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在全民医疗保险制度下总额预算制对台湾医院的影响关键词：总额预算 医疗保险 医院 台湾摘要：目的: 总额预算制在许多国家中被用来控制剧增的医疗费用。本研究旨在评估台湾医院对2002年实施的总额预算制的反应。方法：利用从全民医疗保险 (NHI) 局和两份在总额预算制实施前后的全国性调查获得的数据，从而比较2002年和2004年在住院时间、治疗强度、保险需求、自付费用的变化。分析过程使用广义估计方程(GEEs)方法。结果：回归模型显示随着总额预算的实施，住院时间增长7%，每次入院的处方和药物治疗总数增长15%。索赔费用增长14%，自付费用增长6%。研究期间没有发现医院之间有联合行动。结论：在本研究中医院试图增加每个病例的索赔费用来使他们得到的报销不被总额预算中的折扣所限。台湾医院未来如何应对这一挑战需要持续、长期的观察。1.引言：在许多国家，剧增的医疗费用已经成为全民健康保险（NHI）计划的首要问题。因此。许多国家已经开展了总额预算制以控制费用1-3。从1995年实施此制度开始的几年内，台湾的全民医疗保险（NHI）计划面临了严峻的财务危机4。结果，台湾的全民医疗保险（NHI）局开始实施总额预算制，首先于1998年在牙科服务上开展，然后在2002年总额预算制扩展到了医院。总额预算制实施之后，全民医疗费用的总体增长率下降。本研究调查了台湾医院在总额预算制实施的头两年的反应。1.1在台湾开展的总额预算制台湾的全民医疗保险计划从成本加成补偿系统开始。它的大部分医疗服务是根据一次一付的诊疗费的支付计划来报销，其中约有50种情况由每例固定付款来报销4。在台湾开展的总额预算制是一种支出控制系统，其“浮点值”机制用于精确地匹配预先设定的预算。公式如下：费用=（服务量单价）浮点值为了满足预先设定的全民支出，总支出索赔根据调整后的数额来报销支出索赔乘以浮点值。浮点值是根据每三个月的医院索赔情况审核之后回顾性决定的。根据公式，浮点值与全国服务量负相关，全国服务量包括病人看病数和呼叫次数；对于全国所有已签约的医院，更大的服务量将导致当年较低的浮点值。总额预算制于1998年在台湾牙科服务方面开展，随后于2000年在中药方面开展，于2001年在西医社区开展，最后于2002在医院服务方面（包括门诊和住院服务）开展。医院总额预算制是这四个总额预算制中最重要的，约占2004年NHI总费用的65%。在台湾，NHI总预算分布在六个地区；并没有为每间医院设定预算。私人医院不得不与其他医院竞争病人和服务量。1.2评估总额预算制的早期研究在经济合作与发展组织(OECD)成员国中，有几项研究已经检验了总额预算制在控制医疗费用方面的效果2,3。这些研究采用两种不同观点：在宏观层对医疗费用的控制和在微观层面医院对财政压力的反应。在宏观层面，几项研究利用时序分析评估了总额预算制对医疗费用和卫生服务利用的影响。这些研究发现总额预算制成功地减缓了费用的增长5,6，同时降低利用的增长7。除了医疗费用和利用，Detsky等人报告了总额预算制可以降低医院的投入和每次入院的费用8。在微观层面，Chen等人发现在总额预算领域内，总额预算制与医院因竞争市场份额导致的入院增长相关联9。1.3. 在总额预算制下解释提供者的行为两个经济学理论可以解释提供者对总额预算制的反应。第一，博弈论，是适当评估提供者在总额预算制下的行为的方法10。根据这个理论，医院选择能使他们利益最大化的策略。因此，如果两个提供者同时选择减少服务量（去追求更高的浮点值），他们在市场竞争中将变得更有利。然而，如果提供者不知道他的竞争者的策略，将选择高服务量来确保市场份额，以在有限的总额预算领域变得更有保障。当两个提供者都决定增加他们的服务量时，浮点值便随之降低，医院从NHI得到的报销将减少。这种情况被称为“囚徒的困境”。 第二个理论，关注于社会福利方面的公共资产理论，也能用来解释在总额预算下医疗服务市场中提供者的行为11,12。在这个框架里，提供者分享有限的预算并想要增加他们的市场份额。