浅谈病案管理的现状及在医疗保险中的作用.doc

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目： 浅谈病案管理的现状及在 医疗保险中的作用 专业班级： 2010级医疗保险实务 姓 名： 张 冠 真 学 号： 201021001008 指导教师： 曲 滨 鹏 完成日期： 2013年4月 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务 年级 2010级 班级 10级医保班 姓名 张冠真 起止日期 2012.72013.4 设计题目 浅谈病案管理的现状及在医疗险中的作用 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）病案是医院信息的重要组成部分，但现阶段大多数医院病案仍采用手工病案管理模式，其存在一定的局限性。有待于进一步改进朝着电子化方向迈进。而病案管理在医疗保险中起着举足轻重的作用。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）病案管理的作用、用途、病案管理在现实中一系列问题，要求病案朝着更合理化、规范化方向发展。同时病案管理在医疗保险中起着至关重要的作用。3主要参考资料、文献李涓.病案的发展及未来趋势J.中国卫生事业管理,2010.5(143):282.韦丽群.病案信息管理发展趋势J.中国病案,2009.8(9):14-15.刘爱民主编.医院管理学病案管理分册.人民卫生出版社,2008,3刘芸.病案信息在医疗保险中的作用.中国病案.2008,第四卷增刊：161谢忠萍.病案资料在医疗保险中的作用.中国卫生统计.2009,12,第十九卷第六期:379 指导教师 曲滨鹏 2013年 4月6 日指导教师评语 本文研究了病案管理的现状及存在的一些问题，并对病案管理在医疗保险中的作用做了进一步的阐述，两者相辅相成选题符合医疗保险实务专业培养目标，也体现出较强的时代特色性与实践应用性。全文结构合理，语言比较通顺、思路清晰，论述过程严紧，论据与论点保持一致，参考的文献资料与论题和论文内容结合紧密，格式规范，论点的论证具有说服力，语言凝练，总体上达到毕业论文的要求。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、医院病案管理现状分析1（一）病案管理的内容1 (二)手工病案管理模式1二、医疗保险制度是社会发展的必然产物2（一）在按病种实行“动态均值定额结算”的后付制支付形式上的作用3（二）在预防保健中的作用3三、结语4参考文献5浅谈病案管理的现状及在医疗保险中的作用摘要：病案是医院管理信息中的重要资料，是医院信息的重要组成部分，是医疗、教学、科研信息的主要载体。在医院医、教、研和医院管理中起着举足轻重的作用。但现阶段病案管理中仍存在一定问题，手工病历存在很多的弊端。而医疗保险改革在医疗费用偿付形式上实行“动态均值定额结算”的后付制支付款形式，是建立在疾病种类核算基础上。加强病案管理，对保证医疗保险制度实施起到重要作用。主要表现在病案为制定和修订病种医疗保险费用标准提供可靠依据，有利于医疗保险审核和特殊病种的费用分析，有利于协调医疗保险机构、医疗单位和参保单位的关系。 关键词：病案管理；医疗保险；作用 现代医院信息，包括了医疗信息、为医疗服务的管理信息和医学情报信息，对这些信息的应用，反映了医院管理水平和可持续发展的能力。尤其在计算机技术高度发展的今天，信息的应用已成为医院决策的基本手段和发展依据。医院行政部门和医疗部门都需要获得高质量、高效率的信息以利于决策和服务，消费者则需要获得方便、快捷、优质的服务以利于健康和长寿。病案是记录医院门诊和住院病人就诊记录、治疗全过程的重要资料，是医院固有医疗活动的主要信息载体，是临床医疗、教学和科研最基础的原始资料，是重要的法律文件，同时也是社会医疗保险的依据基础。医院病案在医院信息中占有极为重要的地位，将成为医学领域的重要部分。