28.)杨思芸-我院临床药师开展临床药学的工作方法与实践.doc

我院临床药师开展临床药学的工作方法与实践杨思芸，李胜前，苏 强（四川省南充市中心医院药剂科，四川 南充 637000）摘要：目的 总结我院临床药师开展临床药学的工作方法与实践，为基层医院临床药师开展工作提供参考。方法 笔者结合本院临床药师深入临床开展临床药学工作的实际情况，对下临床的思想、知识准备、临床工作具体实践、临床药学工作的切入点，沟通技巧等方面进行了实践和总结。结果 临床药师按照上述方法，经过自身不断努力，使得我院临床药学工作取得了初步成效，在为医师提供临床用药帮助，为患者提供用药教育等方面发挥了积极有效的作用，解决了医院长期存在的部分用药问题，提高了医疗质量，并逐步构建起一个和谐的医疗团队平台。结论 基层医院的临床药师应结合自身的特点，因地制宜的积极开展临床药学工作，提高基层医院合理用药水平。关键词：临床药师；临床药学；工作方法；实践国家医疗体制的改革，使医院药学工作面临巨大的挑战和机遇，医院药学与临床治疗的密切结合是药学模式的必然转变。临床药学强调的是“临床”，药学服务突出的是以“病人为中心”， 如何让传统药师迅速转型进入临床，建立药师适应临床、适应病人需求的知识架构，与医师、护士配合，参与临床药物治疗、促进合理用药是当前临床药学工作的当务之急。南充市中心医院作为一家基层三甲医院，临床药学工作的开展从2004年到现在，走过了不寻常的六年，临床药师通过认真学习相关知识，本着学习、交流和相互帮助的心态下临床，积极参与临床诊断、治疗，与临床医师同甘共苦，不断请教老师和补充知识，大胆发挥自身优势，不断总结经验，由不懂临床，开始略懂临床，熟悉临床，热爱临床，探索出一条适合药师走向临床药师的路径。下面是我院临床药师在这期间的部分具体做法与体会，与大家共勉。1 思想上的准备药师深入临床开展药学服务工作存在着这样那样的困难和问题，现有药师缺乏相关临床知识，又长期远离临床，严重缺乏对临床的感性和理性认识与相应的临床思维。而如今突然要求药师将药学知识用于临床，在临床药物治疗中发挥作用，临床药师面临着巨大的压力。如何开展工作？能否开展？开展什么样的工作？给药师带来了许多心理和知识障碍；同时，临床药师的工作是艰苦的，一方面，学习临床知识，感悟临床，巩固药学知识，需要花费大量时间，另一方面，每天面临需要紧急处理的各种临床问题，每个临床干预或咨询都关系到患者的安危，责任重大，有时为了弄清一个问题，需查阅大量文献资料，而这些工作往往需要默默地付出大量的时间和精力。即使干预成功，患者也不一定能体会到临床药师所起到的作用。因此，临床药师在补充大量临床知识和药学知识的同时，要始终保持一颗平和的心态，切忌浮躁；要树立坚定的专业精神，热爱临床药学工作，经得起磨练、要爱学习、会学习、终身学习。如果没有淡泊名利，默默奉献，甘当绿叶的心态是很难取得临床药学的成功的。2 必要的药学知识和医学知识的准备必要的知识准备是树立信心的基础，作为药师，要发挥自身的优势。其中最基本的是药物信息和法律法规，应熟悉本院常用药的通用名、规格、剂量；针对专科用药的特点，掌握专科药物的药动学、药效学、禁忌证、不良反应、以及药物之间的相互作用；掌握处方审查、药品不良反应监测，抗菌药物临床应用指导原则等基本知识，避免临床工作中的盲目性。医学知识是临床药师的必备基础，是传统药师角色转变所必须掌握的知识。找准专业位置，进行必要的医学知识的补充，是了解、学习临床工作最直接、快速、有效的方法。如必须对内科学、诊断学进行学习，但不要求对内科学、诊断学里所有内容进行掌握，但必须学习临床常见疾病的病理生理变化、症状、体征、诊断、鉴别诊断、治疗原则；熟悉医疗文书、检查报告的阅读及书写；这对药师改善自己的知识结构，尽快熟悉和适应临床环境，系统认识专科常见疾病有着非常好的促进作用，并为药师进入专科参与制定临床治疗方案打下良好的专业基础。3 临床工作的具体实践 药师下临床，在临床学习临床知识及技能具有很好的实践性，这就犹如在游泳池中学习游泳。要真心诚意地将自己放在学生的位置，虚心向医师们学习临床知识，即便有一些长处，也绝不骄傲自大。要忘掉年龄、职务，全身心地投入工作，坚持临床实践。药师缺乏临床知识以及对药学知识理解的局限性，是药师与医生的交流的主要障碍。为构筑一个良好的交流平台，临床药师必须从基础做起，做好踏实的临床基本功训练。