心肌炎(myocarditis)是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢....doc

心肌炎(myocarditis)是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为感染性和非感染性两大类。前者由病毒、细菌、螺旋体、立克次体、霉菌、原虫、蠕虫等感染所致，后者包括过敏或变态反应性心肌炎如风湿性以及理化因素或药物所致的心肌炎等。本节重点讨论病毒性心肌炎。 【心肌炎的病因和发病机制】 由柯萨奇病毒感染引起者约占40%。其它病毒有：埃可(ECHO)，脊髓灰质炎，腺病毒40、41，流感、副流感病毒，麻疹，腮腺炎，乙型脑炎、肝炎病毒，带状疱疹病毒、巨细胞病毒、艾滋病毒、传染性单核细胞增多症等。病毒作用于心肌的方式是直接侵犯心肌以及心肌内小血管损伤。由免疫机制产生心肌损害在心肌炎的发病中起着重要作用。病毒的直接侵害和免疫反应介导致使心肌细胞损害，使心脏舒缩功能障碍；病变若累及窦房结、房室结、束支等起搏或传导系统，则可引发各种类型的心律失常。此外，本病还可能与硒缺乏及HLA类抗原异常表达有关。由柯萨奇B组病毒感染引起的心肌炎，最终约10%演变为扩张型心肌病。 【临床表现】 病人常先有发热、全身酸痛、咽痛、倦怠、恶心、呕吐、腹泻等症状，然后出现心悸、胸闷、胸痛或心前区隐痛、头晕、呼吸困难、浮肿，甚至Adams-Stokes综合征；极少数患者出现心力衰竭或心源性休克。体格检查可发现：(1)与发热不平行的心动过速或心率异常缓慢、各种心律失常；(2)心脏正常或轻度扩大，显著的心脏扩大提示心肌损害严重；(3)第一心音减弱或分裂，心音可呈胎心律样；若同时有心包受累，则可闻及心包摩擦音；心尖区可闻及第3心音及收缩期(一般不超过三级)或舒张期杂音，系由心脏扩大致二尖瓣关闭不全或相对狭窄所致，心肌炎好转后杂音可消失；(4)可发现各种心律失常；(5)重症心肌炎者可出现左心或左、右心同时发生衰竭的体症，如肺部啰音、颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等，病情严重者可出现心源性休克。 【辅助检查】 1.心电图 (1)窦性心动过速、缓慢心律失常、一至三房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。部分患者起病后迅速出现三度房室传导阻滞，为猝死的原因之一。 (2)2个以上R波为主的导联T波倒置、平坦或降低R波的1/10，亦可表现为T波深倒 (3)2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波；有的患者可见R波幅度减低。合并心包炎者常有ST段上升，若单纯表现为ST段抬高呈单向曲线，则可能与心包及心包下心肌受累有关。少数病人心电图可酷似急性心肌梗死，表现为ST段抬高呈单向曲线、病理性Q波。 (4) 频发房性、房室交界性或室早，早搏可为单源、多源、成对，多数室早无固定的联律间期，提示存在异位兴奋灶。可见自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室速，心房扑动或心房颤动。心室扑动或心室颤动少见，为猝死的原因之一。 2.影像学检查 胸部X线、超声心动图、核素心脏检查，可发现心脏增大、心功能减退等表现。 3. 其它实验室检查： (1)白细胞计数可升高，急性期血沉可增快，C反应蛋白升高。从咽拭子或粪便或心肌组织中分离出病毒。 (2) 病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH、肌钙蛋白1或T明显增高，且在急性期中有动态变化。 (3) 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 (4)病毒抗体、病毒特异性IgM检测阳性。 (5)心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。 【诊断和鉴别诊断】 (一)诊断病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎证据和病毒感染证据的基础上。为此，必须具备： 1.心肌炎的临床表现 有胸闷、心悸、心脏扩大、心律失常或心力衰竭等心脏明显受损的表现，心电图上有ST-T改变与异位心律或传导阻滞等心肌病变的证据。 2.病毒感染的证据 有发热、腹泻或流感症状，发生后不久出现心脏症状或心电图变化。