Chen等人报告，在台湾总额预算制实施之后，医院明显增加了他们的服务量，支持了这一理论预测9。 根据这两个理论，医院在面对总额预算下的有限资源时，设定了追求更高市场份额的目标。因为报销包括服务量和单价，我们提出以下问题医院会通过提高他们服务的单价来应对总额预算制吗？本研究假定医院会通过增加住院时间或治疗强度，以试图提高索赔费用来应对在总额预算制。另外，我们假定在台湾的全民医疗保险计划下，医院将转移成本到病人自付费用中。2.方法2.1数据台湾医院在2002年7月1日引入总额预算制。在本研究中，我们利用两组主要的数据来评估总额预算制的影响。第一组数据是从全民医疗保险局获得的医院申报资料。这些资料提供了在总额预算制实施前后关于服务量、医疗索赔费用和详细的治疗次数的情况。第二组包括两个全国范围内对出院病人的调查。这些调查用于收集了病人在总额预算制实施前后自付费用和亲身体验的相关信息。第一个调查收集了在2002年1月到2002年3月之间出院病人的信息；第二个调查收集了在2004年3月到2004年5月之间出院病人的信息。这些不同的时间段使我们得以观察在控制2003年春天出现的SARS流行对台湾的影响时医院行为的变化。调查数据将与医申报数据集联系起来分析。由于诊疗的过程以及医疗费用很大程度是根据疾病的病种而定，所以我们只调查了那些接受了特定的诊断或治疗的病人。在咨询医学专家和考虑当今普遍的特定诊断之后，我们选择性地调查有四种疾病诊断之一（中风、哮喘、肺炎和糖尿病）或者两种外科手术之一（剖腹产和阑尾切除术）的出院病人。为了便于管理，只调查了那些从公认的医疗中心，地区医院或地区教学性医院出院的病人13。在2002年,这些大型医院占据了超过全台湾70%的病床14。我们的样本在全民医疗保险（NHI）局的协助下进行筛选。所有与全国医疗保险（NHI）局签约的医院每月都会到全民医疗保险（NHI）局的6个分支机构中的某个机构报销。在第一次调查中，分支机构把在2002年1月1日到2002年3月31日期间从上述公认的地区教学性医院或更高级医院出院的、有上述主要诊断的病人进行列表。潜在的调查对象在这个表中筛选。在住院期间死亡的病人或超过六种疾病类型中一种诊断的病人将剔除。每月每间医院用系统随机抽样的方法来抽取列表中50%的病人，每种诊断的上限是15个病人。邮寄调查问卷给出院两到三个月的病人。全民医疗保险（NHI）局6个分支机构里的工作人员会至少打三个电话去鼓励那些没有回寄调查问卷的对象回寄问卷。第二次调查以同样的方式进行。在2002年，台湾有134家医院公认为医疗中心，地区医院和地区教学性医院，另外还有344家非公认或者非教学性的医院。总共有14,408份调查问卷邮寄给随机抽取的、在这些医院接受过如上六种疾病类型治疗的病人。总共收回了6,725份有效问卷，其应答率为46.7%。而在2004年寄出了16,233份调查问卷给从107所医院抽取的出院病人；为了提高研究的有效率，在第一次调查中少于20份回收问卷的小医院被排除在外。在第二次调查中回收了6,736份有效问卷，其应答率为41.5%。 在所研究的六种疾病类型中，有四种医疗诊断由一次一付的诊疗费（FFS）支付计划报销。而两种外科手术则是由DRG（诊断相关组）报销-就像按病例支付一样。为应对总额预算制，医院将采取不同的手段来治疗在FFS或DRG的付费下的病人。为了增加研究样本的同质性，在分析过程中剔除了那些接受过两种外科手术的病人。另外，那些与申报资料不一致的问卷以及入院和出院日期超出研究时间的病人也被剔除。后者被剔除是为了降低获得错误住院时间的风险。这次分析中包括了第一次调查中的4,056例和第二次调查中的4,413例。2.2主要变量由于我们猜想医院可能会改变他们的诊断和随后的治疗手段以应对财政压力，本研究首先调查了医疗服务方面的改变。我们利用住院时间和治疗强度来衡量服务的满意程度。医院申报资料提供了有关病人每次入院的诊断、治疗、检查次数和医疗费用的详细信息。对于每一位病人，其住院时间是用全民医疗保险（NHI）申报资料中所用的入院日期和出院日期计算出来的。