社区卫生服务中心(站)业务研究.doc

第1章. 社区卫生服务中心业务研究1.1. 社区卫生服务中心业务概要描述1.1.1. 社区卫生服务中心定义根据卫生部颁布的城市社区卫生服务机构管理办法（试行）及各省市发布的相关管理办法中的规定，社区卫生服务机构是指在城市范围内设置的、经市及区（市）卫生行政部门登记注册，并取得医疗机构执业许可证的社区卫生服务中心和社区卫生服务站。社区卫生服务机构以辖区内的常住居民、暂住居民及其他有关人员为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，具有社会公益性质，属于非营利性医疗机构。社区卫生服务中心原则上每个街道办事处范围设置1个，以政府举办为主。在人口较多、服务半径较大、社区卫生服务中心难以覆盖的社区，可适当设置社区卫生服务站。人口规模大于10万人的街道办事处，应增设社区卫生服务中心。1.1.2. 社区卫生服务中心主要职能根据相关规定，社区卫生服务机构提供公共卫生服务、全科医疗服务、转诊服务等。一、社区卫生服务机构提供以下公共卫生服务：1、卫生信息管理。根据国家规定收集、报告辖区有关卫生信息；开展社区卫生诊断，建立和规范管理居民健康档案，开展合同式家庭医疗保健服务；向辖区街道办事处及有关单位和部门提出改进社区公共卫生状况的建议，并提供技术指导。2、健康教育。建立健康教育网络，广泛开展以提高群众健康知识知晓率和健康行为形成率为目的的健康教育与健康促进工作，帮助居民逐步形成利于维护和增进健康的生活、行为方式。3、疾病预防与控制。负责传染病、地方病和寄生虫病的疫（病）情报告和监测，协助开展结核病、艾滋病、其他常见传染病的预防与控制；开展高危人群和重点慢性病筛查，对高危人群实施社区健康干预，对重点慢性病实施病例的规范化管理；按规定开展预防接种；配合开展爱国卫生工作和突发公共卫生事件应急处理。4、妇幼保健与老年保健服务。提供婚前保健咨询、孕产期保健、更年期保健咨询与指导，开展或协助开展妇女常见病预防、筛查以及其他生殖健康服务；开展新生儿及儿童各期保健服务；协助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导；指导老年人进行疾病预防和自我保健，进行家庭访视，提供针对性的健康指导。5、计划生育技术服务。开展计划生育宣传教育，为育龄人群提供计划生育技术指导、咨询以及相关技术服务，发放避孕药具。6、卫生行政部门交办的其他公共卫生任务。二、社区卫生服务机构提供以下医疗服务：1、一般常见病、多发病诊疗和护理。2、诊断明确的慢性病治疗和护理。3、社区现场应急救护。4、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。5、康复医疗服务。6、有条件的社区卫生服务中心经省卫生厅批准可开展口腔科诊疗、助产技术服务等服务项目以及规定的丙、丁类手术。（甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。）7、省辖市卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。三、社区卫生服务机构提供双向转诊服务社区卫生服务机构应及时提供转诊服务，不得截留病人，贻误治疗。除现场应急救护外，应将下列患者上转医院进行诊疗：1、各种急性损伤伤情严重者。2、各类急性中毒原因不明或症状严重者。3、各种原因致大出血者。4、急、慢性疾病病情危、重者。5、三次诊断不明确或常规治疗一周无效的病例，疑难复杂病例。6、规定的甲、乙类手术病例。7、急性传染病或疑似传染病患者。8、患恶性肿瘤需要放、化疗者。9、由于其他原因不能处理的病例。同时社区卫生服务机构负责接受医院转诊来的病人，提供后续的治疗、康复或照护服务。1.1.3. 社区卫生服务中心业务分类为了更深入地理解社区卫生服务中心的业务，我们根据社区卫生服务中心的职能，将其业务分为以下几个方面：公共卫生业务1、健康档案管理2、健康教育管理3、疫（病）情上报及监测管理4、计划免疫管理（疫苗接种）5、慢病管理（肿瘤、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中（中风）等）6、传染病管理（结核、艾滋等）7、精神病管理8、老年保健管理9、妇女保健管理10、儿童保健管理11、计划生育管理医疗业务1、门急诊挂号管理2、门急诊收费管理3、药品/医疗器械管理4、出入院管理5、全科诊疗业务管理6、住院业务管理7、护理业务管理8、医学影像信息管理9、医学检验信息管理10、家庭病床管理11、社区出诊管理12、体检业务管理其他业务1、双向转诊业务管理（社区上转医院、医院下转接收）2、远程会诊业务管理3、医疗保险相关业务4、物资与设备管理5、财务管理6、病人咨询7、综合信息统计报表8、信息查询1.1.4. 社区卫生管理及服务机构组织结构图1.1.5. 综合性医院一般组织结构1.1.6. 社区卫生服务中心组织结构图1.2. 