用血管理督导表.doc

2014年盐城市二级以上医疗机构临床用血管理督导检查评分表（总分100分）医院名称： 检查组成员： 得分：重点检查项目检查内容具体要求及分值评价方法及扣分标准扣分及原因得分1、组织体系建设1.1组织机构（3分）1.1.1成立由分管医疗的副院长牵头的临床用血管理委员会，成员包括医务科、输血、麻醉、护理及临床科室，指导和管理本单位的临床用血工作，指定专（兼）职人员负责日常管理工作（1.5分）查看文件。未成立，扣1.5分；成员不符合要求，扣0.5分；无专（兼）职人员，扣0.5分。1.1.2临床用血管理委员会定期开展活动，有具体议题，详细记录，形成纪要，指导和解决临床用血实践中发现的实际问题，发挥临床用血管理委员会职能。查看台账，听取汇报。无活动，扣1.5分；记录简单或内容不实，扣1分。1.2.1医务科、输血科是本单位临床用血管理的职能部门，切实承担起相应责任，临床科室是临床用血管理的直接责任单位，通过层层落实责任制，推进临床用血管理工作有序开展。（1分）查看台帐，听取汇报。职能不清，扣0.5分；责任不明扣0.5分。1.2体系建设（15分）1.2.2三级综合医院、年用血量大于5000单位的三级专科医院和二级综合医院应设立真正独立建制的输血科，其余三级专科医院和二级综合医院应设立独血库。（3.5分）输血科（血库）配备面积、仪器设备等配置能保证临床用血工作有效运行，输血科面积大于200平方米，血库面积大于80平方米。输血科（血库）至少应有贮血专用冰箱（42）、贮血专用低温冰箱（-20以下）、试剂冰箱、标本冰箱、血浆解冻箱、热合机、显微镜、血型血清学专用离心机、血小板恒温振荡保存箱等必须设备，并且各项设备能正常工作。（1.5分）输血科（血库）业务用房环境清净、采光明亮、空气流通、符合卫生学要求。污染区与非污染区分开。输血科功能室应至少设有值班室、储血室、配血室、发血室、办公室、洗涤室及资料保存室，血库设有储血室、配血室、发血室和值班室。各室布局、流程合理。（1.5分）查看设置文件及人事部门提供的人员名单、值班表。未真正独立的或输血科人员与检测科人员重复的扣3.5分。实地查看，一项不符合，扣0.5分。1.2.3加强麻醉科建设发展，配齐开展血液保护技术的设备，具备常规开展血液回收和等容稀释等血液保护工作的能力。（1.5分）查看台账，听取汇报，实地查看。不符合条件，扣1.5分。1.2.4落实临床科室执行临床用血管理的直接责任。（1.5分）查看台账，听取汇报，实地查看。不符合条件，扣1.5分。1.2.5落实护理部门在临床用血管理和临床安全用血的职责。（1.5分）查看台账，听取汇报，实地查看。不符合条件，扣1.5分。1.2.6建立血液管理信息系统。实现与院内LJS、HIS等连接，包括输血申请权限设定、输血前适应证的评估审核、输血申请单的审核、输血过程的监测、输血后效果的评价、输血不良反应的报告、输血传播疾病的监测、信息统计等功能。（3分）查看台账，听取汇报，实地查看。未建立，扣3分；建立但未实现与院内LJS、HIS等连接，扣1.5分；功能不符合条件，一项扣0.5分。2.制度建设2.1制度建设（5分）2.1.1认真贯彻落实临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制定本机构临床用血管理的规章制度，应包括人员培训考核、各环节岗位职责、用血计划、用血申请（血液出入库登记核查、分级管理、大量用血审批、急救用血等）、保存、临床使用（核对、使用核心制度、临床输血技术规范实施细则、自体输血、报废等）、输血不良事件处置、用血病案管理、用血评价公示处理及改进等制度或规范。（5分）查看台账。缺一项制度或规范，扣0.5分。3.日常管理3.1宣传培训（4分）3.1.1开展医务人员全员培训，将临床用血相关知识培训纳入新上岗医务人员及继续教育内容。