血清病毒中和抗体测定阳性结果。如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等）滴度(在起病早期和24周各取血标本一次)，如二次抗体效价示升高4倍以上或其中一次抗体效价640者为阳性。咽、肛门病毒分离，如阳性有辅助诊断意义，但其意义须与阳性中和抗体测定结果相结合。用聚合酶链反应法从粪便、血清或心肌组织中检出病毒RNA。心肌活检，从心肌组织中检测到病毒RNA。 (二)鉴别诊断在考虑病毒性心肌炎诊断的同时，应除外受体功能亢进、甲亢、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。如有条件必需进行上述任何一项病原学检查。 【治疗】 急性期以采用自由基清除剂如维生素C等治疗为主，抗病毒治疗为辅。慢性期主要是自身免疫性损害和心功能不全，故应以改善心功能为主，难治性者加用免疫抑制剂。 1.休息和饮食 应尽早卧床休息，急性期卧床不应少于3个月，至恢复期(即69个月)可过渡到下午半日卧床休息。有心脏增大者，卧床休息应延长至心胸比率接近正常后，再开始有计划地活动。心力衰竭者应完全卧床。进易消化和富含蛋白质的食物。 2.抗感染治疗 (1)抗病毒治疗：主要用于疾病的早期。 三氮唑核苷(利巴韦林，Ribavirin)：1015mg/kg/d，分2次肌内注射或静脉点滴。 干扰素：1.52.5万U肌内注射，1次/d，510天为1个疗程，隔23天后可重复1疗程。 抗柯注射液：系从低毒而明显抗柯萨奇B病毒的苦参中提取，现已制成纯度为99.43%的抗柯注射液,能明显改善症状及体征。 (2)抗菌治疗：一般常规应用青霉素12周。慢性心肌炎时，应注意治疗或清除细菌感染灶，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎、中耳炎等。 (3)中药：黄茋注射液40g静滴，1次/d，共2周。牛磺酸2g/次，口服，3次/d，疗程110个月。中草药板兰根、连翘、大青叶、虎仗、苦参等可能对病毒感染有效。 3.营养心肌 急性心肌炎时应用自由基清除剂，包括静脉或口服维生素C、服辅酶Q10、VitBco、ATP、肌苷、环化腺苷酸、细胞色素C、丹参等。 4.提高免疫功能 (1)胸腺肽：10mg或0.1mg/kg，肌内注射1次/d，1530次为1个疗程。注射前先以10倍稀释作皮肤试验。完成疗程后，作用可维持12年。 (2)死卡介苗：于前臂滴药液处皮肤上划痕11.5cm，两划，隔日1次；4周后改为每周2次，共30次。可维持作用1年左右。 (3)丙种球蛋白：1次肌注25ml，维持疗效34周。 (4)转移因子：13U/次皮下注射于上臂或大腿内侧，每周12次，一月后改为每2周1次，共2个月。 5.糖皮质激素 用于常规重症心力衰竭、心源性休克和缓慢性心律失常病人，疗程不少于6个月，以1012个月为好。应注意药物的不良反应和继发性感染。 6.对症治疗 (1)心源性休克：24小时分46次静脉注射大剂量VitC，总量可达30g/日。补液、纠正酸中毒。血压仍不升高或升高不满意者，应使用升压药维持血压。使用洋地黄类改善泵功能，给予糖皮质激素，如吸氧，使用镇静剂等。 (2)心力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，具体用药方法及注意事项参见“心功能不全”。但病人对洋地黄的敏感性增高，易发生洋地黄中毒(常表现为心律失常)，故心肌炎病人只用常规剂量的2/3。使用利尿剂时，应注意补钾；必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂。 (3)缓慢性心律失常：严重窦缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大剂量糖皮质激素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或654-2、大剂量VitC，试用氨茶碱(0.250.5g)、烟酰胺(6001400mg)、心先安(6090mg)静脉点滴。多数患者在4周内恢复窦性心律和正常传导。必要时安装临时或永久心脏起搏器。 (4)快速性心律失常：阻滞剂和胺碘酮是首选的治疗药物。控制房颤心室率可选用阻滞剂、洋地黄、地尔硫或维拉帕米；若治疗室上性或室性心动过速，可使用胺碘酮；必要时行电复律治疗。严重危及生命的快速性心律失常，可给于糖皮质激素治疗；必要时置入ICD。 7.ACEI、Ang受体拮抗剂 早期应用可阻断病毒心肌炎患者的心肌自身修复过程，加重病情发展。故急