社区卫生服务中心业务详细描述图例说明：以下图例列出了本文档中流程图、用例说明中所使用的图元素：1.2.1. 健康档案管理1.2.1.1. 业务描述一、电子健康档案定义及应用现状电子健康档案（Electronic Health Record，简称EHR）是对与人健康相关活动的电子化记录，是将与人相关的所有健康信息进行集成和整合，它包括病人在医院里的就诊记录、社区保健记录、医疗护理记录、个人录入的健康信息，个人的运动和饮食等完整的健康信息资料。电子健康档案在整理、检索、统计、分析和共享等方面具有纸介质无可比拟的优势，为提高健康管理的效率和服务水平打下了基础。电子健康档案是“以人为本”的数字化健康记录，归属于个人，是真正意义上的个人终身健康档案。EHR将跨域不同的机构，实现不同的提供者和使用者之间进行医疗信息交换和共享。EHR将为提高病人的安全，提高医疗质量，改善健康护理，推进病人康复和降低医疗费用而做出贡献。电子健康档案将记录人生中的各种有关健康的信息，这些健康信息有来自于医院的医疗信息、体检信息，也有来源于公共卫生系统、社区医疗系统和妇幼保健系统的健康信息，还有个人自己在家里收集到的各种有关健康信息。EHR整合不同系统采集的数据格式不同的信息，组成完整的个人健康一体化档案。美国医学档案研究院PWaegemann对EHR曾作出如下定义：“EHR是存储于计算机中的、加有个人标识的、对个人相关卫生信息的集合。”美国卫生组织卫生标准HL7（Health Level Seven，简称HL-7）对EHR归纳如下： “EHR是向每个个人提供的、一份具有安全保密性的、记录其在卫生体系中关于健康历史与服务的终身档案。”EHR的概念在我国尚没有明确界定，一般的有两种理解：电子病历的高级形式和社区卫生服务的信息化工具。随着对EHR研究的不断深入，对其概念的理解也会不断清晰、完善。我国的EHR研究起步较晚，是伴随着卫生信息系统与社区卫生信息化的发展而展开。进人20世纪8090年代，医院信息系统(HIS)的研究与建设在我国逐步展开，至1997年，我国制定出针对HIS的规范体系。与此同时，我国社区卫生服务也开始借鉴HIS的研究成果，引人信息系统建设，当时主要还是对社区卫生工作流程的计算机化。2002年后，随着社区卫生服务的不断深人，社区卫生信息系统的功能不断完善，已包括个人数据管理、疾病信息维护、统计信息分类等多项内容，但在具体应用中仍然存在许多的问题，这就导致当前以EHR为核心的社区卫生服务信息系统不能满足需要。我国当前EHR研究中存在的问题主要有：1、缺乏清晰的概念。作为社区卫生信息系统的核心内容，EHR缺乏明确的界定，其内涵外延与功能都缺乏清晰的定义和明确的划分，导致了开发与实施中的混乱。2、缺乏标准规范。包含有广泛人群基础健康信息的EHR，却缺乏符合我国实际的EHR信息分类及格式规范，造成了在推广应用中出现内容无法统一、指标无法规范、格式无法一致等难题，导致社区卫生“信息孤岛”的出现。3、缺乏深入研究。当前现代信息设备与技术在社区卫生服务中的利用很不均衡，使得在EHR研究中信息技术应用不够，造成大量低水平重复建设与资源浪费，出现“网路畅通”与“信息孤岛”共存的尴尬局面。二、电子健康档案管理业务描述我国目前对于电子健康档案没有明确的标准，根据现有资料，电子健康档案分为个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案，现对三种电子健康档案的记录内容进行描述。1、个人健康档案个人健康档案是以个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集，并满足各方面需求，为信息综合提供可能的个人健康信息，主要包括基本信息、主要事件、主要健康问题、疾病管理四部分内容。（1）基本信息基本信息记录项人口统计学特征姓名性别出生日期身份号码身份证类别 民族国籍出生地居住地居住时间父亲姓名母亲姓名社会经济学特征户籍类别户口类别保险特征医疗保险形式教育特征入托儿所时间托儿所名称入幼儿园时间幼儿园名称入小学时间小学名称入中学时间中学名称结束学业时间学校类别学校名称所学专业就业特征参加工作时间单位名称单位地址职业类别婚姻特征婚姻状况配偶姓名是否近亲结婚结婚时间离婚时间子女特征子女数子女健康情况双亲特征父亲姓名母亲姓名父亲年龄母亲年龄父亲健康状况母亲健康状况体格特征身高体重（2）健康相关信息基本信息记录项健康基本信息病史慢病、传染病、精神病情况妇女、儿童、老年相关信息个人习惯体检记录社会、心理、家庭、自我保健信息禁忌与过敏信息疾病预防信息，例如疫苗接种等随诊记录长期用药记录辅助检查记录转诊记录会诊记录住院记录家庭病床保健计划、健康状况评估、健康小结声明和同意书病人识别信息保健计划、健康状况评估、健康小结临床信息健康状态、功能状态、问题、条件、环境检验、检查数据临床观察、诊断、推理、治疗等过程临床指导、辅助诊断信息，例如病人禁忌、过敏、传染等警告、提示信息诊疗计划医嘱2、家庭健康档案家庭成员在家庭或社会活动中形成的各种有保存价值的健康相关记录，反应家庭主要健康特征，与家庭内各成员的个人健康档案共同组成家庭健康档案。