培训的内容包括无偿献血知识，输血相关法律、法规，临床用血的技术规范、制度，输血不良反应的预防、识别、诊断和处理等，并考核。（2.5分）查看台账。未培训，扣2.5分；未实现全员培训，扣1.5分；无培训计划、课件、人员签到、考核及培训内容不全面，扣1分。3.1.2采取有效措施和多种途径，加大对社会的宣传力度，增强广大患者对血液资源来源、输注异体血存在风险和科学使用的认识。加强无偿献血知识的宣传教育，规范开展互助献血工作（1.5分）查看台账，听取汇报，实地随机询问输血患者或家属5名。无宣传措施，扣1.5分；1名无宣传，扣2分；1名内容宣传不全面，扣0.5分。3.2人员管理（12分）3.2.1加强临床用血处方权管理（2.5分）查看授予处方权文件及相关考核材料。无处方权管理，扣2.5分；无相关文件，扣1.5分；无考核材料，扣1分。3.2.2输血科、麻醉科及其他临床人员对输血相关法律法规、临床输血技术规范知晓率100.（2.5分）抽考5人：输血科、麻醉科、骨科、普外科、妇产科医生各1名，其中中高级职称不少于4名。1名回答不全面，扣0.5分。3.2.3麻醉科配备开展血液保护技术的医护人员。（1.5分）查看台账，听取汇报，实地查看。不符合条件，扣1.5分。3.2.4根据医院床位数、手术例数和年用血量及工作实际情况配备足够数量的输血技术专业人员，保证临床输血工作正常开展，年用血量大于10000单位，配备8人以上，其中临床医学专业1人以上；年用血量5000-10000单位的，配备6人以上，有条件的应配备临床医学专业人员1名，用血量在5000单位以下的，配备4人以上。未设置输血（血库）的，由检验科指定专人负责输血工作。（2.5分）输血科主任应具有大学本科以上学历，高级卫生技术职称。从事临床医疗或医技工作5年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及一定的管理能力，科主任应成为医院输血医学学科带头人。（1.5分）输血科（血库）技术人员具有医学中专以上学历及初级以上卫生技术职称，并经过临床输血专业知识和操作技能培训。其中医学检验技术人员比例大于70%，高级、中级、初级职称的专业技术人员比例恰当，有利于输血科（血库）工作顺利进行。（1.5分）查看设置文件及人事部门提供的人员名单、值班表，听取汇报，实地查看。输血科人员与检验科人员重复的，扣2.5分。一项不符合，扣0.5分。4.临床使用管理4.1用血计划（11分）4.1.1由卫生行政部门指定血站提供血液。（1分）查看台账，听取汇报。不符合条件，扣1分。4.1.2科学制定临床用血计划，并按时按照年度、月度、周度上报市中心血站，上报率100%。（5分）查看台账，听取汇报。无临床用血计划，扣5分；未按年度上报，扣4分；未按月度上报，扣2.5分；未按周度上报，扣1分。4.1.3严格执行临床用血计划，并针对用血量较大的临床科室制定合理用血计划。严禁假借急诊用血或其他名义超计划领血。（4分）查看台账，听取汇报。未严格执行用血计划，扣2分；无用血量较大临床科室用血计划，扣2分。输血科（血库）提供6、7月份的5次急诊用血申请信息，并核对相关信息的真实性。有1次不符合要求，扣1分。4.1.4临床异体输血量年增幅控制在5%以内，并低于同期住院患者增长率（1分）查看台账，听取汇报。不符合条件，扣1分。2014年上半年与2013年上半年同期住院患者增长率：2014年上半年2013年上半年同期临床异体输血量年增幅： 4.2用血审批（6分）4.2.1落实临床用血申请制度（分级管理、大量用血审批等），输血申请单审核率100%（6分）查看台账，听取汇报，抽取2014年5-7月份用血量最大的4个科室输血病历各5份；（妇幼保健院的妇科、产科各10份病历；）其中大量输血病历不少于5份。1份病历未落实相关制度，扣0.5分。4.3领用储藏（4分）4.3.1血液预定、接收、入库、储存、出库、及库存预警记录完整，血液储藏温度合格，并应有24小时监测记录。