第十七日——《张博士医考红宝书》百日复习计划.pdf

第十七日第十七日 张博士医考红宝书 百日复习计划 张博士医考红宝书 百日复习计划 第五章临床医学实践中的道德 新大纲添加内容 第一节临床诊疗的医学道德原则 诊治工作的基本道德原则是适用于医务人员对病人进行诊断和治疗的过程中的行为依据 它 包括 及时 准确 有效 择优和自主等五项原则 一 及时原则 及时原则 就是要求医务人员力争尽快地对疾病做出诊断 主动迅速地治疗 认具适时地对 病人的要求和疾病变化做出反应 在及时原则中 包含着医学和伦理学这两种密不可分的因 素 如 在力争实现对疾病的早发现 早诊断 早治疗的过程中 既存在着病人就诊的时机 现代医学科学技术所能提供的诊疗手段等医学因素 也存在着医务人员如何最大限度地利用 其有利条件 克服不利因素 努力发挥自身的能动性 最大限度地去达到最佳的诊治目标 以及提供对病人的抚慰 便利和生活服务等能够体现对病人的尊重 关心的伦理学因素 所 以 医务人员要全面地理解及时原则的内容和要求 两个方面都不可偏废 尤其是不可忽略 后者 要在诊疗过程中做到 1 树立时间就是生命的诊疗观念 2 在诊疗行为上做出迅速反应 3 认真适时地对病人的要求做出应答 4 勤奋主动地做好诊疗工作 及时原则是贯穿于诊疗实践各个环节中的对医务人员的重要医德要求 它集中体现了诊疗工 作的特点和客观要求 同时也体现着医务人员对患者的尊重爱护和高度负责的医德品质 医 务人员只有在诊疗括动中认真贯彻和履行及时原则的医德要求 才能摆脱疾病变化等不利客 观因素的制约 达到较为理想的治疗目标 疗日标 二 准确原则 准确原则 就是要求医务人员积极充分地利用现实条件 严肃认真地做出符合病情实际的判 断 1 树立科学的诊断目的 2 科学地利用现实条件 3 严肃认真地做出判断 医务人员正确地理解和贯彻准确准则对整个诊疗活动具有非常重要的意义 只有正确地理解 和贯彻它 才能保证医务人员的治疗活动具有积极的意义 才能保证对病人实施正确有效的 治疗措施 从而达到良好的治疗目标 防止不必要的医疗事故和意外的发生 真正体现医务 人员严谨科学的工作作风 三 有效原则 有效原则就是要求医务人员采用熟识并掌握了的科学手段 认真实施对疾病具有稳定 缓解 转归效果的治疗 有效原则就是对医务人员选择何种治疗手段的质的规定 就是要解决何种 治疗手段可以用 如何用的问题 有效原则要求医务人员做到以下几个方面 1 学习和掌握科学的诊疗手段 2 认真实施有效治疗 3 实事求是地判断治疗效果 临床诊疗工作的核心任务要求医务人员必须贯彻有效原则 这是因为医务人员的职责就是运 用医学知识满足病人对治疗疾病 恢复健康的需求 有效原则对医务人员应采用何种手段的 规定 是体现着医务人员的科学精神与庸医骗术的本质区别 贯彻有效原则的结果体现着医 务人员劳动的社会价值 四 择优原则 择优原则就是要求医务人员认真仔细地选择使病人受益与代价比例适当的诊疗措施 医务人 员要在诊疗工作中贯彻择优原则 需要作到以下几个方面 1 选择适当诊治目标 2 降低病人所付出的代价 择优原则反映出医务人员对病人全面负责 周到服务的高尚品质 是最大限度维护病人利益 的有效保证 择优原则的贯彻不仅为医学科学技术的发展增添了不断的动力 也为医务人员 不断提高自身的业务素质和医德修养树立了新的目标 它使医学从单纯的技术走向不断在复 杂条件下追求完美的道德境界 五 自主原则 自主原则 