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文档简介

附件9医 疗 机 构 设 置审 批 表申请单位（签章） 承德市卫生局制填 表 须 知1、签署文件和填表前，申请单位（人）应当阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请单位（人）在填写单位名称时，必须使用规范的医疗机构名称；填写规范的诊疗科目。3、所附资料均应用A4规格纸张打印，中文使用四号字，数字使用阿拉伯数字，英文使用12号字，所有英文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章（或骑缝章）。4、申请单位（人）应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、涂改处必须加盖有效印章。5、经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构。6、服务方式分为门诊、急诊、住院、家庭病床、巡诊及其他。注：本页由申请单位（人）填写拟设置医疗机构名称：选 址医疗机构类别经济性质联系方式照片法定代表人姓名身份证号性别联系方式住址职务/职称主要负责人职务职称联系方式（电话/E-mail）占地面积建筑面积经营性质服务方式注册资金执业人员数床位数牙椅数拟设诊疗科目提供资料目录1、2、3、4、5、申请单位（人）保证书本单位（人）谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位（人）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。填表人： 法定代表人： 申请单位（章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日注：本页由卫生监督人员填写核准医疗机构名称：地址医疗机构类别经济性质经营性质法定代表人主要负责人床位数牙椅数执业人员数服务方式核准诊疗科目初审意见： 首位监督员: 承办监督员： 审核人： 年 月 日 年 月 日初审负责人意见 附：医疗机构设置审核报告 签字： 年 月 日复核负责人意见 签字： 年 月 日主管领导意见签字：
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