对于住院病人，住院期间的呼叫次数（包括药物治疗，实验室化验，检查）的数量用以代替治疗强度来计算。除了住院时间和治疗强度，另外两个变量被纳入来调查医院定价的变化：（1）向NHI申报的每例入院的医疗费用以及（2）每例入院病人的自付费用。每个就医情节的医疗费用决定着提交给全民医疗保险局的数目。由于申报资料的限制，我们不能取得每个住院病人实际个人治疗项目的花费的信息。病人的自付费用实际上由医院收取，其中包括10%必须共同支付的保险和其他没有纳入全民医疗保险（NHI）计划的费用（例如单人房，用餐，以及额外的医疗用品）。关于自付费用的数据，是从一份条理清楚的调查问卷中得到的。全民医疗保险（NHI）的10%共同支付的费用从病人自述的自付费用中扣除，用以反映医院实际收取的费用。在回归模型中， 将2004年的医疗费用需求和自付费用经过通胀调整后与2002年的数据进行比较。因为索赔费用和自付费用有偏移，所以将他们的对数转换值纳入回归模型中。 其他变量包括患者年龄，性别，在四种疾病类型中的诊断，以及在入院时对疾病严重性的认知。关于医院特有的变量，例如医院的所有权和公认水平，也包含在这个分析中。2.3 统计分析在本研究中，用描述性统计分析，包括频率、百分比、均数和标准差，来评估相关的变量。运用了卡方检验和t检验去分析从2002年和2004年的调查中得到的相关变量。我们将数据进行分等级，例如病人是在医院等级内的（第一层，病人；第二层，医院）。因此，为了分析数据，我们采用了广义估计方程（GEEs）的方法，在考虑医院与病人相关性的时候适当分析了每个病人的分布情况15。相关模型被构建为一个交换结构。根据变量的特征，负二项分布适合于对住院时间和呼叫次数的分析，而正太分布适合于对费用需求和自付费用的分析。所有的统计程序都用SAS软件运行。3.结果表 1 台湾实施总额预算制前后的调查对象的特征变量2002年(N=4056)N % 2004年（N=4413）N %P 性别0.1133男性2,242 55.282,519 57.08女性1,807 44.551,894 42.92缺失 7 0.17 - -年龄0.4059351,003 24.731,111 25.1835-60 908 22.391,030 23.34602,145 52.882,272 51.48疾病严重性的认知( SD) 2.70 0.69 2.66 0.680.0095疾病类型0.0003糖尿病 990 24.411,136 25.74肺炎1,358 33.481,290 29.23中风 865 21.331,037 23.50哮喘 843 20.78 950 21.53 医院公认等级0.7233医疗中心 900 22.19 950 21.53 地区医院2,463 60.72 2,714 61.50地区教学性医院 693 17.09 749 16.97 医院所有权0.1357公立医院1,322 32.591,498 33.95非营利性医院1,904 46.941,976 44.78私人医院 830 20.46 939 21.282002年和2004年调查对象的各项特征如表1所示。2002年与2004年调查对象特性比较显示，2004年的调查对象中男性构成比例比2002年的大。与2004年相比，2002年患者在对疾病严重性的认知上，占有较高的比例（分别是2.70%和2.66%，范围为0至4，P= 0.0095)。在2002年和2004年，大部分患者因肺炎而住院（分别为33.48% 和29.23%）。而2002年和2004年的调查也显示，关于在三个不同分级的医院的患者分布变化不大，医院按降序排列为：医疗中心、地区医院、地区教学性医院（P= 0.7233），以及医院所有权不同其分布也变化不大（P= 0.1357）。由于要观察两样本的差异，患者的特征和医院的特性都纳入在回归模型中。