内容主要包括基本信息、家庭成员、社会经济状况、健康状况和家庭特征 5 个部分。家庭基本信息包括家庭住址和电话，家庭人数、家庭成员构成分别反应家庭的规模和结构特征，家系图客观地反应家系中疾病的遗传特征，通过家系谱分析方法找出家系中某种疾病传递规律，并确定遗传方式。社会经济主要反应家庭社会经济状况，包括家庭成员的户口类别、家庭居住面积、居住状况、饮用水情况、卫生设施、燃料类型、家庭月收入、家庭有线电话、冰箱使用情况、医疗费用的支付形式及需要服务类型。家庭成员的户口类别分为常住户口、临时户口等，反应人口的动态变化，家庭人均居住面积、房屋利用、房屋类型反映居住状况，房屋类型分土屋、茅屋、木屋、砖瓦平房、工房、公寓、别墅，一定程度上反应家庭的经济状况。饮用水来源记录家庭的饮水习惯，卫生设施反应地区的粪便无害化处理程度，燃料类型指家庭用木柴、煤、煤气燃料情况。家庭有线电话和家庭冰箱是家庭的生活水平的反应，冰箱家庭饮食特征、食品卫生等相关。健康状况包括家庭中的残疾情况及国家免疫规划外疫苗的接种情况，残疾情况指家庭中有无残疾、残疾人数和残疾类型，免疫规划外疫苗接种情况记录，反应家庭成员疫苗相关疾病的免疫力水平。家庭特征包含了与疾病有关的诱因，如吸烟情况主要指家庭成员的吸烟和家庭成员的被动吸烟情况，可评估与吸烟有关疾病的危险性，饮食习惯、盐和油食用量、每日人顿数均反应了家庭的饮食嗜好和饮食结构，为社区开展健康教育健康促进项目提供理论依据。3、社区健康档案社区健康档案是反应社区主要健康特征以及由社区内各家庭健康档案共同组成。社区健康档案是社区建设的重要组成部分，是社区工作的真实记录。社区健康档案内容主要包括自然地理、居住环境、经济状况、交通通讯、人口数量、人口构成、健康状况、卫生资源与利用 8 个部分。自然地理反应人与环境、人与自然的关系，包括占地面积、地理位置、海拔高度、年平均气温、温差、社区类型、城市可供规划的面积百分比及风俗习惯八个基本特征。居住环境主要包括自来水供应面积、规定的垃圾清除系统、TSP、SO2、Nox、四害密度、区域环境噪声、交通干线噪声、人均绿地面积及每个家庭人均居住面积 10 个方面的内容。经济状况主要由人均年收入、每个家庭的平均年收入、每个家庭平均年收入的标准差、每个家庭食品支出占总收入的百分比、总工作人员数（劳动力）、失业率、贫困线以下的家庭百分比。经济收入侧重于个人收入、家庭收入或家庭户收入。总工作人员数（劳动力）、失业率是评价一个国家或地区失业状况的主要指标，反映了一定时期内可以参加社会劳动的人数中实际失业人数所占的比重。 交通通讯包括上班平均来回时间、公路面积占土地面积百分比、每千米公路上卡车数、电话普及率。体现一个地区的经济发展。人口数量包含人口总数、出生率、死亡率、人口增长率和每年进入与离开的人口五个指标。人口总数由户籍人口数和常住人口数，可反应地区人口密度。出生率反映人口的出生水平。死亡率通常指总死亡率，在分年龄的死亡率中，婴儿死亡率是具有特殊意义的指标，它敏感地反映了社会经济，人民的物质水平，医疗卫生特别是妇幼卫生保健水平，婴儿死亡率可定义为婴儿出生后第一周岁以内的死亡率，也即未满周岁前死亡数与活产婴儿数的比率。一定时期内自然增长人数（出生与死亡人数之差）与同期人口总数之比，称之为人口增长率。自然增长率反映了人口增长程度或增长速度，通常用千分数表示，以年为时间单位。自然增长水平取决于出生率和死亡率两者之间的相对水平，是反映人口发展速度和进行人口计划的重要指标，也是计划生育统计中的一个重要指标。人口构成主要包括人口的年龄、性别、婚姻、民族、职业构成。人口的构成对人口再生产的规模和速度，对国民经济的发展都有极大的影响，而且它是一国进行人口预测和制定人口政策的依据。 性别比是衡量一个国家人口性别构成状况的重要指标之一；民族、职业构成为人口的社会构成，是社会经济发展的结果，又在很大程度上影响着社会经济的发展，并且是一国制定有关社会经济政策的依据。 人口年龄构成，对经济发展和社会进步具有积极意义，为党政领导和有关部门全面正确地了解地区人口以及制定有关发展计划和措施提供参考。健康状况的评估主要由生命质量总评分、各种传染病的年发生率、各种传染病的年死亡率、各种伤害的年发生率、各种伤害的年死亡率、死因构成与死因顺位、5 岁以下儿童疾病率、出生体重2.5 公斤的婴儿百分比、平均每年去医院或诊所体检人数、因主要疾病住院率、主要疾病的患病率、主要疾病的性别患病率、产后访视率、母乳喂养率、儿童龋齿患率、居民两周患病率、60 岁以上人群的疾病患病率、残疾人的人群百分比等方面。卫生资源的利用包括医疗卫生机构的数量、规模与分布、医疗卫生人员的构成特征、每位医生服务人数、每位护士服务人数、人群中可以在30 分钟内得到紧急、医疗救护的百分比、居民医疗保障形式、人群中健康志愿者数、社区可供使用的体育设施数、应就诊/住院而未就诊/住院率、6岁及以下儿童进行免疫规划接种的百分比、孕妇进行定期健康检查的百分比、康复指导率、精神病人入院率、卫生经费投入情况等，同时记录二、三级医疗机构的特色项目、仪器设备，及一级医疗机构(即社区卫生服务中心)开展的社区卫生服务“六位一体”的综合性服务。