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台大職能治療學系大四學生臨床實習機構資料表生理障礙部分填寫說明：本資料將提供給學生做為實習選站之參考，煩請詳實填寫，謝謝合作。機構名稱：_地址（含郵遞區號）：_ 填表人/職稱：_ 填表日期：_聯絡電話：_ 手機：_ 傳真：_電子郵件地址：_大四學生臨床實習教學負責人姓名：_ 職稱：_機構最近一次接受評鑑年度：_年 主辦評鑑單位：_評鑑所屬類別：_ 評鑑等級：_以下問卷項目符合標準者，請於符合欄位中打勾，不符合標準者，請於備註欄中說明。一、人員No.項目標 準符合備註1職能治療人員數(請填寫附件一)至少二名具證照之專任職能治療師2職能治療師年資至少一名取得台灣職能治療學會之四級職能治療師證書。擔任實習指導老師者應在領照後於相關領域工作至少一年以上3隸屬專業學會擔任實習指導老師的治療師需具職能治療師執照，且為台灣職能治療學會會員4繼續教育擔任實習指導老師的治療師參加院外繼續教育，每年需累計24學分以上5師生比例在同一時段，臨床實習學生總人數不得超過臨床實習指導老師人數之三倍二、環境設備No.項目標 準符合備註1職能治療空間獨立空間總面積至少15坪以上，並應有獨立的日常生活功能訓練室及評估室2職能治療評估工具(請填寫附件二)四類評估工具各有三項以上3職能治療設備器材(請填寫附件三)六大類均有，其中至少二(含)類設備器材俱全，其餘各類缺項在三項以內。三、作業品質No.項目標 準符合備註1服務類型(請填寫附件四)需包含4類以上2個案種類(請填寫附件五)需包含5種以上3治療師（指導老師）治療服務量每人每日服務量不超過25人次，除團體治療外，同一時段治療之個案不得多於3人4職能治療記錄種類(請填寫附件六)有初評報告、定期進度報告(至少每月一次)、及結案報告5職能治療評估報告(請填寫附件七)針對個案的職能表現，並包含主訴、評估方法與結果、問題分析及結論與建議四部份6職能治療進度報告(請填寫附件八)針對個案的職能表現並包含治療進展/變化、問題分析、治療目標及治療計畫四部分7個案討論會議定期舉行，至少每隔週一次8在職教育定期舉行，至少每隔週一次9工作手冊（請檢附資料）包含工作描述、評估及治療流程、品質管理等三部份四、實習相關資料(請填寫附件九)9附件一職能治療人員姓名職稱專/兼任專業教育的畢業學校最高學歷職能治療總工作年資職能治療成人生理障礙領域之年資在成人生理障礙領域之專長職能治療師證書號碼四級職能治療師證書號碼最近一年核定之累計繼續教育學分數（年度/學分數）未來是否擔任指導老師附件二職能治療評估工具No.項 目有無備註第一類：職能表現功能評估(日常生活、休閒、工作、環境)(一)基本日常生活評估量表：(二)工具性日常生活活動評估表：(三)環境評估表：(四)休閒評估：(五)工作模擬評估工具：(六)加拿大職能表現評估(COPM)(七)其他：第二類：感覺動作平衡功能評估(一)動作功能評估1Brunnstroms stage2MAS (Motor Assessment Scale)3量角器4其他：(二)感覺功能評估1Pain Scale2Rolyan*Semmes Weinstein monofilaments3Disk-criminator4Two-point Discriminator(兩點感覺分辨器)5Two-point Aesthesiomemters6觸覺辨識系統：7立體物件感覺測驗組：8Stereognosis評估工具：9其他：(三)平衡功能評估1Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS)2Berg Balance Scale3Neurocom Balance master System4其他：(四)視覺動作協調1Dynavision 20002其他：(五)輔具、裝具與義肢評估工具1義肢check out 工具：2坐墊溫溼度測量儀器：3壓力測量墊：4其他：第三類：上肢手功能評估(一)標準化握力器1JAMAR hand dynamometer2JAMAR hand evaluation3JAMAR hydraulic pinch gauge4其他：(二)手指靈巧度評估工具1Purdue pegboard test29-Hole pegboard3OConnor Finger Dexterity Test4OConnor Tweezer Dexterity Test5其他：(三)上肢功能評估工具1Box and Block Test2Jebson Taylor Hand Function Test3The Minnesota Rate of Manipulation Tests4其他：(四)水腫測量工具：第四類：知覺認知功能評估(一)綜合性知覺認知功能評估工具1LOTCA(Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment)2LOTCA-G(Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment- Geriatric)3圖文式智力測驗4其他：(二)視覺空間缺損評估工具：(三)動作計畫缺損評估工具：(四)認知功能評估工具1Mini Mental State Examination MMSE)2Rancho Los Amigos Levels of Cognitive Function3Allen Cognitive Level Scale4其他：附件三職能治療設備器材No.項 目有無備註第一類：職能參與訓練器材1飲食類2衣著類3盥洗、美容如廁沐浴類4移位行動類5閱讀溝通書寫類6烹飪家事處理類7休閒娛樂類8工作類9無障礙設施類10其他：第二類：動作功能訓練1上肢動作控制訓練器材2手部動作訓練器材3下肢動作訓練器材4肌力訓練器材5其他：第三類：坐/站姿平衡及行動訓練器材1坐姿平衡2站姿平衡3輔助訓練器材(如：助行器、扶持腰帶、綁腿帶等)4其他：第四類：感覺知覺認知訓練器材1感覺（如辨物感、減敏感等器材）2知覺（如各式拼圖、形狀板等器材）3認知（如各式圖卡等）4其他：第五類：輔具、副木1進食輔具2衣著輔具3盥洗沐浴如廁輔具4移位行動輔具5閱讀溝通書寫輔具6烹飪家事輔具7休閒娛樂輔具8電腦等高科技輔具9副木裝具等製作10其他：第六類：設備1衛浴設備2廚房3臥室4客餐廳5治療床6治療桌/職能治療大桌7工作訓練設備8其他：附件四服務類型No.項 目有無備註1職能參與訓練（如日常生活、工作、娛樂訓練） 2輔具服務3支持性團體治療4職能要素訓練5出院準備/轉銜服務6其他：附件五個案種類No.項 目有無備註1中風2脊髓損傷3腦外傷4手外傷5肌肉神經病變6骨折7退化性疾病8燒燙傷9關節炎10截肢11其他：附件六職能治療記錄種類No.項 目有無備註1初評報告2定期進度報告3結案報告附件七職能治療評估報告No.項 目有無備註1主訴2評估方法與結果3問題分析4結論與建議附件八職能治療進度報告No.項 目有無備註1治療進展/變化2問題分析3治療目標4治療計畫附件九實習相關資料No.項 目有無備註1圖書館或網際網路等以取得專業資訊之管道2實習學生宿舍院內 間院外 間3宿舍收費情形 元/月4供餐情形 早餐 午餐 晚餐5餐點費用免費（ ）自行付費（ ）6.其它No.項 目備註7實習指導方式(勾選) ( )一對一