对湖北农村新型合作医疗模式的经济学思考.doc

对湖北农村新型合作医疗模式的经济学思考农村社会保障体系的缺位是市场失灵与政府失灵的双重体现。说市场失灵，是因为市场机制是“马太效应”的忠实践行者，各种市场主体不愿或不能提供公平收入分配与社会保障的机制。完全竞争市场实现的资源配置帕累托状态也无法解决公平的收入分配问题，更何况帕累托状态也只是一个可望不可及的理想状态。说政府失灵，是因为政府未能以给予农民与城镇居民同等的公平的社会保障待遇。当前城镇社会保障体系日臻完善，而农村社会保障体系建设则基本上是从零开始。社会保障体系的核心是社会保险，而社会保险的核心又是所谓的“三险”（医疗保险、养老保险与失业保险）。在农村的特定背景下，“子女养老”的传统模式占据主体地位，农民的季节性失业和隐性失业比较严重，再加之医疗费用高涨引致的因病致贫、因病返贫现象日益突出以及商业医疗保险在农村活动范围有限，因此建立农民的医疗保险体系成为最为迫切的任务。自上世纪末，各地在农村医疗保险体系建设体系过程中涌现出异彩纷呈的模式，本文将在实证调查的基础上对湖北公安农村合作医疗模式进行解读并提出拙见。公安县位于湖北省中南部边缘，长江南岸，总面积2257平方公里，辖16个乡镇，466个行政村，总人口10329万人，其中农村人口7798万人，占全县人口总数的755。2003年，全县实现国内生产总值47.25亿元，财政收入32亿元，农民人均支出1 921元。全县农村三级医疗预防保健网和基层卫生队伍巩固，乡镇卫生院“县办县管”，乡村卫生服务一体化管理率100。2003年2月被正式确定为全省新型农村合作医疗试点县之一，随即围绕建立新型农村合作医疗制度进行了积极探索。试点工作按照公安县新型农村合作医疗实施办法(试行)于2003年7月1日正式启动。根据省政府安排，按半年进行筹资和补偿，全县参加新型农村合作医疗的农民(以下简称参合农民)共290 011人，占全县农村人口总数的372。农民自筹合作医疗基金2175万元，加上各级政府配套资金，基金总额达5075万元。到2003年12月31日止，全县共接诊参加合作医疗病人95 043人次，报销医疗费2397万元。其中，门诊报销92 007人次，计款995万元；住院报销3 036人次，计款1402万元，占住院医疗总费用的233。此外，动用合作医疗基金58万元，对参合农民，组织进行了一次健康体检。试点工作给农民群众带来了实实在在的好处，得到了农民群众的积极响应，2004年参合农民达465万人，占全县农村人口总数的60。解读公安模式一成本分担农村合作医疗从性质上来看属于准公共物品，一方面是农民自愿投保后自己是直接的受益者，另一方面农民参保后对其他农民而言又具有极强的正外部性。这种正外部性主要表现在以下两个方面（1）传染病的预防与治疗（2）医疗保险市场的规模经济要求一个保险体系必须具备一定规模的稳定的参保人群。农村合作医疗类似布坎南先生描述的俱乐部商品（与布坎南先生俱乐部商品不同的是，农民虽然也要缴纳会费进入合作医疗的俱乐部，但俱乐部提供产品的成本并不是由农民的会费所能全部承担的，而是由公共财政与农民共同承担的），这个俱乐部“利用大多数人（视参加比例而定）的卫生服务支付能力，将有限的卫生经费在健康者与病人之间进行再分配”1，进而提高参保群体成员的抗疾病能力。由于农村合作医疗的准公共物品的性质，其成本由公共财政与农民个人共同承担的，这不同于以盈利为目的的商业医疗保险，而且在实施上多为自愿参保而不同于城镇职工的强制性医疗保险。农村合作医疗准公共物品的性质决定其成本的分担方式，即“农民付费、政府补贴”，与政府简单替代商业保险机构提供商业性质的医疗保险以及政府免费提供的模式，这种模式显出其优越性。如果由政府简单地替代私人而不进行财政补贴来提供合作医疗，农民对合作医疗的需求不会达到最优需求量，进而造成ABE的效率损失。如果政府免费提供合作医疗的话，农民对合作医疗的需求达到最大需求量，可以消除ABE的效率损失，但由于政府提供合作医疗不是没有成本的，进而带来新的效率损失CDE，而净效率损失为CDE一ABE。如果采取对每单位合作医疗产品由农民付费OG，政府补贴GH的话（政府总补贴为EFGH），这样就可以消除ABE的效率，又不会带来新的效率损失CDE。