1.2.1.2. 业务流程流程概述流程编号流程名称流程描述启动该流程的角色JKDAGL-1健康档案管理无无无无无无。社区卫生服务中心流程图流程描述流程编号JKDAGL-1流程名称健康档案管理流程启动执行者社区卫生服务中心简要说明 详细描述：序号工作流程责任部门及角色内容及要求输入输出信息备注1.2.1.3. 业务表单1.2.1.4. 人员职责及权限人员实体人员职责及权限1.2.2. 健康教育管理1.2.2.1. 业务描述健康教育是社区卫生服务的重要内容和基础，是促进全民健康的重要手段，在社区卫生服务中具有导向作用，卫生部2001年11月印发的城市社区卫生服务基本工作内容（试行）中，将健康教育列为第二项工作任务，在城市社区卫生服务机构管理办法（试行）指出社区应普及卫生保健常识，实施重点人群及重点场所健康教育，帮助居民逐步形成利于维护和增进健康的行为方式。健康教育包括以下工作内容：1、传播生活卫生、膳食营养、控烟、饮水饮食卫生、家庭常用消毒知识、家庭急救与护理、居室内环境卫生、生殖健康、心理健康、体育健身与保健知识，重点宣传高血压、糖尿病、心脑血管、肿瘤等慢病防治，教育引导居民按“健康生活方式”的需求去做。2、建立以社区卫生服务为主体、社区卫生服务和行政社区共同负责的健康教育与健康促进网络，共同制定社区健康教育规划、目标、策略等，社区卫生服务健康教育工作要与行政社区健康教育紧密配合，不能单打一。3、建立健全健康教育工作档案，一类是家庭、个人的健康档案，另一类是工作档案，包括工作计划、工作总结、工作记录（健康讲座台账、健康教育活动台账、黑板宣传栏台账、居民健康档案台账、控烟台账）等。4、做好社区健康需求调查，制定预防控制措施和管理政策，开展效果评估，不断提高健康教育工作科学性、有效性。5、建立固定的健康教育宣传阵地，如宣传橱窗、宣传栏、活动室、健康保健知识读物（4种以上）等。6、根据需求，开展多种形式的健康教育活动。如发放宣传材料、讲座、咨询（每月1次），生活方式和健康教育行为指导，提供健康教育处方等。7、社区卫生服务人员每年必须接受健康教育的专门培训（8学时/年），同时对其网络人员进行培训。8、积极做到0.1元/人均的健康教育经费的投入（从营业收入中拿）。9、配合上级单位和健康教育专业机构开展健康教育相关工作，协助、指导社区内学校、机关、厂矿企业开展健康教育活动。1.2.2.2. 业务流程流程概述流程编号流程名称流程描述启动该流程的角色JKJYGL-1健康教育管理无无无无无无。社区卫生服务中心流程图流程描述流程编号JKJYGL-1流程名称健康教育管理流程启动执行者社区卫生服务中心简要说明 详细描述：序号工作流程责任部门及角色内容及要求输入输出信息备注1.2.2.3. 业务表单1.2.2.4. 人员职责及权限人员实体人员职责及权限1.2.3. 疫（病）情上报及监测管理1.2.3.1. 业务描述根据卫生部颁布的突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（卫生部第 37 号 令）和城市社区卫生服务机构管理办法（试行）中的相关规定，社区卫生服务机构负责传染病、地方病和寄生虫病的疫（病）情报告和监测，协助开展结核病、艾滋病和其他常见传染病的预防与控制。社区卫生服务机构疫（病）情上报业务有以下内容：1、认真按实记载门诊日志，门诊日志为发现、检索传染病的基础资料。15岁以下传染病病人或疑似传染病病人必须记载家长姓名、学校年级及班级。2、检验科、放射科发现传染病的阳性结果时，要询问并登记病人的详细住址和电话号码，同时电话报告预防保健科和临床首诊医师。3、 临床首诊医生在接到检验科或放射科的报告后，应及时填写传染病报告卡，报告预防保健科。4、传染病疫情报告实行首诊负责制，任何责任疫情报告人在首次诊断传染病病人或疑似传染病病人后，应立即填写新的传染病报告卡，卡上标记的星号必填，同时报告防保科。对于疑似传染病病人，应在短期内填写传染病订正卡，并上报预防保健科。5、预防保健科根据传染病报告要求，立即进行网络直报或卡报市疾控中心，并认真填写传染病总登记簿和肺结核转诊登记簿，保存传染病报告卡3年。6、对于15岁以下急性弛缓性麻痹 (AFP)疾病病人应立即电话报告预防保健科，同时填写传染病报告卡，要求询问患儿家长姓名、住址、电话号码。7、报告时限：甲类和乙类甲管的传染病在2小时内，乙类传染病在6小时内，丙类传染病在12小时内。8、突发公共卫生事件于2小时内向社区卫生服务机构领导、社区卫生服务管理中心、市卫生局报告。9、日常诊治过程中发现传染病暴发苗头，应立即电话报告预防保健科，预防保健科核实后及时向市疾控中心报告。1.2.3.2. 业务流程流程概述流程编号流程名称流程描述启动该流程的角色JKJYGL-1健康教育管理无无无无无无。