在血液库存可满足时，抢救用血应在申请发出后，30分钟内完成出库送达。（2.5分）查看台账，听取汇报，实地查看。一项不符合要求，扣0.5分。抽取抢救输血病历5份，1份病历不符合要求，扣0.5分。4.3.2建立临床用血储存冷链监测系统，由医护人员负责血液的收领、发放工作。（1.5分）听取汇报，实地查看。一项不符合要求，扣0.5分。4.4临床使用（30分）4.4.1严格执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情、血常规、凝血功能、血栓弹力图等检测指标，对输血指证进行综合评估，制定科学合理的用血方案，严禁无适应证输血。输血科参与特殊输血治疗病例的会诊。（10分）查看台账，听取汇报，抽取2014年5-7月份用血量最大的4个科室，输血病历各5份；（妇幼保健院，妇科、产科各10份病历；）其中大量输血病历不少于5份。20份病历中，无输血科会诊的，扣2.5分。1份病历不符合要求，扣1分。4.4.2充分告知输血目的、方式和风险，“临床输血治疗知情同意书”签署率100%（1.5分）查阅抽取的20份病历，1份无知情同意书，扣0.5分；实地随机询问输血患者或家属5名，1人未充分告知，扣0.5分。4.4.3凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，开展不规则抗体筛检率达100%（2分）由医院提供相关病历。无法提供，扣2分。4.4.4患者输血前传染病指标（乙肝五项、抗-HCV、梅毒抗体、抗-HIV等）检查率100%。（2.5分）查阅抽取的20份病历。1份未查，扣0.5分4.4.5患者血液标本采集及输注前应做到“三查七对”。（1.5分）实地查看，1人次不符合要求，扣1.5分。4.4.6病区内无储血现象，血液出库后在规定的时间完成输注，最长不得超过4小时。（2.5分）实地查看。病房内储血，扣2.5分。1例输注时间不符合要求，扣1分。4.4.7成分输血率99%以上（1分） 查看台账。成分输血率每下降1%，扣0.5分。成分输血率：4.4.8积极推进节约用血的新型医疗技术。（1.5分）查看台账，听取汇报，实地查看。不符合条件，扣1.5分。4.4.9常规开展自体输血技术（包括输血科开展的贮存式自体输血、麻醉科开展的等容稀释式、回收式自体输血），并记录完整，自体输血率达到25%（5分）查看台账，听取汇报，实地查看。未开展，扣5分；未常规开展，扣4分；自体输血率每下降1%，扣0.25分。（自体输血率=自体输血总量/手术患者用红细胞和全血总量，IU红细胞折合全血200ml。自体输血总量包括贮存式等容稀释式、回收式自体输血量的总和，手术患者用血包括术前、术中、术后用血总量）。自体输血率：4.4.10加强输血重大不良事件和事故的预防和监测，积极救治临床输血不良反应，做好观察和记录，及时向行政主管部门报告输血不良反应。严重输血不良反应开展病例讨论、提高医务人员对输血不良反应的认识和重视程度，降低输血风险。（2.5分）查看台账，听取汇报，实地查看。无监测，扣1分；无病例讨论，扣1.5分。4.5病案管理（5分）4.5.1输血治疗病程记录应真实、完整、详细、可追溯。至少包括输血适应证评估，输注种类、血型和数量，输血方式的选择，输注过程观察情况、输注效果评价，有无输血反应等内容。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量应一致、输血量与发血量应一致。“输血同意书”、“输血记录单”应入病历保存。（5分）查看台账，查阅抽取的20份病历，听取汇报，实地查看。1份病历不符合要求，扣0.5分。4.6评估及结果使用（5分）4.6.1建立异常用血病历分析讨论制度、不定期对输血病历进行抽查和分析讨论，评估临床用血的合理性。（2.5分）查看台账，听取汇报，实地查看。未定期开展抽查，扣1.5分；未开展异常用血分