TCD培训3.doc

第三部分：TCD检查结果的报告与临床有关TCD检查结果的报告，国内尚无统一的描述格式和内容规定。报告系指用最简练的文字客观地概述TCD检查结果，能否在报告中作出病因学提示，国内意见不统一。一种意见认为，TCD的报告只能阐述TCD的表现，如高流速、低流速、PI增高或减低、频谱改变和有无血管杂音等，不能作病因学的诊断和提示。另一种意见认为，TCD还是一种新的检查方法，其临床意义尚未为多数医生所熟知，特别是在一些中小型医院。若仅仅报告所记录到的TCD参数，一般医生有时并不能真正理解其病因学意义，不能充分发挥TCD检查的临床作用。究竟TCD报告是否可以作出病因学提示？遇到何种TCD表现，结合临床怎样提示？确实是比较复杂和争论的问题，需进一步深入探讨。但是必须指出的是有些医生仅根据TCD表现，不结合临床资料即诊断疾病，比如常见到不少的TCD报告只根据收缩峰圆钝，峰时延迟就诊断脑动脉硬化；血流速度减低诊断脑供血不足；见到高流速即提示血管狭窄或血管痉挛；甚至某些报告明确作出脑动脉瘤、脑梗死及脑出血的诊断，无疑给临床造成混乱。由于TCD检查是通过脑血流动力学的分析提供临床诊断依据，不同的病因可产生相同或相似的血流动力学异常，因此TCD检查结果的分析必须密切结合临床及其它实验室检查资料，不能贸然作出定性诊断的提示。 鉴于许多TCD专业工作者和临床医生亟待了解TCD检查结果如何结合临床资料进行分析及作出结论，笔者总结十余年从事TCD专业工作的初浅体会对以下临床常见的九种情况，就TCD如何结合临床资料作出供临床医生参考性的提示作一简述，仅供同行参考。 一、颅内脑动脉狭窄1 临床要点：最常见的原因是脑动脉粥样硬化、脑血栓形成，亦可见于脑动脉炎、烟雾病、镰状细胞病等。前者年龄较大，可伴有高血压、冠心病、高粘血症、TIA发作等，且有神经系统主诉症状，有或无神经系统阳性体征。2 TCD表现：(1)一只或几只血管局限性（节段性）高流速；（2）伴或不伴湍流、涡流、紊乱频谱及血管杂音，取决于血管狭窄和流速增高的程度；(3)狭窄远端的血流速减低。3 结论内容：(1)脑动脉狭窄可能；(2)注明可疑狭窄血管的名称、最高流速的测值和取样深度范围，(3)建议MRA或DSA检查。二、颈动脉狭窄与闭塞1 临床要点：病因很多，老年人以动脉粥样硬化为多见，年轻者可见动脉炎、肌纤维发育不良等，好发部位颈内外动脉分叉处。临床症状取决于病变的部位和狭窄程度、闭塞发展的速度、侧枝循环是否充分和有效。2 TCD表现：（1）颈部动脉狭窄处血流特征同颅内动脉狭窄；(2)同侧大脑中动脉血流速下降，波形圆钝，PI减低，若侧枝循环建立充分，流速可正常，只有频谱和PI改变；(3)同侧大脑前动脉血流方向逆转，流速代偿性加快，对侧大脑中动脉、大脑前动脉流速亦代偿性加快，提示前交通动脉开放；（4）同侧大脑后动脉血流速代偿性增高，提示后交通开放；(5)同侧眼动脉血流方向逆转，颈外动脉血流加速，提示颈内外动脉间侧枝循环开放。3 结论内容：(1)颈部动脉狭窄或闭塞可能（注明病变的部位）；(2)描述颅内血流状况及侧枝循环建立情况；(3)建议颈部动脉B超、MRA或DSA检查。三、脑动静脉畸形1 临床要点：临床表现有脑出血、蛛网膜下腔出血、头痛、癫痫及进行性神经功能障碍（一侧肢体肌力进行性减弱）。2 TCD表现：（1）供血动脉（一支或几支）高流速，以舒张末期流速增高明显，PI值明显减低，而导致特征性的“低阻力”型血流频谱（收缩期流速与舒张期流速差异不明显，频谱基底增宽）；可伴有湍流、涡流频谱及明显的血管杂音。(2)颅内盗血表现（前交通或后交通动脉开放）。（3）颈总动脉压迫时血流下降不显著，过度换气或屏气时血流速及频谱形态无明显变化。3 结论内容：(1)结合临床，脑动静脉畸形可能；(2)指明参与供血的动脉；(3)说明有无颅内盗血，途径如何；(4)建议DSA或MRA检查。四、颈内动脉海绵窦瘘1 临床要点：多发生于头部损伤尤其是颅底骨折之后，少数为自发性。临床主要表现患侧搏动性突眼，颅内杂音（眼眶、外耳乳突部及颞部等）。2 TCD表现：(1)患侧颈内动脉高流速，PI明显降低，频谱异常及出现明显血管杂音，过度换气时血流速和频谱形态无明显改变；(2)颅内盗血改变，同颈动脉严重狭窄与闭塞。