社区卫生服务中心流程图流程描述流程编号JKJYGL-1流程名称疫（病）情上报及监测管理流程启动执行者社区卫生服务中心简要说明 详细描述：序号工作流程责任部门及角色内容及要求输入输出信息备注1.2.3.3. 业务表单1.2.3.4. 人员职责及权限人员实体人员职责及权限1.2.4. 计划免疫管理（疫苗接种）1.2.4.1. 业务描述儿童计划免疫（简称“计划免疫”）是指科学地规划和严格实施对所有婴幼儿进行的基础免疫（即全程足量的初种）及随后适时的“加强”免疫（即复种），以确保儿童获得可靠的免疫。儿童出生6个月后，从母体获得的抗体逐渐消失，对各种传染病皆易感染。接受过预防接种的儿童经过一定时间，抗体水平也会下降，需要复种或加强注射。为了使易感人群获得牢固的免疫力，需要科学的安排接种对象与时间，开展计划接种。国务院疫苗流通和预防接种管理条例明确规定：实行有计划的预防接种制度，中华人民共和国境内的任何人均应按照有关规定接受预防接种，适龄儿童的家长或者监护人，应及时向医疗保健机构申请办理预防接种证；托幼机构、学校在办理入托、入学手续时应当查验预防接种证，未按规定接种的儿童，应当及时补种并补办预防接种证后，方可办理入托、入园、入学手续。二OO七年十二月二十九日卫生部印发了关于扩大国家免疫规划实施方案的通知，其内容包括在现行全国范围内使用的乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗等种国家免疫规划疫苗基础上，以无细胞百白破疫苗替代百白破疫苗，将甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗纳入国家免疫规划，对适龄儿童进行常规接种。在重点地区对重点人群进行出血热疫苗接种；发生炭疽、钩端螺旋体病疫情或发生洪涝灾害可能导致钩端螺旋体病暴发流行时，对重点人群进行炭疽疫苗和钩体疫苗应急接种。通过接种上述疫苗，预防乙型肝炎、结核病、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风、麻疹、甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、炭疽和钩端螺旋体病等1种传染病。儿童计划免疫程序参见表如下：儿童月（年）龄应接种的疫苗接种方式预防疾病出生时卡介苗皮内注射结核病乙肝疫苗第一次肌肉注射乙型肝炎1个月时乙肝疫苗第二次肌肉注射乙型肝炎2个月时脊髓灰质炎三价混合疫苗第一次口服脊髓灰质炎3个月时脊髓灰质炎三价混合疫苗第二次口服脊髓灰质炎百白破混合制剂第一次肌肉注射百日咳、白喉、破伤风4个月时脊髓灰质炎三价混合疫苗第三次服口脊髓灰质炎百白破混合制剂第二次肌肉注射百日咳、白喉、破伤风5个月时百白破混合制剂第三次肌肉注射百日咳、白喉、破伤风6个月时乙肝疫苗第三次肌肉注射乙型肝炎8个月时麻疹疫苗第一次皮下接种麻疹1.5岁-2岁百白破混合制剂第四次肌肉接种百日咳、白喉、破伤风4岁脊髓灰质炎三价混合疫苗第三次服口脊髓灰质炎7岁麻疹疫苗第二次皮下接种麻疹白破二联制剂肌肉接种白喉、破伤风1.2.4.2. 业务流程流程概述流程编号流程名称流程描述启动该流程的角色JHMYGL-1计划免疫管理无无无无无无。社区卫生服务中心流程图流程描述流程编号JHMYGL-1流程名称计划免疫管理（预防接种）流程启动执行者社区卫生服务中心简要说明 详细描述：序号工作流程责任部门及角色内容及要求输入输出信息备注1.2.4.3. 业务表单1.2.4.4. 人员职责及权限人员实体人员职责及权限1.2.5. 慢病管理（非传染性）1.2.5.1. 业务描述卫生部城市社区卫生服务机构管理办法（试行）中指出，社区卫生服务机构应对慢性病进行预防控制，开展高危人群和重点慢性病筛查，实施高危人群和重点慢性病病例管理。根据中国慢性病报告、慢病防治有效措施在基层卫生机构应用的保障机制与政策建议、2002 年中国居民营养与健康状况调查-综合报告及卫生部发布的相关信息，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤和慢性阻塞性肺部疾患是目前严重危害我国人民健康的主要慢病，血压高、血脂高、血糖高、超重和肥胖是导致上述大多数慢病发生的重要生物学危险因素。生活方式，特别是膳食不合理、身体活动不足、吸烟、过度饮酒等则是这些慢病和生物学指标异常的主要行为危险因素，对慢性病人和高危人群的管理、合理膳食、中等强度体力活动和戒烟是三种重要的干预策略。我国慢性病基层防治模式为：在国家基本卫生保健制度框架下，以基层卫生服务机构为平台，利用健康管理和疾病管理两大技术手段，以控制危险因素和慢性病管理为目标，由基层卫生服务机构和辖区居民签订慢性病相关服务合约，为居民提供连续的、相互衔接的公共卫生服务、基本医疗服务及其它医疗服务。健康管理和疾病管理是目前广为认同的预防和控制慢性病的手段之一。通过对慢性病相关高危人群和慢性病患者提供个体化的健康管理和疾病管理服务，可有效地控制慢性病的发生、减缓慢性病的并发症的发生、促进生命质量的改善。