表 2 医院总额预算制前后的因变量变量2002年（N-4056）均数 标准差2004年（N-4413）均数 标准差P 变化百分比（%）住院时间8.71 7.109.12 7.500.00914.71呼叫次数58.45 40.6766.17 41.900.000113.21医疗索赔费用28,966 44,31132,953 42,2220.000113.76自付费用6,511 8,3256,746 8,8180.20083.61 表二显示了两年的各个因变量的均数。2004年患者的平均住院时间（9.12天和8.71天，P= 0.0091）和平均呼叫次数（66.17和58.45，P 0.0001)均比2002年有所增长。变化百分比分别为4.71%和13.21%。在医疗成本方面，每例入院医疗索赔费用从2002年的28，966台币增长到2004年的32，953台币（在2004年，1美元相当于33新台币）（P 0.0001）。自付费用也从6，511台币增长到6，746台币。然而，这个增长没有统计学意义（P= 0.2008）。医疗索赔费用和自付费用的变化百分比分别为13.76%和3.61%。表格3显示了总额预算制对平均住院时间和治疗强度的影响。回归模型的结果显示,以正式的呼叫次数来衡量, 实施总额预算制使平均住院时间和治疗强度分别增长了7%和15%（p0.0001。住院时间长短和正式呼叫次数跟病人的年龄和对疾病严重性的认知同样有显著的相关性。不同疾病类型的病人同样显示出住院时间长短和呼叫次数的不同。在级别更高的医院入院的病人，例如一间医疗中心或者地区医院，趋向于比那些在地区教学性医院入院的病人有明显更长的住院时间(p0.0001和p=0.0005。在级别更高的医院入院的病人，趋向于比那些在地区教学性医院入院的病人有显著的更多正式的呼叫次数(p0.0001和p=0.0058。在非营利性医院入院的病人，趋向于比那些在公立医院入院的病人有更短的住院时间(p=0.010。所有权不同的医院在正式呼叫次数上无差异。Table 3 使用负二项分布的GEE模型对住院时间与呼叫次数的分析结果自变量住院时间呼叫次数SEpSEP数据截取1.060.050.00013.040.050.0001在医疗费用预算之后0.070.010.00010.140.020.0001年龄0.010.000.00010.010.000.0001对疾病严重性的认识0.220.010.00010.180.010.0001疾病类型（对照糖尿病）肺炎-0.230.030.0001-0.120.020.0001中风0.090.030.0009-0.030.020.2208哮喘-0.030.030.2857-0.010.020.5382医院分级（对照地区教学性医院）医疗中心0.180.040.00010.240.060.0001地区医院0.120.030.00050.110.040.5508医院所有权（对照公立医院）非营利性医院-0.090.040.010.020.040.537私人医院-0.010.030.72950.020.040.5299有关医疗索赔费用和自付费用的回归模型的结果如表4所示。在总额预算制实施后，每次入院的医疗索赔费用大幅增加。这表现为从2002年到2004年的医疗索赔费用上升了14%。医疗费用需求与病人的年龄，对疾病严重性的认知，住院时间以及疾病类别有关。三种级别的医院在医疗索赔费用方面有很大的不同，医疗中心和地区医院，比地区教学性医院需要更高的医疗费用（P0.0001和P0.0001）。在不同所有权的医院间没有差异。表4也显示了医院在全民医疗保险（NHI）总额预算制下对病人的自付费用的影响。在总额预算制后，可以看到自付费用在上升。回归系数为0.06，表示增长了6%。但是，这个增长并不明显（P=0.1644）。与医院收取病人自付费用有关的因素包括年龄、对疾病严重性的认知、住院时间和疾病类型。更高级别的医院，例如医疗中心或地区医院，倾向于比地区教学性医院收取更多的自付费用（P0.0001和P=0.0002）。私人医院住院的病人比在公立医院住院的病人支付更多的自付费用。 