营养发展的历史.doc

营养发展的历史20世纪60年代末，肠外营养(PN) 与肠内营养(EN) 相继应用于临床，取得了明显的效果，使许多病人得到康复，同时对临床营养的输注技术和疾病的代谢有了广泛、深入的研究。40年来，在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步甚至有些概念在发生改变。比如：关于热卡量的给予等。营养输注途径的改变20世纪70年代，临床虽然已重视营养的重要性，但在病人的胃肠道功能有障碍时却难以达到。1968年，Dudrjick与Wilmore采用腔静脉置管输注全营养混合液后，解决了这一难题，在当时被誉为“人工胃肠”，1978年统计腔静脉并发症、感染率都很高，因此提出PN首选周围静脉营养。后来，免疫学的研究有较大的发展，认识到肠粘膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠粘膜下的淋巴管、门静脉。当肠粘膜屏障因缺氧、缺血或其他原因发生障碍时，肠内细菌、内毒素等即进入淋巴管、门静脉甚至全身，这一现象称为肠道细菌移位。由此可继发全身炎症反应综合征，以至脓毒症或多器官功能障碍综合征，同时发现肠道系统含有全身淋巴细胞的60%，是个重要的免疫器官，他直接参与了全身炎性反应。肠粘膜具有需直接与食糜接触才能促进增值、生长的生理特性，因此，营养支持的途径的金标准再次改为当肠道有功能且能安全使用时，使用它。90年代应激病人的分解代谢明显增加，且有各种代谢紊乱、胃肠道功能不正常，欲从胃肠道补给需要的能量与营养物质甚为困难，但为了维护肠粘膜的屏障功能，需坚持从肠道补给营养这一途径，且从实践中认识，肠粘膜功能的维护并不需要按机体预计的全量给予，达到40%-60%量即可维护肠粘膜的屏障的效果，且供给的营养量过多，机体并不能加以代谢、利用。故有人提出低热量供给的理念，经过一段时间的实践，低热量所产生的负平衡将增加并发症的发生率，因此营养支持的途径选择的金标准再次改为“全营养支持，首选肠内，肠内与肠外联合应用。”维生素分为水溶性和脂溶性两类水溶性： B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH、水乐维它脂溶性：维生素A、D、E、K 成品：维他利匹特无机盐：微量元素：安达美、I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se常量元素：K、Na、Ca、P、Mg中心法则：如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能-肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合 EN优点:肠粘膜具有屏障功能，阻断肠腔内的细菌、内毒素进入到肠粘膜下的淋巴管、门静脉。当肠粘膜屏障因缺氧、缺血或其它原因发生障碍时，肠内细菌、内毒素等即进入至淋巴管、门静脉，甚至全身，这一现象称为肠道细菌移位。由此可继发SIRS或MODS。肠粘膜具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性，为了维护肠粘膜的屏障功能和肠道的免疫作用，转而重视EN的作用鼻空肠管图示空肠导管的放置和固定 空肠导管的准确放置是进行空肠管饲的前提。由于导管需较长时间保留，因而要选用强度高、韧性好，对粘膜刺激小和耐酸、碱腐蚀的导管。分别送过幽门和十二指肠空肠曲，越过Treitz韧带进入上段空肠，胃肠内营养适应症 胃肠道功能不良者 例如胃肠道吸收功能障碍的疾病，短肠综合症、消化道瘘、中、重症急性胰腺炎，广泛的不易手术切除的克隆氏病等 胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者。大的手术创伤、脑外伤昏迷病人、大面积烧伤、非胃肠道疾病的危重病症等 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，例如糖尿病或肝肾功能衰竭者 EN并发症：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神胃肠道：最常见，恶心、呕吐：10-20%，腹泻：一般10-20%，腹胀、便秘恶心、呕吐：1、与病人情况有关：如胃排空障碍胃潴留胃肠道缺血、肠麻痹胃十二指肠周围炎症2、与肠内营养配方及选择有关气味难闻乳糖含量及比例高脂肪比例高渗透压高胃潴留温度过低3、与肠内营养输注有关输注速度过快推注滴注失去控制。腹泻：是指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便。肠道对水分吸收障碍或分泌过多；小肠吸收水分12L/d左右，结肠4-6L/d肠腔渗透压引起血管内血浆渗透压改变与EN配方高渗透压有关：高渗液致肠道分泌增加，高渗液致肠道血流不足与乳糖酶缺乏有关与脂肪有关：脂肪酶不足如胰腺疾病；脂肪吸收不良如胆道梗阻、肠道病变/切除。机械性并发症：管腔堵塞、造口出血、外渗、瘘形成等精神方面：各种不适感、饥饿感、限制感、悲观感。