就是病人在诊疗过程中 有询问病情 接受或拒绝或选择诊疗方案的自主权 医 务人员应该尊重病人的自主权 并把它作为诊疗行为的医德要求 严格遵守 1 为病人的自主选择提供充分条件 2 正确对待病人的拒绝 3 耐心说服病人的不合理要求 自主原则在诊疗实践中具有重要的意义 这是因为 无论何种诊疗措施都是实施在病人身体 上的 病人是诊疗的受益者 同时也是风险的承担者 而病人享有的自主权利 决定了病人 可以自主地选择何种诊疗措施 这种自主选择是维系治疗与被治疗关系的核心 尊重和维护 病人的自主选择 不仅在道德上而且在法律上都有重要意义 医务人员应该切记 只有病人 才有权决定是否建立治疗与被治疗的关系 也只有病人才可以随时随地 合法地终止这种关 系 所以 医务人员应在诊疗实践中努力履行自主原则 以确保尊重病人的基本人权和维护 病人的利益 从而为建立良好的治疗与被治疗的关系打下坚实的基础 第二节临床诊断过程中的医学道德要求 一 询问病史的道德要求 在询问病史过程中 医生应遵循以下道德要求 1 举止端庄 态度热情 2 全神贯注 语言得当 3 耐心倾听 正确引导 二 体格检查的道德要求 在体格检查中 医生应遵循以下道德要求 1 全面系统 认真细致 2 关心体贴 减少痛苦 3 尊重病人 心正无私 三 辅助检查的道德要求 在辅助检查中 临床医生应遵循以下道德要求 1 从诊治需要出发 目的合理 2 知情同意 尽职尽责 3 综合分析 切忌片面 4 密切联系 加强协作 第三节临床治疗过程中的医学道德要求 一 药物治疗工作中的道德要求 临床医生在药物治疗中应该遵守以下道德要求 以便发挥药物的有利作用 同时防止用药不 当或错误给病人造成的危害 1 对症下药 剂量安全 2 合理配伍 细致观察 3 节约费用 公正分配 4 严守法规 接受监督 二 手术麻醉治疗工作中的道德 手术与麻醉的主要特点有 1 损伤的必然性 2 技术的复杂性 3 过程的风险性 4 病人的被动性及术前的焦虑心理 手术与麻醉的准备 实施过程 实质上也是医学道德的选择 判断过程 从实践过程看 手 术与麻醉的道德要求包括术前 术中 术后三个方面 一 术前准备的道德要求 1 严格掌握手术指征 动机正确 2 尊重病人的知情同意权 3 认真制定手术方案 4 帮助病人作好术前准备 二 术中的医德要求 1 严密观察 处理得当 2 认真操作 一丝不苟 3 互相支持 团结协作 三 术后的医德要求 1 严密观察病情 2 努力解除病人的不适 四 手术治疗中的特殊道德问题 1 病人丧失自主选择能力时 医务人员可以不考虑他的拒绝 通过征得监护人 家属 的 同意而进行手术 所以 当病人拒绝手术时 医务人员首先要对他的自主选择能力进行判断 而这种判断是病人的拒绝是否有效和医务人员应采取何种对策的重要依据 在一般情况下 自主选择能力的丧失有两种情况 一是发育期自主选择能力的缺失 这主要是从年龄角度考 虑的 遇到这类病人可参照我国的 民法通则 的要求由其父母或监护人来知情同意 做出 选择 另一种情况是病理性的自主选择能力丧失 如昏迷病人 精神疾病患者等 此时 应 将选择权转移给其家属 单位或监护人 由他们在听取医务人员介绍后做出选择 这样既保 护了病人健康利益 也维护了病人的权利 因此是合乎医学道德的 如遇到家属和单位都无 人在场的急救病人 医生有权决定手术 但要征求院领导的同意 2 对于具有自主选择能力的病人 如果拒绝手术治疗 则应视具体情况而定 