但长期以来，纸张是病案信息的惟一载体，随着病案的逐年增多，纸张病案给病案管理工作带来诸多问题，因此，只有加速病案管理的现代化进程，才能使病案信息真正为医院未来的发展服务。一、医院病案管理现状分析（一）病案管理的内容病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵材料和活教材。一份优秀的病案对培养医师起着至关重要的作用。病案管理的具体内容应为：病人的各种基本信息（姓名性别年龄职业工作单位户口地址病种等）,入院记录，住院病案，病人的出院诊断(分：中医诊断、中医转归、西医诊断、西医转归、中医证候)，损伤和中毒外部原因，根本死亡原因,病理诊断，手术日期，手术名称，麻醉方法，切口,手术医师，抢救次数，成功次数，治疗类别，抢救方法(分：中医西医中西医)，出院方式(分：常规自动转院)，有无输血、输液情况以及病人住院期间的各项费用等各种信息，还要包括病人的X光照片、CT、MRI片存储、检查记录和特殊检查单、医嘱单、体温单。病案所能提供的统计项目，如：各种病种的出院人数（包括手术人数，非手术人数），其总住院天数，平均住院天数，术后住院天数，平均术后住院天数，手术病人次所占比例，总住院费用及各分项费用及其所占比例，各科室的各项指标等。（二）手工病案管理模式目前大部分医院仍然采用传统的纸张卡片式的病案管理方式，随着时间的推移，医院病人的不断累积，医院病案管理的工作量在不断增大，采用手工管理存在以下几个现实的问题：1.病案查找起来困难由于病案数量庞大（一般地区级以上的医院都有几十万份病案），每次调阅时，查卷人必须先在病案室查找相关的条目，然后再去提取相应的病案资料，耗时耗力。2.档案存储空间不足目前病案室已经存有大量的病案，并且每天都在不断地增长，根据国家规定，病案是要永久保留，不能销毁的。为了存储这些病案，需要不断扩充场地，增加维护费用。3.病案安全性的问题每份病案都是珍贵的原始资料，不能遗失，也不能受到损坏。如果遇上自然灾害（如风化、水灾、火灾、虫咬等）或人为因素（如盗窃、涂改、撕毁等），将造成无法挽回的损失。4.病案资源不能充分利用手工管理下的病案仅能满足一般性的单个调阅，庞大病案库中的大量医学信息无法得到即时提取利用，造成信息和知识上的极大浪费。二、医疗保险制度是社会发展的必然产物党的十四届三中全会通过的中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定明确指出，职工医疗保险要“实行社会统筹与个人账户相结合”。镇江、九江作为医疗保险制度改革的试点城市，于1995年1月1日正式启动运行新体制。实施医疗保险改革后，医疗保险部门对医院的支付方式将转变为定额支付法。医疗费用的支付办法，是医疗改革中的重点和难点。“两江”在医疗费用偿付形式上总结出了按病种实行“动态均值定额结算”的后付制支付形式。这在建立医疗保险基金收支的宏观平衡机制中，提供了客观的依据。按病种实行“动态均值定额结算”的支付形式，是建立在疾病种类核算基础上，而疾病种类核算则离不开疾病的分类，以及影响疾病各类费用的各种因素，如疾病的临床分型、病情轻重程度、疾病转归、治疗方式及过程、医院等级。这是因为，病案管理不论是在对疾病进行规范化、标准化、系统化的分类中，还是在对诸多影响因素进行不同组合的综合评价中，都有其不可替代的优势。随着现代医学模式的改变，健康状况的概念也从患不患疾病为主要标志，转变成为“在身体上、在心理上、在社会上完好状态”为标志。医疗保险制度工作重心也从预防传染病、结核病过渡到了保健以及精神卫生。社区在当代医学中的地位已不可忽视。这些情况决定，疾病的管理应建立在一个规范化、系统化的分类系统中，才能有效地追踪检查，达到预防保健的目的。疾病分类正是最好的分类方法。下面从病案管理在医疗保险的核算和以后预防保健中的作用分别给予阐述：（一）在按病种实行“动态均值定额结算”的后付制支付形式上的作用1.作为制定病种医疗保险费用标准的依据病种医疗保险费用标准的制定，首先，应对疾病进行规范化、标准化、系统化的分类。疾病分类是病案管理的重要一环。