、氟制剂药物（除38%氟化氨银外）对软组织无腐蚀性，适合于各个牙面，尤其是邻面的涂擦，但氟化物毒性大，高浓度涂擦，一次用量2ml。2、氨硝酸银、38%氟化氨银对软组织有腐蚀性，前者很强，涂擦时，应严密隔离软组织。邻面慎用。不合作儿童不用。因2种药物涂擦后使牙变色，最好不用于前牙，禁用于恒牙。 3、氟化亚锡溶液不稳定，放置过久，会产生白色沉淀而失效，故应使用前临时配制。二、充填治疗（一）适应症：能制备洞形进行充填的龋损。（二）操作方法 1、去腐：原则：去净。去净与否：通过三个方面鉴别：硬度：正常牙本质，坚硬光滑。色泽：正常牙本质，淡黄有光泽。龋：褐黑无光。药物鉴别：a、淡碘油：可使软化牙本质染成褐色。b、1%酸性品红丙二醇龋齿显示液：软化牙本质呈浅红色（对乳牙、年轻恒牙急性龋尤为适用）。2、备洞：I-V类洞注意：制备洞型时，应充分考虑到乳牙的解剖结构特点，不能按照习惯的深度（恒牙洞形）来钻磨，以防穿髓或过多磨除牙体组织。乳牙的洞形很难制备的既有良好固位形，又有足够的抗力形。二者无法兼顾的情况下，考虑乳牙颌力较小的因素，主要满足洞形的固位形，使充填物不松动脱落。预备乳牙洞形时，要考虑所选充填材料的种类。如用非粘结性材料，洞形的固位形要求要高些；如用粘接性材料，固位形要求相对较低。预备洞形要遵循沿沟裂避牙尖的原则，以去净龋坏组织为度，不宜作过多预防性扩展。不必强调洞形底平壁直，点线角清楚，为避开高突髓角，侧壁可略向颌方聚合，底可呈凹底状。破坏范围较大的龋坏允许保留一定的无基釉。看图解释I-V类洞形制备特点。3、 消毒： 消毒要求：杀菌强，无刺激，安全。两种观点： 消： 木榴油、CP、麝香草酚、 75%酒精 不消： 去净腐质 4、 垫底：乳牙牙体小，壁薄，洞浅 丁香油粘固粉单层垫底 硬性氢氧化钙：dycal 聚羧酸锌粘固粉5、充填 乳磨牙颌面洞及邻颌洞一般首选银汞和复合树脂。牙冠破坏大固位差，距替换期近者，选玻璃离子。乳牙非咬合面或非切缘洞形首选粘接性材料。玻璃离子，刺激小，粘接好，备洞简单，很适合儿童治疗。（三） 乳牙深龋的治疗原则： 首先开扩洞口，去净腐质，结合病史，判断牙髓状况，再作处理。无穿髓孔，牙髓活力正常，无自发病史，可立即垫底充填。无穿髓孔，牙髓活力不正常，有自发病史，开髓，牙髓治疗。凡有穿髓孔者，无论牙髓状况如何，一律做牙髓治疗。儿童不能准确叙述病史，试验结果也不可信，考虑到乳牙深龋很容易发展成慢性牙髓炎或牙髓坏死，当牙髓状况判断不清时，一般不主张保守治疗，否则，往往使治疗复杂三、乳牙冠修复法：成品冠（一）适应症1、牙体缺损范围大，无法制洞充填修复者。2、大面积充填物。3、距替换期至少一年以上的乳牙（二）修复材料乳磨牙：金属成品冠 镊铬合金乳前牙：牙色类材料的成品冠优点：使用方便，磨除牙体组织少，不用取印模、灌模型，操作简单，短时间完成装戴，能较好恢复外形和功能。缺点：颈部密合不好，易发生继发龋。塑料冠不耐磨，易破折。四、化学机械治疗（伢典）（一）适应症：1、深龋、不配合儿童的龋病。2、患有牙科畏惧症的龋齿患者。使用药物：龋齿祛腐凝胶（二）操作方法1、将凝胶滴入龋洞内，浸润龋坏组织，等待30秒，充分软化龋坏组织。2、选择合适的伢典手工工具，轻柔刮擦去除软化龋坏组织。可重复滴入凝胶、刮除龋坏组织，直至凝胶不再浑浊。3、去净腐质，冲洗，配套复合体充填。五、非创伤性修复治疗(ART)技术（一）适应症：1、没有供电或缺乏牙科设备地区人群的龋齿治疗。2、不配合机械法治疗的儿童龋病治疗。3、患有牙科畏惧症的龋齿患者。充填材：具有释氟功能的玻璃离子水门汀 （二）操作方法1、选择合适的ART手工工具，刮除软化龋坏组织。2、漱口，擦干，释氟玻璃离子充填。可用手指压入窝洞。优点：可在自然光线下手动治疗。适合老少边穷地区人群的龋齿治疗。缺点：腐质不能全部去净，仅适合浅中龋。六、透明冠套修复（一）适应症： 上前牙牙体缺损范围大，无法制洞充填修复者。适合奶瓶龋和环状龋充填。（二）操作方法：1、挑选合适大小的透明冠套2、去净腐质、酸蚀、粘接、树脂充填3、透明冠套套在牙上，去除颈部多余的树脂，光照固化。去除透明冠套，修整牙外形。优点：很好的恢复牙体的解剖形态，美观 颜色好。因粘接面积大固位较好。缺点：操作复杂，费用高。七、嵌体修复法适应症：类洞、类洞。种类：金属嵌体、树脂嵌体。优点：很好恢复患牙的解剖形态，恢复良好的牙间接触点。修复范围大。缺点：牙体预备去除牙质较多，要避免穿髓。金属嵌体颜色不好。需要技工配合。制作同修复学的嵌体治疗。八、 乳牙深龋的治疗原则： 首先开扩洞口，去净腐质，结合病史，判断牙髓状况，再作处理。无穿髓孔，牙髓活力正常，无自发病史，可立即垫底充填。无穿髓孔，牙髓活力不正常，有自发病史，开髓，牙髓治疗。凡有穿髓孔者，无论牙髓状况如何，一律做牙髓治疗。 儿童不能准确叙述病史，试验结