目标导向治疗对高风险外科手术患者术后感染影响的Meta分析.doc

目标导向治疗对高风险外科手术患者术后感染影响的Meta分析王爱田 刘芳 么改琦 朱曦 摘要 目的 系统评价目标导向治疗（Goal-directed therapy,GDT）对外科高风险患者术后感染发生率的影响。方法 通过检索美国医学索引（MEDLINE）、Cochrane临床试验数据库、生物医学与药理学文摘数据库（EMBASE）、荷兰医学文摘、中国生物医学文献数据库（CBM）和中国期刊网全文数据库（CNKI）等文献数据库，系统收集全世界范围内外科高风险患者术前予以血流动力学目标指导性治疗的随机对照试验（RCT）的相关文献。按Cochrane系统评价方法筛选试验、评价质量、提取资料，采用RevMan5.0软件进行Meta分析。结果 纳入合格文献16篇，共计研究对象3309例患者，合并结果显示，与对照组比较手术前或术中予以GDT可显著降低高风险外科手术部位感染（SSI）Peto比值比（OR）=0.60, 95%可信区间（95%CI）0.460.77，P0.1, I250% )；总感染率显著降低（OR=0.37, 95%CI .220.61, P0.00001） 结论 早期应用血流动力学目标指导性治疗能降低外科高风险患者的医院获得性感染。关键词: 目标导向治疗；外科；术后感染；随机对照试验；系统评价The effect of goal-directed therapy on postoperative infections in high risk surgical patients : a Meta analysis WANG Ai Tian, LIU Fang, YAO Gai Qi , ZHU Xi,. Intensive Care Unit, the Third Hospital, Beijing University, Beijing 100191,ChinaCorresponding author: Yao Gai Qi, Email:Abstract Objective To determine the effects of perioperative hemodynamic goal directed therapy (GDT) on postoperative infection rates Methods We conducted a systematic review and meta-analysis. MEDLINE, the Cochrane Library, EMBASE, CNKI and other sources were searched until March 2011.All randomized controlled trials (RCTs) on adult major surgical patients managed with perioperative GDT or according to routine haemodynamic practice were included. Primary outcome measure was specific for type of infection. Two authors independently extracted data 作者单位：100191 北京大学第三医院ICU（王爱田（现在开滦集团有限责任公司医院 ICU工作），幺改琦，朱曦）；药剂科（刘芳）作者简介：王爱田，女，主治医师，硕士研究生，研究方向：危重病基础与临床研究，电话 Email:通信作者：么改琦，电话Email:and assessed study quality using standardized instruments; consensus was reached by conference. The Cochrance Collaborations software RevMan 5.0 was used for data analysis. Results Sixteen studies were included in the final analysis, providing asample of 3309 patients. Perioperative GDT significantly reduced surgical site infections (SSI) (OR = 0. 0.60; 95% CI 0.46-0.74; P0.1, I250%). A significant benefit on total infectious episodes emerged (OR = 0.37; 95% CI 0.22-0.61; P18岁）, 性别不限，正在经历外科大手术的患者。高风险手术患者：生理学及手术严重性评分（POSSUM score）32分，美国麻醉师协会生理状况评分（ASA）：-级以上，年龄60岁，术前患有基础疾病。排除有危重病、非手术、术后即确诊脓毒症及一个脏器功能衰竭的患者。