健康管理建立在对个体患某些慢性病的危险性评价的基础上，即针对个人的行为危险因素和疾病状况，进行行为指导和临床干预，对疾病实行预防、治疗与控制相结合的综合措施。其最大的优势是能调动个人及集体的积极性，在个人与医生之间建立交流平台，帮助医生提高其与病人开展疾病预防方面的交流能力和技术水平，从而有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果。基层和工作场所是慢病防治的最佳场所，在基层和工作场所开展慢病防治工作，已经在许多国家和地区得到应用并取得了显著成效。国内外慢病防治方面取得的成功经验揭示，以基层和工作场所为平台的慢病防治工作，无论在群体水平还是个体水平，通过行为危险因素的变化，均可带来令人难以置信的健康状况改善。慢病管理的主要业务包括六方面：1、收集服务人群健康信息；2、识别高危人群和人群分类；3、高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估；4、个体化行为危险因素干预和患者管理；5、管理效果评价；6、人群慢病信息汇总分析。如下图所示：为达到慢病管理的目标，针对个体的服务过程，应从收集服务人群健康信息、评估居民健康状况、提出个体化的行为干预和治疗措施，到随访并动态掌握管理人群健康状况。这一过程应是连续不断的、长期的和动态的。如下图所示：慢病管理主要业务概述1、人群分类为发现慢病高危个体和患者，及早进行规范管理，应以全人群为基础进行筛查，并将服务人群分为一般人群、慢病高危人群和慢病患者三类。人群分类的目的是为了针对不同人群采取不同的管理，原则是对高危人群实施个体化行为干预；对患者进行行为干预和临床治疗；对一般人群开展健康促进。2、管理对象危险因素水平评估对识别出的慢病高危个体和患者，应通过询问，对其行为包括吸烟、饮酒、膳食和身体活动等状况进行调查，同时还应进行必要的体格检查和实验室检查，包括体重、腰围、血压、血糖、血脂等。对个体行为和生物危险因素的暴露水平水平和程度进行评价。3、个体化行为干预指导各地可根据服务能力和接受服务人群的个人意愿，选择和确定对高危人群和慢病患者的行为干预种类和具体方法。4、管理效果评价根据高危人群和患者的危险因素水平和临床治疗原则，确定随访时间，通过定期随访对管理效果进行评价。5、信息管理为实现上述四方面的慢病管理功能和提供个性化服务，需要从信息收集开始，应充分利用居民健康档案信息，并随着服务的持续开展，不断收集更多的管理信息，同时将这些信息实时记录在健康档案中。为此，健康档案是实现慢病管理业务功能的基础，换言之，只有健康档案中的相关信息被运用于居民慢病管理和服务中，并能动态掌握不同人群的健康状况、危险因素和疾病信息变化情况，才真正实现了建档的目的。1.2.5.2. 业务流程流程概述流程编号流程名称流程描述启动该流程的角色MBGL-1人群分类流程1、通过采集人群分类所需的相关信息，按标准确认该个体属于一般人群、慢病高危人群或慢病患者。2、对筛选出来的高危人群和慢病患者再次采集行为干预和疾病管理所需的相关信息，评价各种危险因素的暴露水平，对高危人群和慢病患者制定个性化的行为干预和疾病管理方案，并进行跟踪随访和管理。4、实施干预和管理后，管理人群健康状况会发生变化，人群分类也在不断变化，其危险因素干预和疾病管理方案也要随之变化，形成一个动态循环的管理过程。社区卫生服务中心MBGL-2行为干预流程社区卫生服务中心人群分类流程图流程描述流程编号JKJYGL-1流程名称疫（病）情上报及监测管理流程启动执行者社区卫生服务中心简要说明 详细描述：序号工作流程责任部门及角色内容及要求输入输出信息备注慢病高危人群和慢病患者危险评估流程描述流程编号JKJYGL-1流程名称疫（病）情上报及监测管理流程启动执行者社区卫生服务中心简要说明 详细描述：序号工作流程责任部门及角色内容及要求输入输出信息备注行为干预流程1.2.5.3. 业务表单1.2.5.4. 人员职责及权限人员实体人员职责及权限1.2.6. 传染病管理1.2.6.1. 业务描述卫生部城市社区卫生服务机构管理办法（试行）中指出，社区卫生服务机构应负责传染病、艾滋病、其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制。社区中传染病的管理包括以下工作内容：1、传染源控制及疫情报告社区中的负责医师及护理人员应严格按传染病防治法做好传染源控制及疫情报告，尽量劝说传染病患者留在家中，减少外出，尤其是呼吸道传染病更应严格控制。首诊传染病后及时填报传染病报告卡，同时按病种、住址、治疗等项目设档建卡，定时随访。对难以隔离治疗的病种、病例及时转送传染病医院诊治，以防扩散、蔓延。2、消毒、隔离环境消毒及亲属隔离：应按照传染病的病种及传染途径制定好相应的隔离、消毒措施。最好在患者家中准备单房或单间，生活用品要单独使用，用后采取蒸煮或福尔马林熏蒸消毒。患者房间定期消毒,可采取薰蒸法或喷洒过氧乙酸。