表4 GEE模型下对医疗索赔费用和自付费用的正态分布分析结果变量医疗索赔费用自付费用SEpSEp数据截取7.130.050.00016.220.120.0001在总额预算之后0.140.010.00010.060.040.1644年龄0.000.000.00010.000.000.0005对疾病严重性的认知0.080.010.00010.090.020.0001住院时间1.060.020.00010.470.030.0001疾病类型（对照糖尿病）肺炎-0.080.020.0004-0.150.050.0010中风0.110.020.0001-0.080.060.1758哮喘0.040.020.0527-0.080.040.0717医院等级（对照地方性教学医院）医学中心0.310.040.00010.700.120.0001地区性医院0.110.020.00010.270.070.0002医院所有权（对照公立医院）非盈利性医院0.040.020.09370.120.090.1507私立医院0.040.020.07650.200.090.01984讨论本研究的目的是旨调查医院对从2002年7月实施的台湾全民医疗保险（NHI）医院总额预算制的反应。我们运用了2002年和2004年的全民医疗保险（NHI）医院申报资料文件，以及随机从107个大型医院出院的病人中抽样，获得的调查数据，来比较住院时间，治疗强度，索赔费用和自付费用的变化。在住院时间，治疗强度和索赔费用方面发现有显著性的增加，而在自付费用方面没有发现有显著性的增高.我们调查了在总额预算制实施前后平均住院时间的改变。之前美国的关于评估医疗保险制度下预期支付计划(DGR病例支付计划)的研究表明财政压力能明显缩短住院的天数16-18。然而，全民医疗保险（NHI）的总额预算制并没有减少住院时间。从整体上看，我们认为总额预算制给医院带来间接的财政压力19，而不是直接限制每个病人的治疗费用，犹如病例支付计划。结果显示，医院采取不同的方式来应对不同的财政压力.我们也发现, 总额预算制实施以后,每个入院病例的呼叫次数增加了15%。 在一次一付的诊疗费支付计划下，增加的治疗强度将增加每例住院病人的费用。因此，在总额预算制实施之后，我们也发现医疗索赔费用在增加。在全台湾总额预算的限制下，与其他医院相比，全民医疗保险（NHI）局对每例病例的索赔费用的增加将保证每家医院的报销。然而全台湾费用需求的增加将最终降低浮点值和减少对所有医院的报销。这将让医院发现他们不能信任任何他方来保持他们的财政稳定的局面。这种形势及其出现的背景正应证了博弈论中的所谓“囚徒困境”。最后，我们调查了在总额预算制实施后对可能的成本转移行为的观察。由于NHI是台湾仅有的全民医疗保险计划，医院不能像美国那样将成本转移到私人保险计划中20。然而却可以直接将成本转移给病人。我们发现在医院收取的病人自付费用中有一个正向而不显著的增长（6%，p=0.1644)。自NHI计划覆盖了大多数的住院服务以来，这个发现似乎是合理的。医院只能从那些NHI没有覆盖的服务中收取费用，比如单人房，用餐，以及额外的药物治疗。另外，全民医疗保险（NHI）局禁止平衡结算的行为(例如，可能会引起争端的附加费用，如保险计划限定以外的额外服务费用或者由医院收取的高额自付费用)。本研究关注住院病人治疗强度和相关费用的变化，而不包括门诊病人的服务，具有局限性。另外，四种疾病类型不能很好地代表台湾的全部住院病人的情况，尽管与类似的研究相仿，我们调查的应达率相对比较低 21。对疾病严重程度的认知不能很好的代表临床上的严重程度。在应答中可能存在回忆偏倚，如病人的自付费用。另外，其他混杂因素在分析过程中没有得到控制，比如，NHI的费用单在本次研究期间稍微有所增长，但这些增长在本次研究中被忽略。最后，两年的研究时间不足以让医院规划出有效的策略以应对在总额预算制实施后可能带来的不利影响。5.总结陈等人的一项早期研究报告指出，总额预算制在台湾实施之后，医院增加了他们的服务量9。在本研究中也发现了一个相似的结论，医院倾向于通过增加治疗强度来增加他们的每个入院病例的报销，以此来应对总额预算制对他们造成的财政压力。