3 结论内容：(1)结合临床，颈内动脉海绵窦瘘可能；(2)说明有无颅内盗血，途径如何。五、脑血管痉挛对临床已明确诊断为自发性或外伤性蛛网膜下腔出血的患者，在发病后即刻行TCD监测（大脑中动脉），监测过程中发现下列情况可诊断为脑血管痉挛，并应进一步说明脑血管痉挛的程度和范围。(1)血流速度较监测初期明显增加（大脑中动脉平均流速120-140cm/s为轻度痉挛，140-200cm/s为中度痉挛，大于200cm/s重度痉挛）。(2)频谱及音频信号异常。(3)大脑中动脉与颈内动脉颅外段血流速比值增加（VMCA/VICA3）。六、锁骨下动脉盗血1 临床要点：临床表现椎-基底动脉供血不足的症状（眩晕及视觉障碍常见），多为一过性；患肢缺血症状为肢体无力、疼痛、沉重和凉冷感，用力活动时症状加重；患肢桡动脉搏动减弱或消失，血压明显低于健侧；部分患者于锁骨上窝可闻及血管杂音。2 TCD表现：(1)患侧椎动脉血流方向逆转，流速明显减低，以舒张期流速减低显著，甚至血流消失，呈单一的收缩峰；(2)健侧椎动脉血流方向和流速正常或流速代偿性增高；(3)基底动脉流速正常或略减低，盗血明显时可出现舒张期血流方向逆转。(4)锁骨上窝检测可见锁骨下动脉高流速，提示锁骨下动脉狭窄，如果严重狭窄接近闭塞或闭塞时仅能探及微弱血流信号或血流信号消失。(5)患侧桡动脉流速减低，频谱失去外周血管高阻力特征，阻力下降，收缩峰圆钝。3 结论内容：(1)结合临床，锁骨下动脉盗血可能；(2)分别描述椎-基底动脉系、患侧锁骨下动脉及上肢桡动脉的血流状况；(3)建议血管造影检查。七、脑循环停止和脑死亡患者处深昏迷状态，脑干反射消失及自主呼吸停止，脑电图呈电沉默。符合以下标准TCD可作出脑循环停止的诊断：(1)在颅内两侧颈内动脉、大脑中动脉和其他任一脑动脉记录到收缩期钉尖状血流（持续时间小于200ms，收缩期峰流速低于50cm/s，舒张期血流消失）或摆动血流（心动周期内出现顺向和逆向血流，且两个方向的血流在包络线下的面积几乎相等，净血流为零）；(2)在颅外两侧颈总动脉、颈内动脉和椎动脉也必须记录到摆动血流；(3)无血流信号（必须除外颞窗透声不良，应检测眶窗和枕大孔窗）；(4)重复检测（间隔时间不少于30min）均记录到上述TCD发现。八、偏头痛1 临床要点：多见于中青年女性患者，为反复发作性的偏侧或双侧头痛，部位多在眶后部或额颞部开始，逐渐加剧，扩展至半侧头部、上颈部或整个头部。性质为跳痛、胀痛、敲击痛或搏动性钻痛，伴颞浅动脉搏动性增强，发作时可伴恶心、呕吐、畏光、厌声等。部分患者发作前可有视觉异常先兆症状，发作间歇期正常。临床检查无明显神经系统阳性体征，脑电图及CT等检查证实无器质性病变。2 发作间歇期TCD表现：(1)一条或多条动脉非节段性血流速增高，多为轻度增高(MCA Vm100cm/s,ACA Vm90cm/s,PCA Vm80cm/s) ，少数患者为中度血流速增高（MCA Vm120cm/s,ACA Vm110cm/s,PCA Vm100cm/s)。(2)血流速明显不对称（相应动脉流速差20cm/s）。(3)半数以上病人出现强度不等的宽频带噪音性杂音，音质粗糙，对称分布于零位线上下，此时血流速正常或轻度增高。发作期TCD表现复杂，依有先兆偏头痛和无先兆偏头痛而不同，另外在发作期的不同时间TCD表现亦不同，所以目前各家的报道不一致，尚无明确结论。3 结论内容：(1)无论在发作期或间歇期，只要出现上述血流动力学异常表现一种，即可提示脑血管舒缩调节功能紊乱；（2）发现血流速增高，可提示脑血管紧张度增加，“脑血管痉挛”；(3)必要时建议发作期全程TCD监护及发作间期检测。九、短暂脑缺血发作1 临床要点：以中老年患者多见，起病突然，症状持续数秒钟至数小时，多在24小时内消失，但可反复发作。颈内动脉系统TIA的症状多样，表现为单个肢体无力、偏瘫；面部、单上、下肢或偏身麻木及感觉障碍；单眼视朦、同向偏盲、失语等一或数个症状组合。椎基底动脉系TIA最常见的症状为眩晕，伴恶心、呕吐及平衡失调，耳鸣少见；还可出现视物不清、视野缺损、复视、听力下降、声音嘶哑、吞咽困难、共济失调等；亦可见偏瘫或交叉性瘫痪。2 TCD表现及结论内容：(1