1.1.3干预措施：试验组（GDT组），按照血流动力学监测6-8小时内完成最佳血流动力学复苏目标即：中心静脉压（CVP）保持在8-12mmHg, 平均动脉压（MAP）65mmHg, 尿量0.5ml/kg.h，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70% ；对照组给予常规治疗。1.1.4测量指标：主要测量指标为外科手术部位感染（SSI），肺炎，泌尿系感染。次要测量指标为总术后感染率。1.1.5排除标准：排除数据报告不全、重复发表及非人类研究的文献。RCT中没有描述两组间优化策略不同的研究；治疗为相同目标或未预先设定终点指标的文献予以排除。1.2文献检索策略：检索美国医学索引（MEDLINE）、Cochrane临床试验数据库、生物医学与药理学文摘数据库（EMBASE）、荷兰医学文摘、中国生物医学文献数据库(CBM )、中国期刊网全文数据库(CNKI)、维普、万方等中文数据库，并辅以文献追溯、手工检索等方法收集国内外公开发表的研究文献。文献限定年限为2000年 -2011年。中文检索词：随机对照试验，外科手术，目标导向治疗，心输出量，氧输送，氧耗，液体治疗。英文检索词：randomized controlled trial, controlled clinical trial, surgery, goal directed, goal oriented, goal target, cardiac output, cardiac index, oxygen delivery, oxygen consumption, cardiac volume, stroke volume, fluid therapy, fluid loading, fluid administration, optimization, optimisation, supranormal。用以上词作为主题词、自由词，运用逻辑符、通配符、范围算符等制定检索式。1.3文献的质量评价：用统一的质量评价表，由2位研究者独立对每篇符合纳入标准的文献进行评价和资料提取，并交叉核对，如有分歧则通过讨论或第3位研究者协助解决。方法学质量评价采用Cochrane协作网提供的偏倚风险表对研究的方法学质量进行评价，包括5方面：随机序列的产生是否充分；随机分配是否隐藏；是否采用盲法；结果数据发表是否完整；有无选择性报告。如研究充分进行了相关描述的4项以上则为低风险。1.4统计学分析：采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析。采用2检验法进行异质性检验；若有异质性(P50%)则选用随机效应模型；若无异质性(P0.1, I250%)，则选用固定效应模型。计数资料计算Peto比值比(OR)及其95%可信区间（95%CI），将处理后的Meta分析结果进行比较，观察差异是否有统计学意义。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。2 结果2.1文献筛选结果通过检索获得相关文献1257篇，按照纳入、排除标准排除不合格文献1220篇，其中可能符合纳入标准的文献37篇，仔细阅读全文后，最终纳入16篇RCT文献4-19，全部为英文，研究对象3309例。2.2纳入研究的基本特征及方法学质量评价纳入的16个研究均为随机分组，均有明确的诊断标准和排除标准；对于干预前患者的年龄、性别、病情程度等因素进行了基线一致性分析，使试验组和对照组具有可比性。因此，纳入文献质量较高，均为低风险偏倚。其中13个研究4-10，12-13，15，17-19明确定义了高风险手术患者。11个研究4-7，10-15，18包括腹部外科手术，2个研究8，14为心脏血管手术，2个研究9，19为急性创伤手术，仅一个研究17为整形外科手术。血流动力学监测方法：有3个研究15，18，19应用肺动脉导管（PAC），2个研究6，13应用LiDCOplusTM(锂指示剂心排量监护系统)，3个研究4，7，8应用Flotrac/Vigile心排量监测系统，6个研究9，11，12，14，16，17应用食管多普勒血流监测仪。2.3统计分析结果2.3.1对患者外科手术部位感染（SSI）发生率的影响纳入的13个RCT文献4-5，7，9-18（包括3117例患者）提供了试验组与对照组应用早期目标指导性治疗对高风险外科手术术后手术部位感染的资料，各试验组间不存在异质性 (P=0.29, I2=15% )，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组（GDT组）术后手术部位感染发生率为111/1534 (7.24%)，而对照组为 178/1583 (11.24%)，两组比较有统计学意义 (OR=0.60;95%CI 0.46-0.77;P0.0001)（见图1）。2.3.2 对患者肺炎发生率的影响11项RCT中4，7-11，13，15-18（包括2790例患者）提供了肺炎发生率的资料，各试验组间无异质性（P =0.70，I2=0%）,故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组（GDT组）肺炎发生率为101/1380 (7.32%)，对照组肺炎发生率为144/1410（10.21%)，两组间比较有统计学意义 (OR=0.69;95%CI 0.53-0.90;P=0.007)（见图2）。