然而，从很多医院已有的经验来看，这样的策略最终将会导致降低赔付计划的赔付点，和增加医院的财政压力。为了保护他们的财政前景，医院急需发展新的策略，譬如采取联合行动来应对总额预算制。总额预算制的冲击还将持续和长期的成为评估的主题。鸣谢 本研究得到了台湾全民健康研究学会（NHRI-EX94-9310pi）和国家科学委员会(NSC95-2416-H-002-015)的支持。作者感谢台湾全民医疗保险局以及其下帮助制定样本清单、邮寄调查问卷并打电话追踪的六个部门的工作人员。健保總額預算制且戰且走 民眾醫療權益自求多福民間監督總額支付制度聯盟說帖2002/6/27台灣醫療改革基金會回到台灣NPO新聞稿索引醫院總額支付制度簡單上路，漸進改革？醫療品質確保方案關進冷宮，落實無期！ 7月1日健保局將正式實施醫院總額支付制度，但是此制度可能引發醫院採取篩選病人、干預醫療專業、精簡資源等種種不利民眾、弱勢病患、醫事人員權益的作為，衛生署雖準備了部分配套措施，獨缺品質確保方案執行時程(附件一)，此舉將使原本立意良好的醫院總額制度，在未見其控管健保財務效果之前，就先傷害了民眾的醫療權益。基於此，台灣醫療改革基金會和關心民眾醫療品質與弱勢病患權益的民間團體，決議組成民間監督總額支付制度聯盟，設立民間總額支付制度申訴管道，全力監測醫院總額支付制度對民眾、病患和醫事人員權益的可能傷害。除邀請所有關心的民間團體參與連署，讓政府、健保局及醫院正視民間的聲音與作為外，並期望透過申訴管道所監測到的社會事實，能回饋檢討總額支付制度的運作。過去醫院衝業績 要病人多回診、多檢驗、來住院今後醫院賺總額 要病人少回診、少檢驗、快出院90年7月至12月醫院醫療量節節高昇，運用非必要性的回診、多做檢驗、安排住院等措施全力衝高業績。健保局卻依據這個不合理的結果來協商今年分配的總額支付制度 ，意味著對過去醫院衝業績作法的認可，也放棄了資源重新正義分配的可能性。而健保總額支付制度實施之後，醫院可能反其道而行，透過拉長病人回診時間、少做一般性檢驗、趕病人出院等措施減少服務量，當實際總服務量小於原先協議的預算總額時，每個服務點數的支付金額就可以提高。對於制度可能誘發醫院減少必要醫療服務的問題，本應有配套的醫療品質確保措施，但在衛生署簡單上路，漸進改革的政策方針下，攸關民眾醫療權益的配套方案將等醫院總額制度實施之後研議。缺乏品質監控的總額支付制度將嚴重衝擊民眾、醫事人員權益醫院若因每點數值下降收入減少，必會降低醫療成本，其可能策略有三：一是篩選病人，將資源投入最具利潤的病類與醫療作為；二是干預醫療專業，要求醫事人員減少服務；三是精簡資源，減少醫療人力、設備、藥品與其他財務資源之投入；最終預期將直接衝擊民眾就醫及醫事人員的工作處遇。醫院因應總額支付制度之可能作為及對民眾及醫事人員之影響醫院可能作為對民眾、弱勢病患、醫事人員之影響民眾、弱勢病患、醫事人員自救之道醫院策略：轉嫁成本給病患不接受急、重病病人之治療拒絕診療不賺錢之病例影響急、重症病人生命安全特殊病類就醫權利被剝奪被拒診者向健保局及本聯盟申訴漠視病情監控之必要性，過度拉長病人回診時間某些疾病需要定期回診以監控病情，醫院若過度拉長回診時間將增高病人風險確定延長回診的理由，病情有變化時立即掛號門診在沒有治療計畫下趕病人提早出院增加病人病情逆轉之風險主動詢問未癒症狀之後續治療計劃誘發民眾自費診療項目增加民眾財務負擔健保局定期檢視給付範圍之適當性民眾勿衝動接受自費診療，多方蒐集資料確認治療必要性移除輕重度精神病患的住院照護將加重家庭或社區的照護責任向精神病患權益團體反映，團結爭取權益醫院策略：不合理緊縮成本減少醫護人力裁減醫師以外醫療團隊，如護士、藥師等人力裁減無利可圖之科別降低醫療照護可近性降低醫療照護品質及完整性犧牲少數或弱勢病患及其醫事照護人員各類醫事專業團體加強展現專業績效要求政府評估重要性，據以訂定獎勵特定科別發展計畫增加醫事人員工作量衝擊醫病關係與醫療品質醫事人員及相關專業團體協力向醫院爭取合理工作環境降低醫事人