胃肠外营养的并发症技术性并发症： 与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致肺损伤，产生气胸；穿刺致血管损伤，产生血胸、纵隔血肿或皮下血肿；神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，空气可在穿刺置管过程中、液体走空或导管接头脱开时逸入静脉，一旦发生，后果严重，甚至导致死亡。 代谢性并发症补充不足所致的并发症： 血清电解质紊乱：微量元素缺乏 、必需脂肪酸缺乏（EFAD） 糖代谢紊乱引起的并发症： 低血糖及高血糖 、肝功能损害 、胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积及肝酶谱升高 、肠屏障功能减退 。外科营养-TPN 淤胆的原因 过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积过量的脂肪乳输入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素(CCK)分泌下降，导致淤胆其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。导管性脓毒血症：护理部分：TPN护理较好的营养状态是普通外科手术成功进行的基础围手术期病人，常伴消化液及营养物质丢失、禁食和高分解代谢，机体可迅速发生营养不良。营养支持并不是单纯的提供营养，更重要的是维持细胞、器官与组织的正常生理功能，加速组织修复，促进病人康复。合理选用营养支持的方法：在外科围手术期病人表现为不同程度的蛋白质营养不良，如果病人不能进食或吞咽困难，但肠道功能完整，应给与TEN支持，当病人存在胃肠道功能障碍，不能经口或经肠道营养时，应选用TPN。TPN和生长抑素均可控制肠道症状TPN和生长抑素可以使病人消化道得到休息，降低消化腺分泌，让肠道处于静息状态，消化液分泌大大减少，有利于炎症消退、溃疡愈合，促进病情趋向平稳。管路管理：无菌技术操作，输液管路每天更换，连接处旋紧，外用无菌纱布包裹导管口换药不宜过勤，有污染及时更换，资料建议不使用透明伏贴，透气性不好容易导致导管口潮湿引起脓毒血症，肝素盐水正压封管。导管性脓毒血症预防措施：放置导管应严格遵守无菌技术;避免中心静脉导管的多用途使用，不应用于输注血制品、抽血及测压;应用全营养混合液的全密封输液系统，置管后的定期导管护理等。 TNA配置中严格无菌技术，严格药物配伍禁忌，配置后的TNA应在25的环境中24h内输注完毕（16-20h）,暂不使用的应置于4冰箱保存，并在48h内使用。输注过程中，注意速度、防止气栓等形成，定时观察生命体征及血常规变化，了解有无并发导管感染或代谢紊乱。EN护理以整蛋白为主的制剂 其蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白，碳水化合物源为麦芽糖、糊精，脂肪源为玉米油或大豆油，不含乳糖。溶液的渗透压较低，适用胃肠道功能正常者。 整蛋白制剂的特点整蛋白氮源 大分子，接近等渗 口感好 价格低 刺激肠粘膜作用强 需要完善的消化吸收功能瑞素500ml 热量500卡瑞能200ml 260卡瑞代500ml 450卡瑞高500ml 750卡瑞先500ml 750卡保持管路的在位通畅是护理的重点，每次滴注前后都以温开水冲洗肠内营养管，若持续滴注，需1次/2h冲洗，一旦堵塞可先用轻度压力的温水冲洗和吸引交替的方法可以解决大多数阻塞，注意压力不可过大，以免冲破导管。应用枸橼酸盐或柠檬汁有助于溶解酪蛋白凝块。冲洗不能复通时，可用导丝疏通，大多数都能够恢复通畅营养液的选择病人具体的病情决定了鼻空肠管的最适的放置位置和输注方法。对于住院病人，优先考虑进行连续鼻饲营养，因小肠耐受间隙性灌注的能力很差，故应连续灌注，连续灌注很少引起代谢紊乱。空肠内营养不同于经胃的肠内营养，对营养液的配方、浓度、渗透压及污染情况要求相对较高。由于空肠对食物消化功能较差，故刚开始灌注的前几天以水解蛋白配方（百普素）为好，病人逐渐适应后可给整蛋白配方如瑞素、能全力等。由于空肠内无胃酸的杀菌作用，因而对营养液的细菌污染要特别注意，要求按静脉输液标准无菌操作，尽量避免污染。每次仅配制当日量，4保存。输注时饮食的温度应接近室温，配好的饮食在容器中悬挂的时间不应超过8h，新鲜饮食不应与已使用过的饮食混合。配制前应检查要素饮食等原料的质量，防止霉变、腐败的食物引起细菌或霉菌性肠炎。2.3 注意营养液灌注的速度与温度灌注的速度与温度是保证病人良好耐受的基础。在开始灌注时应遵循浓度从低到高、容量由小到多、速度由慢到快的原则，一般开始可先予等渗葡萄糖盐水500ml/d，然后再给予低浓度EN液，5001000ml/d。如病人无不适，可逐天增加量及浓度（先增加量，后增加浓度）。速度开始要慢，最初2030ml/h作试验灌注，如无不良反应可按40ml/（hd）递增，一般最大可耐受速度在150ml/h左右。灌注速度过快或温度过低可使肠内渗透压增加或刺激肠粘膜，使肠蠕动加快，造成腹泻，如24小时内超过5次，病人往往不能接受，营养素吸收也不完全。为精确调节灌注速度，可采用肠内营养专用泵。尤其当以下情况中，应考虑使用喂养泵灌注肠内营养：当肠内营养制剂较稠厚时；为防止药物与营养素之间潜在的相互作用而需在限定时间内输完营养液时；为防止短时间内输入过量的营养制剂，如高渗透液体时。灌注液的温度以3740为宜，温度过低，可造成肠粘膜微血管收缩，肠蠕动加强引起腹痛、腹泻。可将输注管通过热水瓶加温或用电加热器加温。温度过