梨状肌受伤完整住院记录1.doc

住院记录姓名：张继凤 性别：女 出生日期：上海 年龄：29Y 民族：汉族 单位：不详 家庭地址：兰村路470弄4号301 婚姻：已婚 职业：护士 入区时间：2010-11-29 12:12:00病史采集时间：2010-11-29 12:52:15 病史陈述者：张继凤 发病节气：小雪后7天 可靠程度：可靠 【主 诉】跌伤腰臀部疼痛2周【现病史】患者于2周前楼梯踩空，不慎跌倒后出现腰臀部疼痛，遂至本院门诊就诊，髋部CT未见明显骨折征象，诊断为腰部扭伤，行针灸及非甾体抗炎药对症治疗。两周内患者右侧臀部疼痛未见明显好转，且体位改变时，右侧臀部疼痛加重；遂本院门诊拟“梨状肌损伤”收治入院以求进一步诊治。刻下：腰部酸痛，伴右侧臀部疼痛，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。【既往史】患者既往否认高血压病、糖尿病等慢性内科病史，否认乙肝结核等慢性传染病病史，否认手术史，否认外伤史，预防接种史不详。【输血史】否认输血史。【过敏史】否认药食物过敏史。【个人史】生于上海，久居本地，否认烟酒不良嗜好，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。【婚育史】适龄结婚，育有一女，配偶及女儿体健；月经史：初潮14岁，5-7/28-30，末次月经11.18。【家族史】父亲已故，死于肺癌；母亲健在，无兄弟姐妹，否认家族遗传倾向疾病史。体格检查（包括望、闻、切诊）T：36.4P：80次/分R：20次/分BP：120 / 80 mmHg神志清楚，精神一般，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，体检合作，对答切题全身皮肤，粘膜及巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，未及压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未触及，肝颈返流征（-），肝脾区无叩痛，肠鸣音正常，双肾区无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未查。全身未闻及异常气味及声音。运动系统及神经系统详见本科检查。舌暗，苔薄白，脉弦紧。【专科检查】腰椎平直无畸形，L3-4L4-5左侧横突部压痛(+)；右侧腰肌广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至右侧臀部，腰部活动可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双“4”字试验（）双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】本院门诊CT片示：髋部未见明显骨折征象。【初步诊断】西医诊断：梨状肌损伤中医诊断：伤筋病，气滞血瘀证（张韵）住院医生（签名）：主治医生（签名）：日期：首次病程记录2010-11-29 13:53:17患者，女，29岁，因“跌伤腰臀部疼痛2周”，由门诊拟“梨状肌损伤”于2010-11-2912:00:00收治入院。【病史特点】患者于2周前楼梯踩空，不慎跌倒后出现腰臀部疼痛，遂至本院门诊就诊，髋部CT未见明显骨折征象，诊断为腰部扭伤，行针灸及非甾体抗炎药对症治疗。两周内患者右侧臀部疼痛未见明显好转，且体位改变时，右侧臀部疼痛加重；遂本院门诊拟“梨状肌损伤”收治入院以求进一步诊治。刻下：腰部酸痛，伴右侧臀部疼痛，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。【体格检查】T：36.4P：80次/分R：20次/分BP：120 / 80 mmHg神志清楚，精神一般，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，体检合作，对答切题全身皮肤，粘膜及巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，未及压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未触及，肝颈返流征（-），肝脾区无叩痛，肠鸣音正常，双肾区无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未查。全身未闻及异常气味及声音。运动系统及神经系统详见本科检查。舌暗，苔薄白，脉弦紧。专科检查：腰椎平直无畸形，L3-4L4-5左侧横突部压痛(+)；右侧腰肌广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至右侧臀部，腰部活动可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双“4”字试验（）双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】本院门诊CT片示：髋部未见明显骨折征象；【初步诊断】西医诊断：梨状肌损伤中医诊断：伤筋病，气滞血瘀证【辨病辩证分析】患者，女，29岁，因“跌伤腰臀部疼痛2周”收治入院，症见腰部酸痛，伴右侧臀部疼痛，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦紧。四诊合参病证结合，病属祖国医学伤筋病范畴，证属气滞血瘀证，患者外伤后腰臀部经络受伤，局部气滞血瘀，不通则痛，故见腰臀部疼痛，活动时疼痛加重，舌脉皆佐证。