具体到公安模式，合作医疗基金的筹集采取农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的办法。筹资标准：农民以户为单位参加，年人均缴费15元，中央、省、市、县财政分别对参加合作的农民年人均补助10元、5元、1元和4元，全年人均筹资总额35元。总计35元的筹资中有25元用于医疗保险，另外的10元用于农民的门诊消费（这里采取了简单化的处理方法，假设农民每人每年缴纳的15元分为两部分，5元用于合作医疗保险，10元用于自己的门诊消费）。所以在农村合作医疗的成本分担中，农民与公共财政承担的比例为5：20。合作医疗产品作为准公共产品，也会面临着公共产品所面临的“搭便车”问题。搭便车即个人面对公共物品成本分担时不付费而享受收益或少付费而多享受收益的行为。合作医疗产品非常类似布坎南先生所界定的俱乐部商品，只有俱乐部成员才能消费这种产品，居民通过交纳合作医疗费用非常类似“入会”的过程。合作医疗产品面临的搭便车问题突出地表现为俱乐部外的成员冒充俱乐部内成员的身份来享受收益，即冒名顶替问题。由于一些居民的合作医疗证上没有照片，给工作人员对其身份确认带来难度，对此情况，工作人员一般采用盘问的方式来试图发现其中的破绽。二以户为单位自愿参保“以户为单位参保”是为了克服“逆向选择”所设计的。一个保险市场如果要实现正常运作的话，不仅要一定的规模而且要具备良好的风险分担机制。如果以个人为单位参保的话，一些农民可能只会让老弱病残参保，而健康者就会退出这个市场。如果要继续维持这个市场的运行，必然要求增加保费，于是不断地有健康者退出这个市场。经过若干轮的“逆向选择”，保险市场最终趋于萎缩。“以户为单位参保”正是为了克服这种“逆向选择”所设计的，其一在于保证一定规模的参保人群，其二是确保有限的资金能够在健康者与疾病者之间进行再分配。“自愿参保”是为了尊重农民的消费意愿或曰“消费者主权”而设计的，但这种设计给维系一定规模的参保群体带来负面的影响，因为自愿参保很难保证有较高的参保率（下文对此问题有进一步的分析）。三 门诊消费与住院补偿在分析合作医疗费用补偿之前，有必要分析“因病致贫、因病返贫”的机理。假设一个典型农民的支出划分为三个部分，其一是对日常疾病医疗费用的支出，其二是其它基本生活资料费用的支出，其三是应对重大疾病的支出。之所以把医疗费用支出分为日常疾病与重大疾病区分开，其原因在于对重大疾病医疗费用的支出不仅具有刚性（这种支出是无法压缩的），而且是一个概率的问题(即农民患重大疾病有一个概率的问题)。一旦农民患上重大疾病，他就要压缩日常医疗费用以及其它基本生活品的支出。基本支出的压缩降低了农民基本医疗与其它生活品的消费量，降低了福利。由于基本支出不能无限制地压缩，重大疾病的医疗费用需要进行跨期分担。设农民的消费分为两期，收入流为M1,M2，消费流为C1,C2。假设第一期没有遇上重大疾病，在利率为r的时候，有等式M1+ M2/（1+r）= C1+C2/（1+r）。如果第一期患重大疾病（费用为L）而且需要在两期内分担L1，L2，L1+L2/（1+r）=L，则有等式M1 + M2 /（1+r）= （C1-L1）+（C2-L2）/（1+r）。以上分析可知，重大疾病的支出产生极强的收入效应，这便是“因病致贫、因病返贫”的机理。而合作医疗正是“反其道而行之”，住院补偿通对收入补贴拉动着被压缩的预算线向外扩张，进而增加农民福利。合作医疗基金分为四个部分：一是门诊医疗基金，用于门诊医疗费用的补偿，占28.5；二是住院医疗基金，用于起付线以上住院医疗费用的补偿，占665；三是大病救助金，用于对住院补偿达到封顶线，但仍会“因病致贫、返贫”患者的救助，占2；四是风险储备金，用于财务透支等意外情况的处理，占3。从中可以看到，门诊消费以及真正意义上的合作医疗保险是合作医疗基金用途的主体部分。门诊方面：设立门诊家庭账户，按年人均10元标准划入家庭账户，用于参合农民门诊医疗自主消费，节余留用，超支不补。住院方面：住院补偿的医疗费用包括药费、床位费、手术费、处置费、输液费、输氧费、常规影像检查和常规化验费用；补偿设起付线和封顶线，起付线为100元，每人年内累计补偿15万元封顶。