具体工作是：参与临床查房，学习写病历，下医嘱，开化验单，参与危重病人的救治，与医生一道参加值班，院内科室间的会诊。当了解临床工作程序后，在上级医师的带领下负责管理病人，做好查房前的准备，整理自己所管理病人的资料，熟记检验结果，提供查房的必备资料。在医生查房时，能够熟练汇报病例、诊断、治疗方案，以及目前病人的病情和存在的问题。密切观察重危病人的病情变化，对其新出现的症状、体征变化进行分析，并对有可能出现的药物的不良反应系统观察，运用自己所掌握的专业知识，解释联合用药可能产生的药效学及毒理学等方面的变化，配合医生制定合理用药方案，从而锻炼自己处理临床问题的综合能力。例如，一男性患者，24岁，“因腹胀、恶心、呕吐6小时”入院，诊断为急性胰腺炎（高脂血症性）。入院后给予禁食、奥美拉唑制酸、左氧氟沙星（0.3g 静滴 q12h）联用头孢匹胺（2.0g 静滴 q12h）抗感染、硫酸镁导泻、生长抑素抑制胰腺外分泌等治疗11天。病人仍反复低热，腹部有反跳痛，复查CT示：胰周、肝周、肾周、脾周渗液较多，复查血常规示：WBC 23.41109/L，中性粒细胞率87.6%，经上级医师查房，诊断为“急性胰腺炎（高脂血症性）、腹腔感染”，需要调整抗感染治疗方案。此时抗菌物药的选择应考虑胰腺感染的病原学特点1,2：（1）主要为G-杆菌，常见的有大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属以及厌氧菌等；（2）胰腺感染可以是单菌种感染，也可以是多菌种混合感染；（3）重症急性胰腺炎有胰腺感染多为混合感染，病情越严重病原菌越复杂，常见可见G-和G+需氧菌或厌氧菌所致的复数菌感染，也可因合并真菌感染而成为双重感染。在抗菌药物的选择上还应考虑影响其穿透能力的因素3：（1）药物因素：极性小、脂溶性高，易透过血胰屏障；与血清蛋白结合率越低，药物游离浓度越高，胰腺组织中药物浓度越高；药物的pH越高，胰腺组织中有效浓度越高。（2）胰腺因素：微循环紊乱；血液回流障碍。因此，氧氟沙星、环丙沙星、亚胺培南、美罗培南、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、美罗西林、哌拉西林、氨曲南、克林霉素、氯霉素、甲硝唑均能有效透过血胰屏障；而氨基糖苷类及氨苄西林不能较好地透过血胰屏障。后经临床药师与科室讨论，给予“亚胺培南/西司他汀（2.0g 静滴 q8h），氟康唑（0.4g 静滴 qd）”，加强病人肠外、肠内营养，经治疗11天后，病人腹痛、腹胀消失，体温降至正常，精神明显好转。临床药师应随时观察药物的安全性、有效性、不良反应，包括对危重患者用药全过程的跟踪；并可随时解答患者对用药的咨询，架起了药师与患者沟通的桥梁；更是对药师药学知识的深化和综合分析问题能力的推动。4 从解决小问题入手找到开展临床药学工作的切入点，逐步确立临床药师的专业地位临床药学工作不是一蹴而就的，要善于抓住小问题，及时分析、及时解决，逐步使临床药学工作得到认可。如一男性患者，55岁，诊断为“肺部感染、2型糖尿病”，予以加替沙星抗感染治疗，而2型糖尿病禁用加替沙星，临床药师在查房过程中发现了这一隐患，与医生沟通用后及时停用。随后，我们立即查阅了本院其他使用加替沙星的病例，发现亦存在滥用加替沙星的现象（如违反禁忌症用药、围手术期用药等），在请示药剂科主任后，临床药师及时反馈给药事管理委员会，并在全院抗菌药物合理应用的培训中再次强调加替沙星等喹诺酮药物的适应证及禁忌症，促进了该类药物的合理使用。我们的长处是有相对全面的药学知识，缺点是缺乏临床实践用药经验。如消化专科医生对本专业的用药知识很全面，往往对本专科以外的药物知识相对欠缺，我们的经验是：以此为突破口，不仅要掌握专科药物，还要熟知抗菌药物、降糖药、心血管系统用药、糖皮质激素等药物的全面知识。因为这些非消化专科的药物知识经常会在查房遇到，我们能够提供一些用药建议，或是纠正一些用药错误，也可逐步确立自己地位。如一女性患者，60岁，农民，2009年2月确诊为“肺结核”，给予利福平、乙胺丁醇、异烟肼三联抗结核治疗，2010年3月复查胸片，肺部有空洞形成，询问期间用药史，该患者依从性差，间断服药，考虑复治性结核，在原治疗方案的基础上加用司帕沙星，服药10天后，患者出现皮肤瘙痒，未引起重视，继续用药3天，皮损程度进行性加重，全身皮疹，尤以颜面部、手背部等暴露部位皮肤皮损严重，有渗液。