【西医诊断依据】1.症状：腰部酸痛，伴右侧臀部疼痛，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。2.体征：腰椎平直无畸形，L3-4L4-5左侧横突部压痛(+)；右侧腰肌广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至右侧臀部，腰部活动可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双“4”字试验（）双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。3.辅检：本院门诊CT片示：髋部未见明显骨折征象；【西医鉴别诊断】本病可与腰突症相鉴别：两者都有腰腿疼痛，但本病表现为缓发行、持续性的下腰和腿痛，及典型间歇性跛行，卧床休息后症状可明显减轻，腰部后伸受限，背伸试验阳性，X线可见椎体、小关节突增生肥大，椎间隙狭窄，椎板厚，椎间孔前后径变小，可资鉴别。【中医类证鉴别】本证当与肝肾亏虚证相鉴别：肝肾亏虚证腰腿痛绵绵，痛处隐隐，腿膝乏力，劳累更甚，卧则痛减，日轻夜重，而气滞血瘀证腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌紫暗，或有瘀斑，舌苔薄，脉弦紧或涩。【诊疗计划】1.伤科级护理，普食；2.完善相关辅检：三大常规及隐血，肝肾功能电解质血糖血脂，凝血全套，ESR，CRP，胸片，心电图，腹部泌尿B超，骨标志物及E2；3.避风寒，畅情志，调饮食，慎起居；4.结合患者主诉、舌脉，病属祖国医学之伤筋病范畴，证属气滞血瘀，治以活血化瘀，行气止痛，方药暂缓；5.针灸推拿结合腰部热熏舒筋活络；6.红花活血化瘀，鹿瓜多肽改善骨与关节结构；蟾乌巴布膏及雷火灸通络；（张明才）住院医师：（签名）_主治医师：（签名）_签修日期：_2010-11-30 09:15:22 王翔主治医师首次查房一、【今日查房】： 患者诉，腰部酸痛，伴右侧臀部疼痛，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。PE:腰椎平直无畸形，L3-4L4-5左侧横突部压痛(+)；右侧腰肌广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至右侧臀部，右侧梨状肌压痛（+）腰部活动可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双“4”字试验（）双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。王翔主治医师查房后指示如下：二、【目前诊断】： 西医诊断：梨状肌损伤中医诊断：伤筋病，气滞血瘀证三、【诊断依据】： 1.症状：腰部酸痛，伴右侧臀部疼痛，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。2.体征：腰椎平直无畸形，L3-4L4-5左侧横突部压痛(+)；右侧腰肌广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至右侧臀部，腰部活动可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双“4”字试验（）双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。3.辅检：本院门诊CT片示：髋部未见明显骨折征象；四、【西医鉴别诊断】： 与腰椎狭窄相鉴别：缓发行、持续性的下腰和腿痛，及典型间歇性跛行，卧床休息后症状可明显减轻，腰部后伸受限，背伸试验阳性，X线可见椎体、小关节突增生肥大，椎间隙狭窄，椎板厚，椎间孔前后径变小，可资鉴别。五、【中医辨病辩证分析】： 患者，女，29岁，因“跌伤腰臀部疼痛2周”收治入院，症见腰部酸痛，伴右侧臀部疼痛，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦紧。四诊合参病证结合，病属祖国医学伤筋病范畴，证属气滞血瘀证，患者外伤后腰臀部经络受伤，脉络受损则络气不和，局部气滞血瘀，气滞血瘀则局部经络阻塞不通，不通则痛，故见腰臀部疼痛，活动时疼痛加重，舌脉皆佐证。六、【治疗原则】： 1.伤科级护理，普食；2.完善相关辅检：三大常规及隐血，肝肾功能电解质血糖血脂，凝血全套，ESR，CRP，胸片，心电图，腹部泌尿B超，骨标志物及E2；加查梨状肌MRI；3.避风寒，畅情志，调饮食，慎起居；4.结合患者主诉、舌脉，病属祖国医学之伤筋病范畴，证属气滞血瘀，治以活血化瘀，行气止痛，方药暂缓；5.针灸推拿结合腰部热熏舒筋活络；行梨状肌封闭注射疗法；6.红花活血化瘀，鹿瓜多肽改善骨与关节结构；蟾乌巴布膏及雷火灸通络；（张明才）医师签名：主治医师签名：签修日期：2010-12-01 08:21:39 陈东煜主任医师首次查房一、【今日查房】：患者诉腰部酸痛稍缓解，伴右侧臀部疼痛，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。PE:腰椎平直无畸形，L3-4L4-5左侧横突部压痛(+)；右侧腰肌广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至右侧臀部，右侧梨状肌压痛（+）腰部活动可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双“4”字试验（）双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。