目前，我国卫生部统一规定使用国际疾病分类(ICD)作为我国疾病分类的统一标准，促进了不同地区病种分组统计的信息交流。第二，病案计算机首页管理系统，可建立多种影响医疗费用参数的不同组合，并以其可操作性，对建立相应的测算模型，提供了较完善的统计数据。2有利于保险审核综合分析医疗保险机构在管理方面的一个重要手段就是保险审核。对医院的各种卫生服务指标进行监测控制，如病种平均住院天数、手术前住院天数、手术后住院天数等。但是，在同级同等医院之间，由于其硬件建设和技术水平的不同，疾病结构可能不一样，收治大、重病人的比率可能不同，这使医院可能突破均值定额线而出现亏损。在这种情况下，可利用病案首页各项内容进行多项交叉检索，把检查结果进行综合分析，根据实际情况进行调整，保证医院的生存和发展。3有利于处理好医疗保险机构、医疗单位、参保单位三者关系在医疗服务过程中，医疗保险机构、医疗单位、参保单位对医疗保险费用的支付都有各自的权利和义务。在管理程序中，医疗保险机构负责标准的制定和医疗费用使用的监督；医疗单位在充分考虑医院补偿机制中存在问题、人口老龄化对医疗保险的影响、医疗安全保险(医疗事故)、工伤保险、特殊病种(恶性肿瘤、慢性肾衰等)和特殊人(离休人员)等因素后，医院是否得到巩固和发展；参保单位对医疗服务质量是否满意。这些，都要求对影响医疗费用的各种参数进行综合测算，以满足3者不同的要求。3者中任一方不满意时，可利用病案电脑系统按病种检索出该部分资料进行分析和调整。4为病种医疗保险费用标准的修正上提供数据病种医疗费用随着时间和物价指数的变化而变化。为了保证标准的准确度，费用标准要在一定时期内进行调整。病案计算机首页管理为这项工作提供了全面、客观的科学数据。5对特殊病种、特殊人的医疗投入分析提供信息特殊病种指恶性肿瘤、慢性肾衰等；特殊人指离休人员。医疗保险中对这部分病人没有单列结算，可以引发对这类病人的医疗投入减少，产生新的医患及患者和医疗保险的矛盾。病案可利用病种检索出这部分病人，对这类病人进行分析，了解其分布情况，与医院存在何种关系，寻求对策，以解决3者的矛盾，使医院不出现亏损现象。（二）在预防保健中的作用医疗保健事业的发展状况，有其衡量标准。降低婴儿死亡率、幼儿死亡率、发病率、患病率和残疾比例，以及提高儿童生长发育程度和预期的平均寿命都是其具体指标。影响这些指标的因素有遗传性疾病、亲代健康水平、抚养方法、营养状况、适应外界能力等。这些条件因素使得病案管理在现代卫生事业中，必然发挥着越来越重要的作用，具体表现在：1为提高国民健康水平必须使影响各种衡量健康指标的有害因素降低到最低水平统计这些资料的最佳方法是在人口健康检查时为患病人群建立疾病档案，特别是现代医学对象心脏病、脑血管病、癌症人群。通过疾病分类的方法，提供患病人群特点。只有了解疾病人群特点，才能优化医疗服务结构和布局，开展特色医疗服务项目。2医学模式和疾病谱的变化使得社会人口的老龄化、慢性病发生率增多许多疾患是由不良行为、心理、生物、社会等多种因素造成。因此，医疗卫生服务范围应从单纯治疗疾病逐步扩大到疾病预防、保健服务及社会心理服务。服务方式上也应扩大到走向社区、人群和家庭。医疗范围和服务方式的改变，使医院对疾病的管理从院内集中管理扩大到院外的分散管理。这时，如果不采用一种行之有效的疾病管理方法，势必造成资料的混乱，影响医院的决策。疾病分类能为这项工作提供完善的解决方法，即把疾病资料定时进行疾病分类，利用信息管理定时进行综合分析，从而达到随时为医院提供疾病动态信息的目的。三、结语病案信息在医疗、教学、科研起着至关重要的作用，而现实中的手工管理病案模式存在查找困难、档案存储空间不足、病案安全性问题、病案资源不能充分利用等问题。这需要我们加强病案管理的发展。同时它在医疗保险按病种实行“动态均值定额结算”的后付制支付形式上中又发挥着举足轻重的作用，主要有它有利于保险审核综合分析、处理好医疗保险机构、医疗单位、参保单位三者关系，为病种医疗保险费用标准的修正上提供数据，对特殊病种、特殊人的医疗投入分析提供信息。参考文献：1李涓.病案的发展及未来趋势J.中国卫生事业管理,2010.5(143):282.2韦丽群.