每次住院起付线以下费用患者自付，起付线以上的医疗费，从合作医疗住院医疗基金中根据不同医疗机构分段按比例补偿，具体标准如表1。表1 公安县新型农村合作医疗住院费用补偿标准医疗费用(元)不同级别医院补偿比例()一甲及以下医院二乙医院二甲医院三级医院10010004035302010012000453535252001400050404030400160505040四可减损失可减损失（deductible）是一个保险专用术语，用来指称在商业保险中保险公司规定的由投保人自己负担的一部分损失。在农村合作医疗中我们也借用这个概念来描述一些不能得到补偿的重大疾病的支出费用。在公安模式中，这包括（1）100元起付线下的部分（2）封顶线1.5万元以上的部分（3）住院费用中不能报销的部分。这个概念在下文中将会再次用到。五基金管理基金的征收与管理：农民个人缴费部分，按省政府的统一规定，在农民自愿的基础上签约，纳入农民负担卡，委托农税机构代收，然后转入通过招标确定的农业银行农村合作医疗基金财政专户；各级财政补助部分，由财政部门根据参加合作医疗的实际人数和缴费情况，按标准直接转入县农村合作医疗基金财政专户。合作医疗基金实行专户储存、专账管理，由县新型农村合作医疗经办机构(以下简称合管办)审核、汇总支付的费用，由财政部门开具支付凭证，由银行直接划拨，实行封闭运行。进一步的分析一 自愿参保与参合率参合率是问题是农村合作医疗制度中比较敏感的问题，因为农村合作医疗制度的正常运转必须达到一定的规模，这便是保险市场上规模经济问题。参合率高低与合作医疗的实施方式具有内在矛盾之处，即自愿投保的实施方式往往很难保证有较高的参合率。目前公安县参合率为60.3%，这确实是难能可贵的。参合率的维持对于合作医疗制度的维护来说至关重要，如何稳定参合率是一个需要合作医疗制度的设计者深思熟虑的问题。G.布罗姆、汤加蓝曾经指出只对住院病人报销部分医疗费用的合作医疗制度难以维系和生存下来。他们指出：这种现象（参合率随着时间的推移不断减少的现象）在只实行对住院病人报销一定比例医疗费的合作医疗中较为常见，浙江省余杭县在年代未就经过由盛到衰的过程。大多数农民交了几年合作医疗费，但均没有患病住院，感觉到吃亏就不参加了。参加人数减少，抗风险能力就削弱，本来想通过合作医疗这样一种形式使健康者帮助患病得的愿望就无法实现。2收取价格适当的保费（这里的保费即农民分担的成本，为扣除公共财政承担之外的成本）与合理规定可减损失是维持参合率的关键。在公安合作医疗模式中，每人每年交纳15元，政府补贴20元，总计35元的筹资中只有5元用于医疗保险（即以参保人可能是无法收回的），通过较低的保费吸引农民参保，这种思路考虑到了参合率的难题并力求化解，其努力的方向是正确的，但在笔者看来仍有不当之处。无论是从收取合理的保费以维持合作医疗基金正常运转还是通过差异化的保险方案把疾病风险高的家庭与疾病风险高的家庭都“笼络”在保险体系之内的考虑，5元的医疗保险方案并不妥当。在保险市场上，对每一元的公平保险价格应该与损失发生的概率，这一基本结论对于合作医疗也是适用的。不同家庭患病的风险是不一样的，因此对他们收取不同的保费也是理所当然的。1976年罗森查德和斯蒂格利茨在论文竞争性保险市场的均衡：关于不完美信息经济学的一篇论文中提出了一种保险公司设计出一种让投保人自我选择的方案。笔者借用他们的成果展开下文的分析3 （P264-266）。假设低风险的家庭与高风险的家庭初始财产均为w,且具有相同的效用函数u(x)，这个效用函数呈凹性，即所有家庭都是规避风险的。风险低的家庭的期望效用取决于自负部分D，保险价格与患病的概率r，则有EU（D，P；r）ru(w-P-D)（1-r）u(w- P)同理，设高风险家庭患病概率为q,则有EU（D，P；q）qu(w-P-D)（1-q）u(w- P)从EU出发，dD/ Dp=-(EU)P/(EU)D，求出两类家庭的D对P的替代率对低风险家庭而言， - -ru,( w-P-D)- （1-r）u, (w- P)-ru,( w-P-D)对高风险家庭而言， - -qu,( w-P-D)- （1-q）u, (w- P)-qu,( w-P-D)这表明两类投保人的无差异曲线的斜率均为负，但风险高的家庭的无差异曲线的斜率负的少一些，因而曲线更加平坦一些。