2.3.3对患者泌尿系感染发生率的影响8项RCT中4，7-10，13，17，18（包括658例患者）提供了泌尿系感染发生率的资料，各试验组间无异质性（P =0.69，I2=0%）,故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组（GDT组）泌尿系感染发生率为11/327 (3.36%)，对照组为26/331（7.85%)，两组间比较有统计学意义 (OR=0.44;95%CI 0.22-0.88; P=0.02)（见图3）。2.3.4对患者总术后感染率的影响16项RCT中4-19（包括3309例患者）提供了总感染发生率的资料，各试验组间存在异质性（P50%）,故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组（GDT组）总感染发生率为303/1636(18.52%) ，对照组为460/1673（27.50%)，两组间比较有统计学意义 (OR =0.37; 95% CI 0.22-0.61; P0.00001)（见图4）。2.3.5敏感性分析 16项RCT中去除大样本研究15和2个显著异质性的研究4，13后再次进行Meta分析，各试验组间无异质性（p=0.15, I2=30%）, 两组间比较有统计学意义 (OR = 0.50; 95% CI 0.35-0.73; P0.0003)，结果无变化，说明本研究稳定性较好，结果可信。2.3.6漏斗图分析显示，不存在发表偏倚（见图5）。注：OR：Peto比值比， 95%CI ：95%可信区间图1 目标指导性治疗对高风险手术患者外科手术部位感染发生率的Meta分析图2 目标指导性治疗对高风险手术患者术后肺炎发生率的Meta分析图3 目标指导性治疗对高风险手术患者术后泌尿系感染发生率的Meta分析图4 目标指导性治疗对高风险手术患者术后总感染发生率的Meta分析图5目标指导性治疗对高风险手术患者外科总感染发生率的漏斗图3 讨论目标导向治疗的目的之一是降低由大手术、择期手术、急诊手术及败血症、感染性休克而存在继发器官功能障碍风险患者的发病率及死亡率，并缩短住院时间。目的之二则是通过合理的监护手段与治疗策略，避免给患者带来额外的风险。 本研究应用Meta分析方法系统评价了目标导向治疗（GDT）对高风险手术患者术后感染的影响。从近十年在全世界范围内发表的文献中收集到16个已完成的RCT（包括3309例患者）。应用方法学质量评价，纳入文献质量较高，均为低风险偏倚。我们发现术前、术中采用目标导向治疗策略，注重血流动力学复苏终点达标，尽早的完成目标导向治疗，可以显著的降低高风险手术患者医院获得性感染的发病率，可显著降低外科手术部位感染、肺炎、泌尿系感染及总感染率。外科患者总感染率中，统计学存在异质性（P50%）, 可能与外科手术类型、细菌感染程度、机体免疫反应、监护手段及复苏终点指标不同有关。通过敏感性分析去除一个大样本研究和2个显著异质性的研究后再次进行Meta分析，各试验组间无异质性，说明本研究稳定性较好，结果可信。 有研究表明20，经历外科手术的患者发生医院获得性感染及手术部位感染的风险要明显高于未手术患者，且更易发生肺炎及泌尿系感染。术前阶段因循环血量减少，心输出量降低，刺激皮肤、肌肉及内脏血管收缩，引起低灌注及组织缺氧1，进一步削弱粘膜免疫功能，致使肠屏障紊乱。肠屏障失衡可使细菌易位，细胞因子外溢进入血液循环导致感染，进而加重远端组织损害，扰乱机体免疫调节环境21。以血流动力学为目标导向的治疗，通过维持或增加心输出量来达到最佳氧输送，可以维持免疫细胞的内环境，保护组织遭受术前低灌注的风险22，避免肠屏障紊乱及肠相关淋巴组织损害。重大外科手术术后发生肺炎的病理生理机制是复杂和多因素的。肠功能紊乱，菌群易位使毒素通过淋巴和胸导管循环，进而损害呼吸道粘膜免疫系统，最终导致氧输送下降，可能为潜在的致病机理之一23。本研究的数据似乎支持这一假说，11个报告术后肺炎的文献中有9个为腹部外科手术。近几年血流动力学管理已逐渐趋向护士主导。同时，血流动力学监护手段也逐渐从有创的肺动脉导管发展到多种微创的流量测量及监护，本研究发现16个文献中仅有3个研究应用有创的肺动脉导管（PAC），2个研究应用LiDCOplusTM(锂指示剂心排量监护系统)，3个研究应用Flotrac/Vigile心排量监测系统，6个研究应用食管多普勒血流监测仪，提示多种微创的流量测量及监护方法在临床上应用愈加广泛。综上所述，对于外科手术患者早期采用目标导向治疗策略，使氧输送最佳, 能够减少高风险手术患者医院获得性感染的发生。应大力提倡和推广以血流动力学监测为主的GDT，加强围手术期的管理，进一步降低术后感染的发生。今后的研究方向应设计高质量、大样本的RCT，研究微创的监测手段降低外科术后感染的特殊作用，让临床医师依据最佳证据作出正确的临床决策。参考文献1 Pessaux P, Msika S, Atalla D, et al. 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