尽量谢绝亲属探视，严禁婴幼儿接触患者，避免被传染。病人用后的废弃物及其排泄物，一定要予以焚烧或加消毒剂处理后方可倒掉。医护人员的自我防护：社区卫生服务的医疗操作主要在患者家中进行，因现场缺乏必要的消毒隔离设施及器具，所以，每次出诊为传染病患者服务之前应准备消毒用具及药品，并备手套、口罩、鞋套等物品。诊疗结束后可用消毒液简单处理双手及器械，回门诊部后再彻底清洗、消毒。3、健康宣教在社区服务过程中做好健康宣教十分必要。社区服务的一大优点就是病人能选择熟悉自己和自己家庭情况的医生，并可以得到医疗以外包括感情上的沟通和心理咨询等全面的服务。这样便于负责医生和护理人员了解患者病情，克服不良心理，从而得到及时合理的治疗。同时，也可借机向患者及其家属进行有关传染病的预防、保健和康复等方面的宣传、教育。针对患者存在的恐惧、自卑等心理，负责医生给予科学合理的解释，使患者及其家属了解传染病的传染性是有一定时限的，大多数可以治愈，但在一定时期也必须通过一定的隔离防护措施预防其传染。对于病毒性肝炎、结核等慢性传染病应帮助患者树立信心，使其坚持治疗而又避免盲目用药，以正常的心态接受治疗，以便早日康复。1.2.6.2. 业务流程流程概述流程编号流程名称流程描述启动该流程的角色JKJYGL-1健康教育管理无无无无无无。社区卫生服务中心流程图流程描述流程编号JKJYGL-1流程名称疫（病）情上报及监测管理流程启动执行者社区卫生服务中心简要说明 详细描述：序号工作流程责任部门及角色内容及要求输入输出信息备注1.2.6.3. 业务表单1.2.6.4. 人员职责及权限人员实体人员职责及权限1.2.7. 精神病管理1.2.7.1. 业务描述我国的精神卫生医疗服务资源十分有限，精神病人不可能都获得住院治疗，他们绝大多数长期生活在社区，尤其需要社区医生为他们就地提供有效的医疗保健和康复服务。而精神疾病社区康复工作，不仅关系到精神病人病情的康复，同时也与社会稳定和社会文明密切相关。由此可见，精神疾病康复是社区卫生工作的一项重要内容，并在社区卫生服务中有着十分重要的位置。精神疾病的构成主体是精神分裂症、抑郁症、精神发育迟滞和老年痴呆患者，其中大多数治疗效果欠佳，未治率很高，预后不理想。就精神疾病康复而言，可分为社区防治康复和医院康复，这是两个不可分割的组成部分。从国内外的发展趋势来看，精神疾病康复也像其他疾病和残疾一样，康复服务工作的重点正逐渐地从医院康复向社区防治康复转移。精神疾病的康复需要医学、心理学、教育学、社会学等方面的共同努力，采取综性的措施，才能取得效果。精神疾病的社区康复强调以下原则：(1)专业技术人员、全科医生、精防医生、患者、患者的亲友与家属共同参与，以及社会各阶层的全方位支持；(2)多种治疗康复措施的综合应用；(3)不脱离社会环境和坚持“平等、公正、团结、尊严”的原则。精神疾病的康复工作必须贯穿始终，它的工作形式和内容是多种多样的，不论是住院治疗，还是在社区维持服药、参加工疗，抑或是由家庭看护和实施各种康复训练，最终目标都是为了消除患者的精神疾病症状，修复或重建社会功能，使其重返社会。社区卫生服务机构的工作人员将进门入户，对辖区内的精神病患者进行摸底调查并建档；在社区卫生站“六位一体”公共卫生服务中增加精神卫生服务，随访指导精神病患者，提供精神卫生服务和心理咨询服务，监护随访病人，预防病情复发；发现重度急性期和复发病人及时转诊到精神卫生防治康复中心，让精神病患者实现“患病到医院，康复回社区”。社区卫生服务机构的精神疾病管理工作内容卫生部城市社区卫生服务机构管理办法（试行）中指出，应实施精神病社区管理，为社区居民提供心理健康指导。1、开展精神疾病的流行病学调查。这是开展社区精神卫生保健工作的基础。在培训基层医务人员、普及精神卫生知识的基础上，通过调查，掌握全社区人口中各种精神疾病的患病率，病人的治疗与管理情况，病人对家庭和社会的影响，从而制定本社区精神卫生服务的规划和措施。调查方法一般可参照国内协作单位编写的精神疾病流行病学调查手册进行。对查到的各类精神病人，人人建卡，并记录全部疾病资料，一般以首次普查时统计的数字为基础，每年均以12月31日为时点进行一次复查，统计出每年该社区的患病率，病人精神状况和劳动能力情况，并以此作为来年精神卫生工作计划安排的依据。2、开展多种形式的社区精神卫生服务（1）社区医疗工作。社区精神卫生服务应该坚持方便病人、及时诊治、防治结合、连续服务的原则。社区门诊医疗是最基本的服务形式。大多数精神病人病程迁延，呈慢性发展，需要接受终身的精神卫生服务。病人出院以后，也需要定期在门诊随访以巩固疗效防止复发。门诊部还应该开展心理卫生咨询、危机干预及对其他科病人进行精神科的会诊医疗工作。出诊工作也是必不可少的。对于某些拒绝来院就医的病人，社区精神卫生医生可以随时出诊，以及时进行诊断及治疗。对于拒绝住院或根据病情可以在家庭进行治疗的病人，可以设立家庭病床，定时到病人家庭进行访视。病人在家属照顾下，在药物治疗的同时，可以进行力所能及的家务或社会性劳动，对于疾病的康复十分有利。