在保险计划中，只要合理搭配自负部分D和保费P，就可以把不同风险的家庭筛选并笼络到保险体系之中。如下面的图示，图中有若干条无差异曲线，包括高风险家庭、高风险家庭以及中等风险家庭的无差异曲线。由于DP组合是越小越好，因此无差异曲线越是接近原点，EU越大。D O P假设保险计划是根据高风险家庭与高风险家庭的平均水平，即中等风险的家庭来确定自负部分D和保费P的组合，即A点。对于中等风险的家庭而言，B，C两点的DP组合与A点是无差异的，但对于高风险与低风险而言，他们则不会去选择A点，对于高风险家庭他们更偏好C点，对于低风险家庭他们更偏好B点，这样都能提高他们的福利。显然这对社会而言是一个帕累托改进，即在不影响中等风险家庭效用水平的前提下，改进了高风险与低风险家庭的效用水平。对于不同风险家庭而采用不同的DP组合，这不仅能够促进不同风险家庭福利水平的提高，更能使那些中低风险的家庭找到适合自己的DP组合，进而停留在保险体系之内，维持较高的参保率。在此笔者建议合作医疗制度的设计者应设计多种DP组合，满足不同风险群体的需求，而不是用“一刀切”的价格把中低风险的家庭排除在外。此外，从制度经济学上考虑，过去不成功的合作医疗计划带来诸多负面影响也影响了参合率。计划经济体制时期，农村合作医疗制度既为新型合作医疗制度的推进作了铺垫，但同时其带来的负面影响也不可忽视。初始的制度安排选择会强化现存制度的刺激和惯性，这便是制度变迁中的路径依赖理论。农民往往把现在的合作医疗制度与过去的合作医疗制度进行比较。农民们不理解的是，过去他们只需交纳5毛钱就可保一年，而现在要交纳15元，农民们担心的是“干部吃好药，农民吃差药”局面的再次出现。两者都与过去合作医疗制度的背景相关：前者与社会结构的组织化相关，村落沿承着人民公社体制的部分特征，集体经济掌握着大量经济资源，并主要负责村落公共产品的提供；后者反映着中国社会结构的等级化，本来城乡差别下的农村卫生资源短缺，再加上干群间享受医疗保险时的差别，普通农民很难从合作医疗制度中受益。二 信息与监管的难题合作医疗体系涉及三大主体（政府、农民、定点医疗机构）间的关系，具体表现为：（1）政府与农村居民：合作医疗服务的提供者与接受者，合作医疗的监管者与被监管者；（2）政府与定点医疗机构：合作医疗的监管者与被监管者；（3）定点医疗机构与农村居民：医疗服务的提供者与接受者。三大主体间掌握的信息资源的数量是不对称的，这给合作医疗体系的运行造成了种种障碍。以下是具体分析。（1）农民不了解合作医疗制度，这同农民居住的分散性和信息获取渠道的狭窄性相关。对于政府而言，要想顺利推进合作医疗制度，必须向农民提供充分的信息：首先要让公民知道新型合作医疗制度的内容是什么，与过去的合作医疗有什么区别，让农民参与到合作医疗体系中来，其次要让农民知道合作医疗制度是如何运行的，医疗费用补偿的流程是什么。对此，公安县政府运用了各种信息工具和手段进行广泛地宣传，包括互联网、电视、广播、报刊、横幅标语、宣传栏、上门宣传等。（2）农民的信息优势与政府的逆向选择。农民基于自身的信息优势给政府监管造成种种困难，农民的违规行为阻碍着农村合作医疗制度的有效运转，前文提及的冒名顶替就是一例。另外一个例子是，尽管县政府确立了合作医疗投保是以每家每户为单位，户不漏人，然而在具体操作过程中，一些家庭只让老幼病残入保，而身体健康者则不入保。可以设想，如果每个家庭都采取这种策略的话，合作医疗基金将会面临着难以承受的支付范围，合作医疗制度的维系也显得异常艰难。（3）定点医疗机构的信息优势与诱导需求。所谓的诱导需求是指医院或医生利用自身的信息优势（病人不了解自己的病情病因、治疗方法以及药品价格等等）而对患者使用的“大处方”、“多用药”、“贵用药”等“策略”。医疗机构存在诱导需求的主要原因是医院的经营者甚至医生个人没有医院的经营权与剩余价值的索取权的权利，没有了这些权利也就没有义务承担权利，医院可持续性发展的激励机制建立不起来。另外，医疗机构也没有强有力的约束机制，公有制或集体所有制的医院没有激励机制约束医生的“大处方”或“乱检查”行为。4本来在医疗市场上，医生（院）对病人的诱导需求难以避免，加之在合作医疗制度中的“第三方支付”加剧了这种诱