病案信息管理发展趋势J.中国病案,2009.8(9):14-15.3刘爱民主编.医院管理学病案管理分册.人民卫生出版社,2008,34刘芸.病案信息在医疗保险中的作用.中国病案.2008,第四卷增刊：1615谢忠萍.病案资料在医疗保险中的作用.中国卫生统计.2009,12,第十九卷第六期:379山东医学高等专科学校（济南）毕业设计（论文） 题目： 电子病历现存的问题及对策 专业班级：医疗保险实务班 姓 名：张 凯 华 学 号：201021001042 指导教师：翟 洪 生 完成日期：2013年4月 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务班 年级 2010级 班级 10级医保班 姓名 张凯华 起止日期 2012.072013.04 设计题目电子病历现存的问题及对策 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）电子病历已经成为病案信息时代的重要标志，但也随之出现了一些问题，如对电子病历的认识不到位、缺乏电子病历共享项目的示范、缺乏配套的医疗制度法规等因素影响电子病历的发展，提高电子病历的质量和保证医疗安全，使医院数字化走上正规化管理轨道是完善医疗服务的必由之路。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）在学校学习中我在老师的教导下对病案管理有了初步了解，后来通过在德州市人民医院的实习及国际疾病编码考试，我对病案管理工作有了更充分的认识，电子病历是新时代产物，是必然趋势。3主要参考资料、文献李惠珍,郭军,韩敬力.加强病案管理提升医疗质量.中国论文中心，2010，5刘爱民.2012版病案首页填写解析.北京协和医院，2013，2张丽.卫生部疾病分类与代码库形成.中国医院协会病案管理专业委员会疾病分类学组，2012,9,6雷秀英.病案管理现状及发展趋势.中国病案，2009樊美娜.谈病案管理工作方向中国医学科学院.中国医院协会病案专业委员会，2012，9,3季国忠. 关于病历质量问题.南京医科大学第二附属医院，2012,9,2 指导教师 翟洪生 2013 年 04 月 05 日指导教师评语该同学能在老师的严格要求下较全面的完成毕业论文撰写；能灵活、正确、综合运用本专业基础理论及专业技术理论分析和解决问题；能全面考虑问题，充分应用论证，且记录数据准确可靠，文理通顺、层次分明、逻辑性强、书写工整、整洁。内容切合现实的需要，较好地解决了现实生产工作中对该内容的需求，使论文本身对本学科未来发展具有了预见性评价。希望该同学在以后的工作或学习中再接再厉，争创佳绩。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目录一、 电子病历的发展背景1（一）电子病历的国际背景1（二）电子病历政策背景1二、电子病历的作用1（一）电子病历对我国的影响1（二）电子病历对国际的影响2三、电子病历存在的问题及对策2（一）电子病历首页填写不完整2（二）电子病历的系统问题2（三）我国电子病历与其他国家的差距3四、结语3参考文献5电子病历现存的问题及对策摘 要：目前，电子病历已经上升到一个关乎人类终生健康记录的层次,成为医院信息现代化的重要标志。我国电子病历系统的推广使用使得病例质量管理更为有效，但也随之出现了一系列问题，如对电子病历的认识不到位、缺乏电子病历共享项目的示范、缺乏配套的医疗制度法规等因素影响电子病历的发展。因此,提高电子病历的质量和保证医疗安全，使医院数字化走上正规化管理轨道成为完善医疗服务的必由之路。关键字：电子病例；问题；对策；管理一、电子病历的发展背景（一）电子病历的国际背景随着经济水平的发展，人们对自身健康问题越来越关注，从而带动了医疗服务机制的发展，电子病历就是这一个时代标志性的产物。各个国家都对电子病历开展了积极深入的研究，国际上还成立了专门的机构：“国际疾病家族合作中心”，此机构对加强电子病历制度规范和学术研究起到了尤为重要的作用，电子病历使得各个国家的医学研究紧密联系在一起，促进了世界医学的发展。