医疗质量管理标准.docx

编号QGL/SSN-YL-022013二、医疗管理标准1 范围本标准规定了包括病历书写、处方书写、体格检查操作、单人徒手心肺复苏操作和血压测量操作在内的常用临床医疗技术规范等。本标准适用于本社区各医疗机构的医疗工作。2 规范性引用文件下列文件对本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。参考文献：卫生部病历书写规范及山东省病历书写基本规范（2010年版）；卫生部处方管理办法（试行）；诊断学（第八版）；2010心肺复苏与心血管急救指南；2013中国高血压防治指南（修订版）。3 病历书写3.1 病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。3.2 各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。3.3 简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写，不得杜撰，避免错别字。3.4 疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类（ICD9）书写。译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。3.5 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照24小时制，“小时：分”方式书写。3.6 各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。3.7 度量单位必须用法定计量单位。3.8 实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。3.9 实习医师、进修医师或低年资（12年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。3.10 书写住院病历的上级医师在全面了解病人病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成3.11 入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。3.12 对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。3.13 进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。3.14 中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的中医病历规范要求内容书写。4 处方书写4.1 患者临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。4.2 每张处方限于一名患者的用药。4.3 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4.4 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。4.5 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。4.6 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。4.7 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。4.8 中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。4.9 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。4.10 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。4.11 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。5 体格检查操作5.1 体格检查的内容应以疾病为中心，务求全面系统，尽可能起到搜集完整的客观资料的作用，同时检查者对重点检查的内容要做到心中有数。5.2 体格检查的顺序应从头到脚分段进行，强调一种合理、规范的逻辑顺序，最大限度地保证体格检查的效率和速度，要尽可能减少患者的不适和不必要的体位更动，同时也方便检查者操作。5.3 体格检查的内容、顺序要熟练，手法要规范、准确，要结合具体病人，突出重点检查。在不影响整体结果的同时，个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从患者背后予以补充检查。为了避免触诊对肠鸣音的影响，腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。5.4 对具体病人，根据特殊情况的需要，体格检查应坚持原则但也要有灵活性，如急诊、重症病人。可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需检查应特别注意保护患者隐私。5.5 体格检查的顺序：总的原则是先整体后局部，从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查方法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下：5.5.1 卧位患者：一般情况和生命征头面颈部前、侧胸部(心、肺)(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(卧位)腹部上肢、下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后为站立位)。5.5.2 坐位患者：一般情况和生命征上颈部后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)(患者取卧位)胸部、侧胸部(心、肺)腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统(最后站立位)。5.6 掌握检查的进度和时间。为了避免检查给患者带来的不适或负担，一般应尽量在30-40分钟内完成。6 单人徒手心肺复苏操作6.1 意识的判断；用双手轻拍病人双肩并呼叫病人，告知无反应。6.2 呼救。6.3 检查呼吸：观察病人胸部起伏5-10秒，告知无呼吸，判断是否有颈动脉搏动；用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动。6.4 松解衣领及裤带。6.5 胸外心脏按压；两乳头连线中点（胸骨中下1/3处），用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次（按压频率至少100次分，按压深度至少5cm）6.6 打开气道；仰头抬颌法。清除口腔、鼻腔内分泌物，去除义齿。6.7 人工呼吸：用按于前额的中指、食指捏紧患者鼻孔，（患者口上垫纱布）术者深呼吸后，将患者的口完全包在操作者的口中，用力将气呼入，直至患者胸部上抬，一次呼气完毕后，松手，离口，面向胸部，可见患者胸部向下塌陷，紧接着做第二次呼吸。6.8 持续2分钟的高效率的CPR：以心脏按压：人工呼吸=30:2的比例进行，操作5个周期。（心脏按压开始送气结束）6.9 判断复苏是否有效（听是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉博动）。6.10 复苏成功后，整理病人，进一步生命支持。7 血压测量操作7.1 用物准备：治疗车、手消毒液、血压记录单、血压计、听诊器7.2 评估环境：安静、安全7.3 评估患者身体状况。7.4 血压测量操作过程：7.4.1 携血压记录单至床旁，核对床号、姓名。7.4.2 向患者做自我介绍，询问了解患者身体状况、病情，向患者解释测量血压的目的。观察测量血压肢体皮肤，以及肢体活动情况。评估患者的体位及情绪。经评估，患者清醒合作，选择测量右上肢血压，肢体局部皮肤无异常，情绪平稳，安静卧床休息，符合测量条件。7.4.3 操作前（着装整洁）洗手，戴口罩 ，推车至床旁，再次核对床号、姓名，向患者解释，取得患者配合，帮患者取合适体位，查看测量肢体。7.4.4 为患者卷袖露臂（肘部伸直，掌侧向上）7.4.5 挂听诊器于胸前，检查血压计，性能良好（血压计无破损，无水银外漏，水银柱顶点位于刻度“0”点水平处，袖带完好）7.4.6 放置血压计，使水银柱“0”刻度处与肱动脉、心脏处于同一水平面位置7.4.7 打开水银槽开关，驱尽血压计袖带内余气7.4.8 将袖带平整缠于上臂中部，下缘距肘窝2-3CM，松紧以插入一指为宜7.4.9 触摸肱动脉，戴听诊器，将听诊器头放于肱动脉搏动处7.4.10 屈膝，保持视线水平视水银波动7.4.11 关气门螺旋帽，均匀充气至听诊肱动脉搏动消失，再升高20-30mmHg。缓慢放气，速度4mmHg/s，平视读数，听到第一声搏动为收缩压，搏动变音/消失为