lab：（11.30）血常规：红细胞压积，0.36，余正常；尿常规：管型(尿沉渣)，1.69个/uL，上皮细胞(尿沉渣)，45.30个/uL，细菌(尿沉渣)，1594.90个/uL，余项正常；生化：谷丙转氨酶，10IU/L，载脂蛋白B，0.57g/L，谷草转氨酶，14IU/L，钙，2.22mmol/L，肌酐，41umol/L，低密度脂蛋白，1.74mmol/L，脂蛋白（a），0.76g/L，尿酸，172.0umol/L，余无异常；凝血全套：凝血酶原时间，17.3秒，余正常；骨标志物：25羟基维生素D，4.00ng/ml；葡萄糖、雌二醇：正常。患者诉使用红花注射液后身体不适，故今停用。陈东煜主任医师查房后指示如下：二、【目前诊断】：西医诊断：梨状肌损伤中医诊断：伤筋病，气滞血瘀证三、【诊断依据】：1.症状：腰部酸痛，伴右侧臀部疼痛，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。2.体征：腰椎平直无畸形，L3-4L4-5左侧横突部压痛(+)；右侧腰肌广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至右侧臀部，腰部活动可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双“4”字试验（）双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。3.辅检：本院门诊CT片示：髋部未见明显骨折征象；四、【西医鉴别诊断】：1.与腰椎狭窄相鉴别：缓发行、持续性的下腰和腿痛，及典型间歇性跛行，卧床休息后症状可明显减轻，腰部后伸受限，背伸试验阳性，X线可见椎体、小关节突增生肥大，椎间隙狭窄，椎板厚，椎间孔前后径变小，可资鉴别。2.本病可与腰椎椎管肿瘤相鉴别：两者都有腰腿疼痛及下肢麻木，但二者在症状体征不尽然相同，腰突症表现为缓发行、持续性的腰腿痛，可伴有下肢牵涉痛及麻木，但昼夜疼痛程度多无差异；屈颈试验多阴性，CT或MRI影像上可见不同程度的椎间盘突出改变；而腰椎椎管肿瘤表现为急性行、持续性的腰腿痛，有下肢牵涉痛及麻木，麻木及疼痛程度较剧，夜间痛甚，屈颈试验多阳性；CT或MRI可见椎管内肿瘤改变，凭以上几点可资鉴别。五、【中医辨病辩证分析】：患者，女，29岁，因“跌伤腰臀部疼痛2周”收治入院，症见腰部酸痛，伴右侧臀部疼痛，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦紧。四诊合参病证结合，病属祖国医学腰痹范畴，证属气滞血瘀，患者腰部屏气损伤后，腰背部经络受损，脉络不痛，络气失和，气不摄血，血不循经，气血运行不畅，局部气滞血瘀，不通则痛，故见腰背部疼痛；脉络受损、气血循行不畅，筋骨失于濡养，筋骨关系失和，形成腰部“骨错缝筋出槽”病理改变，故见腰部疼痛伴右侧下肢牵涉痛；综合以上分析，患者病属祖国医学腰痹，证属气滞血瘀，舌脉皆佐证。六、【导向】：完善相关检查，进一步明确诊断，排除恶性疾病可能，在明确诊断的情况下作对症治疗。七、【治疗原则】：1.伤科级护理，普食；2.完善相关辅检；3.避风寒，畅情志，调饮食，慎起居；4.结合患者主诉、舌脉，病属祖国医学之伤筋病范畴，证属气滞血瘀，治以活血化瘀，行气止痛，方药暂缓；5.针灸推拿结合腰部热熏舒筋活络；行梨状肌封闭注射疗法；6.红花活血化瘀，鹿瓜多肽改善骨与关节结构；蟾乌巴布膏及雷火灸通络。八、【注意事项】：1.此症以卧床休息为主，后期强调指导患者进行功能锻炼。2.注意腰痛较剧时，手法操作宜轻柔，切忌暴力操作。九、【预后】：此病预后与患者的体质，感受邪气轻重，以及疾病调摄有着密切的关系，初起多为实证，正气未虚，邪气未盛，以风湿痹阻、寒湿凝滞多见，如积极治疗，可使病情大获痊愈。初起失治或误治，病情迁延不愈，耗气伤血，损及肝肾致正虚邪恋，本虚标实。病邪深入，由经络肌腠而渐至于血脉、筋脉、脉络，甚则损及内脏，则病情缠绵难愈，预后较差。患者能保持良好心情，积极对待自己病症，良好配合医生治疗，则预后一般。十、【中医学术进展】：本病症属传统中医临床之常见病，目前康复措施较多，需临床医治结合功能锻炼、饮食调摄，以及心理支持，综合以治之。（张韵）医师签名：主任医师签名：签修日期：2010-12-01 09:11:45 出院记录【入院情况】【入院诊断】【诊疗经过】【出院情况】【出院诊断】【出院医嘱】医师签名： 2010-12-02 09:46:31患者诉昨日活动后腰骶部酸痛，伴右侧臀部疼痛加重，无下肢放射症状，纳可，夜寐佳，二便调。PE:腰椎平直无畸形，L3-4L4-5左侧横突部压痛(+)；右侧腰肌广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至右侧臀部，右侧梨状肌压痛（+）腰部活动可，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双“4”字试验（）双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。MR检查：结合临床体征，今予腰部CT及三维重建检查。余治同前，继观。（庄园）医师签名：2010-12-04 09:17:55 王翔主治医师查房患者诉活动后腰骶部酸痛缓解，右侧臀部疼痛加重减轻，无下肢放射症状，纳可，夜寐佳，二便调。PE:腰椎平直无畸形，L3-4L4-5左侧横突部压痛(+)；右侧腰肌广泛压痛，叩击痛（+），疼痛