（二）电子病历政策背景卫生部于2009年8月份在卫生部信息化工作领导小组办公室发布的关于征集“基于电子病历的医院信息系统建设方案”的函。在这个函中指出“根据中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出的以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设和今年医改重点工作的要求，拟建立全国统一医院电子病历标准和规范以及100常见疾病临床路径，并在50家医院开展试点。”除此之外，卫生部统一国际疾病分类代码库建设研讨会于2011年7月8日-9日在北京召开，由全国挑选37名代表参加此次代码库建设研讨会。二、电子病历的作用（一）电子病历对我国的影响对于电子病历，我们不仅要看到它对医院临床信息系统发展带来了重大的影响，更应该深入分析其在公立医院医改中发挥的作用。在当前电子病历标准化的是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。而且其首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。（二）电子病历对国际的影响电子病历加速了国际一体化的发展，它促进了各国医学研究的交流和讨论，使各个国家取长补短，共同进步，进一步推动了医学领域的发展，完善了医学服务制度，更好的造福于民。三、电子病历存在的问题及对策电子病历系统的强大信息技术功能在最大程度上实现了对病历质量的实时环节质控，提高了质控效率，降低了管理成本，得到越来越多的医院管理者的认可。但是电子病历系统并不是万能的，在系统提供各种模板的便利条件下，格式和时限已不是病历质量的主要矛盾，病历内涵质量已逐渐成为主要矛盾。问题如下：（一）电子病历首页填写不完整1病人本人姓名及联系人姓名出现同音异形字，由于病人病历复印、医疗费用报销和办理与病相关的一些手续都需要持病人本人身份证办理，身份证姓名与病例姓名不符给复印病历、病人报销、办理业务等带来一定麻烦，医院为其核实更改浪费医院服务人员大量精力和时间，也为医院增加了负担；2年龄存在一定偏差，也一定程度上对病历的真实性产生影响；3出生地与现住址只填其一，不明确报销地址，影响病历可行性；4常见病人身份证号码省略，影响病案统计的真实性。通过以上了解，做出如下：1加强病人本人及家属对病历填写知识的了解，提高病人本人及家属规范意识，做到从源头控制问题；2提高医院领导及医务人员对病历质量和管理质量的重视程度及管理水平，是保证病案书写质量的关键因素；3完善医院病案信息管理组织，建立严格有效的管理机制及统一的“病案书写规范”是写好病案的可靠保障；4医疗服务人员要树立“以病人为中心”的思想水平、责任心和事业心以及严谨的工作作风是病案书写质量的重要因素。（二）电子病历的系统问题1超出新首页系统数据问题（1）需要在医师工作站处有采集相关信息的地方，后面没有办法补充（2）新生儿年龄纸质首页只有相关月选项（3）诊断依据，分化程度，在纸质首页中无此项目（北京市肿瘤患者必填项）（4）手术日期时间完成此项为必填项目首页中无相关数据项（5）红细胞(单位)，血小板(袋)，血浆(ml)，全血(ml)，主诊医师执业证书编码（6）相关街道代码等内容新版首页无相关数据，卫统四上报中为选填项目（7）新生儿是否有出生缺陷，有，为必填缺陷诊断2新旧计算机系统问题（1）新病案首页系统需要补充采集相关数据；（2）旧病案首页系统将在较长时间内使用，并将数据转到新系统中上报。除像新病案首页系统一样需要补充采集相关数据外，旧系统还要增加、修正卫生部新系统的没有的数据和不一致的数据项目。针对以上问题做出以下对策：1建立基础数据库（1）广泛收集各省、各医疗机构现行的数据库，收集的疾病库具有代表性；疾病名称符合临床医师的命名习惯；（2）尽量配合医改，将医疗行政部门要求检查或上报的疾病囊括其中保证编码的准确性，每一个ICD-10编码都有出处。2整理疾病数据库（1）疾病条目去重55000余条缩减至220