社区卫生服务机构可以收治症状明显、家庭照顾有困难，或具有自伤、伤人、影响社会秩序的病人。（2）社区康复工作治疗精神病，不仅使病人精神症状消失，更重要的是使病人恢复正常的精神功能、重新回归社会，成为自食其力的劳动者。这就必须在精神症状缓解后采取精神康复措施，使之不同程度恢复劳动能力、社会适应能力、生活自理能力，以达到全面康复重返社会劳动岗位。为此可组织病人在社区参加工疗站、康复站、福利工厂或农场，在专业人员指导下进行药物、心理、社交及职业等全面康复训练。对于年老不再求职的病人，可以在病员之家做一些手工工艺劳作训练，或书法、绘画、音乐及其它文体活动。（3）培训基层精神卫生保健人员。根据不同对象，举办不同类型培训班：对于基层卫生人员，如乡村医生，工厂车间卫生员，街道红十字站卫生员以及机关单位保健医生等，可举办短训班，讲授精神病的常见症状，临床表现、诊断方法、治疗方法，药物副作用和意外事件的处理方法等。对于基层精神卫生专职或兼职医生，各乡医院、街道医院、厂矿医院、学校医院的精神卫生医生，可举办精神卫生医生培训班，系统讲授精神疾病知识，心理学知识，以及社区精神卫生工作的有关知识。达到掌握常见精神疾病的诊断、治疗、康复、预防和管理方法。（4）精神卫生宣教工作要普及精神卫生知识，正确对待精神病与精神病人，才能做到对精神病人的早期发现与早期治疗。这样才能争取良好的预后，防止复发及预防精神残疾。精神卫生知识目前在干部与群众中的普及都很不够，陈旧的观念及对精神病人不正确的态度尚比较普遍，因此影响病人及早被发现与及时就医。社会上巫医神汉及迷信活动还有市场，使少数精神病人及家属深受其害。因此要把精神卫生的科学知识教给广大群众，这有助于纠正旧传统观念和对精神病的不正确看法，使广大群众了解精神疾病与心理失衡都要求助于现代科学。要破除迷信，抵制巫医，主动将可疑精神失常的人介绍给精神科医生，做到对病人早期发现、早期治疗。科普宣传要利用各种形式，如电视、广播、报纸等。有计划有组织地系统宣传应该成为社区精神卫生经常性的工作。宣传对象应包括病人、病人的亲属、邻居、同事、单位各级领导，村与居委会干部及卫生工作积极分子。根据不同对象，采用不同方式，宣传内容应因人而异。1.2.7.2. 业务流程流程概述流程编号流程名称流程描述启动该流程的角色JKJYGL-1健康教育管理无无无无无无。社区卫生服务中心流程图流程描述流程编号JKJYGL-1流程名称疫（病）情上报及监测管理流程启动执行者社区卫生服务中心简要说明 详细描述：序号工作流程责任部门及角色内容及要求输入输出信息备注1.2.7.3. 业务表单1.2.7.4. 人员职责及权限人员实体人员职责及权限1.2.8. 老年保健管理1.2.8.1. 业务描述一、老年人的定义人进入老年后都会出现生理老化，人体的衰老是一个随年龄增长而逐渐演变的过程，一般按年龄可划分为衰老前期（4065岁）与衰老期（65岁以上）。加之机体储备力的消失，老年人易出现病理老化，故易于患病。生理老化虽为老年人所共有，但也因人而异。尽管在年龄上相仿，但在生理功能状态上差异却很大。虽然如此，一般从年龄上对老年人划定的界限为60岁以上。二、人口老龄化人口老龄化一般指在总人口中老年人口占的比例大小，随着人类平均寿命的显著延长，老年人口数和比例明显增加，人口老龄化已成为全球性趋势。我国人均期望寿命已由解放前的35岁提高到现在的70岁。我国人口出生率逐年下降，目前已低于美国的人口出生率，双重因素导致我国老年人口逐年增加。1990年人口普查，我国60岁以上老年人口为9697万人，占全国总人口的比重已达到8.6%，预计2000年达10%，将进入老龄化社会。到2025年，全国60岁以上的老年人的比重将达到15%左右。随着老年人的不断增加，老年人的医疗保健需求将成为影响社会经济发展的重要因素。三、老年人求医特点1、生理特点与心理需求决定了老年人求医的频繁性。老人的各组织器官趋向老化，免疫功能减退，抵抗力下降，所以老年人比其他人群更容易发生疾病，尤其是心脑血管等慢性疾病、糖尿病等疾患。另外，随着老年人社会活动的减少，不少老年人因孤独而产生精神心理疾病，身心同时患病，造成精神和行为障碍，使求医变得更加频繁。2、老年人医疗需求的多样性。近年来，老年人就诊率、住院率较一般人高出许多，同时老年人住院费也较一般人高出许多，老年人对医疗方面的需求是多方面的，如预防性体检、身心疾病的诊治、慢性病和伤残的疗养康复医疗、慢性病医疗保健防护等。3、老年人求医的社会因素。虽然各级政府对卫生事业的投入在逐年增加，医疗卫生条件在逐年改善，但看病难依然是人民群众普遍关注的热点问题。人们在医院看病，从挂号、候诊、划价、付款到取药，几乎每一个环节都需要排队等候，拥挤的就诊环境，给本来就行动不便的老年病人带来了更多的困难。另外，紧张的交通也使不少老年人不敢单独坐车，而子女多以又无法经常陪伴老人到医院，所以就近求医和及时送往医院看病不仅是独居和身边无子女老人的需求，也是不少与子女同住老人的需求。四、老年人长期医疗照护需求在老年人群中，由于疾病和体衰等原因，有一部分人在相当长的时间内 将