药师详细询问病史，考虑为司帕沙星引起的光毒性反应。原因是：该患者使用利福平、乙胺丁醇、异烟肼三联治疗期间未发生皮疹；加用司帕沙星期间正值2010年2月底，3月初，阳光充足，该患者在田地干活长，有足够光照时间；皮损部位以暴露部位皮肤为甚；司帕沙星为氟喹诺酮类，其母核8位氟原子取代（卤素取代基），会引起较强的光毒性，临床表现通常发生在暴露在光照下的皮肤区域急性发病，类似于晒斑，照射部位出现红斑、丘疹、脱屑和小水疱，可发展至非照射部位。我们的分析得到了临床医生的认可，也为患者的下一步治疗提供了依据。在此基础上，我们把药学服务进行了拓展，在全院进行了喹诺酮类药物临床应用及不良反应专题讲座。再如临床抗感染治疗，这不是单一学科可以处理好的工作，临床药师可以把一些自己能胜任的工作承担下来，如痰标本的采集，取痰前是否使用过抗菌药物？咳痰前是否清洁口腔？痰是否为深部咯出的痰？痰标本是否及时送检？临床药师要密切关注。对报告同时检出G+、G球的痰标本，在完成涂片后检查后，及时与微生室、临床联系，明确是否重新送检。对于一些高耐药菌株检出后，及时与感染科、临床医生、护士联系，做好手卫生等消毒和隔离工作。在工作中，通过学习实践再学习，定期对所学习的内容加以梳理、检索资料、请教专家，加以分析，不断总结经验、教训，如临床会诊病例，实质就是对某种疾病或某个症状药物治疗进行全面的了解和归纳，以病历为线索，分析用药中出现的问题，逐步积累临床药物治疗经验，保证了临床实践的升华，为以后参与临床药物治疗打了基础。5 重视与医生、护士、患者的交流和沟通药师下临床，应重视与医生的交流和沟通，适宜介绍临床药学服务的内容及工作程序，让医生明白药师下临床并非来干预他们用药的。在了解临床用药特点后，临床药师可策略性提出不同建议。等与医生建立了良好的合作关系，充分取得他们的信任后，便可在今后的工作中有理有据、条理清析地提出个人意见。在这个交往的过程中，药师一定要注意语言的技巧，避免与医生和护士的对抗，减少摩擦。要知道过激的言语，只会让临床药学工作陷入一种被动的局面。 护士是药物治疗的最后一关，加强与她们的交流，提高她们精确执行医嘱的能力，对确保药物治疗质量是至关重要的一环4。例如：一女性患者、65岁，入院后诊断为“上消道出血”，医嘱给予奥美拉唑和酚磺乙胺静滴，结果在莫菲氏滴管内生成了红棕色液体。我们从药学专业角度分析原因，该患者使用的奥美拉唑为洛赛克（粉针），是亲脂的弱碱性的苯并咪唑类药物，辅料中含有依地酸二钠，在碱性的环境中稳定，在酸性的环境中活化并迅速裂解， pH7.0时极不稳定。而酚磺乙胺在pH 47 溶液中比较稳定，在溶液的pH 7 后，氧化速度明显加快，故酚磺乙胺不宜与碱性药物配伍，以免药物氧化、变色而失效。后经药师指导，护士改善工作程序，输注奥美拉唑与酚磺乙胺时有效间隔或冲管，保障了患者的用药安全，避免了医疗事故的发生。加强对患者的用药教育，提高其用药的依从性，确保治疗效果。一例诊断为“肝硬化门脉高压并发上消化道大出血”患者，静脉双通道给予“生长抑素”和血浆时，患者此时出现腹痛，其家属自行关闭输液器，药师查房时发现，立即交代护士重新予以100g静推，继以250g/ h 持续静脉滴注。并告知患者，本品半衰期极短，应特别注意滴注过程中不能中断，若中断超过35 分钟上，应重新补注首剂，确保给药的连续性5 。临床药师与医师、护士、患者的交流，可以增强医生对临床药师工作的信任和理解；增加护士的用药知识，并可避免差错事故的发生；药师在临床上适时对病人进行用药教育，使患者认识药物疗效及不良反应，增加病人战胜疾病的信心，大大提高了患者用药的依从性。6 结语一个学科的健康发展，离不开合适的土壤。法律依据与监管部门的指导方向，决定了临床药学的发展方向；医院领导和药剂科主任对临床药学的支持与重视，是临床药学工作开展的保障；营造良好的临床环境，对临床药师成长至关重要；药师深入临床开展临床药学工作，需要不懈的努力。临床药学的发展,让医院药师重返与临床治疗相结合的道路，给药师带来了新的挑战和机遇，从一名药师转变为一名临床药师，必须坚持立足临床，努力学习，临床药学工作才能深入开展下去，医院药学才能向像发达国家那样与医疗、护理，成为医院中缺一不可的三驾“马车”之一。参考文献1毛恩强.重症急性胰腺炎合并感染的防治J. 肝胆外科杂志，2006,14(6)：463.2中华医学