对于非急诊 手术 则应先搞清病人拒绝的理由 然后针对原因 做更细致的工作 包括劝说 解释 陈 述利害 如果仍然无效 则应尊重病人的选择 放弃或暂时放弃手术 代之以病人可接受的 其他治疗方案 同时做好详细的记录 并让病人签字 对急诊病人 当手术是抢救病人的唯 一方案时 则可以不考虑病人的拒绝 在征得其家属或单位同意后 立即进行手术 这样做 虽然违背了当事人的意愿 但是符合救死扶伤的医学人道主义精神 是符合医学道德的 总 之 在医疗实践中 医疗行为是否符合医学道德的关键是看这种行为的出发点 过程和后果 是否有利于抢救病人的生命 是否有利于病人恢复健康 当然 在这一过程中 是否尊重病 人的人格和权利也是十分重要的 如果能使抢救生命 恢复健康与尊重人格 尊重权利达到 高度统一则是最好的 也是医务人员应当追求的 但如果在某些特殊情况下 两者发生矛盾 时 则抢救生命 恢复健康应当是第一位的 这样做 也是符合医学人道主义的 3 正确对待 红包 问题红包是指在医疗卫生服务中利用各种形式向医务人员无偿奉送或医 务人员向患者索要的钱物 患者给医务人员送红包的现象有多种多样 有的是患者疾病治愈 后对医务人员的感激和答谢 有的是患者和家属希望能在手术中和手术后得到较好的治疗和 服务 有的则是医务人员暗示患者送红包和索要红包 虽然红包现象的形成有其社会大环境 的根源 但医务人员必须本着维护医学职业道德的要求 正确对待 因它有悖于医学职业道 德 败坏了医务人员的声誉 玷污了 白衣天使 的形象 损害了医患关系 增加了患者的经 济负担 影响了医务人员的团结 不利于青年医务人员的成长 同时也不利于医院的改革和 社会的安定团结 是对树立良好医学职业道德的腐蚀剂 应坚决抑制和反对 并用道德和纪 律加以严格管理 三 急救工作中的道德 一 抢救急危重病人工作的特殊性 抢救急危重病人工作的特殊性 包括 1 病情变化急骤 带有突发性 2 病情严重 救治难度大 3 病情复杂 工作量较大 4 生命所系 责任重大 二 急危重病人抢救工作中的道德要求 根据急危重病人的病情特点和抢救特殊性 对医务人员提出如下道德要求 1 要争分夺秒 积极抢救病人 2 要团结协作 勇担风险 3 要满腔热忱 重视心理治疗 4 要全面考虑 维护社会公益 5 要加强业务学习 提高抢救成功率 四 心理治疗工作中的道德要求 心理治疗又称精神治疗 是用心理学的理论和技术治疗病人的情绪障碍与矫正其行为的方 法 心理治疗不但是心理性疾病的主要疗法 而且也是整体疾病综合治疗中的一种 在心理治疗中 医务人员应遵循以下道德要求 1 要掌握和运用心理治疗的知识 技巧去开导病人 2 要有同情 帮助病人的诚意 3 要以健康 稳定的心理状态去影响和感染病人 4 要保守病人的秘密 隐私 五 康复治疗工作中的道德要求 在康复治疗中 医务人员应遵循以下道德要求 1 理解尊重 平等相待 2 热情关怀 耐心帮助 3 合作密切 加强协作 第四节临终关怀的医学道德 一 临终关怀的含义和特点 现代意义上的临终关怀是一种 特殊服务 即对临终病人及其家属所提供的一种全面照护 包括医疗 护理 心理 伦理和社会等各方面 目的在于使临终病人的生存质量得到提高 能够在舒适和安宁中走完人生的最后旅程 并使家属得到慰藉和居丧照护 二 临终关怀的道德意义和要求 一 临终关怀的伦理意义自英国桑德斯 D C Saunders 博士创立现代的临终关怀事 业以来 逐渐受到世人的关注和支持 并使之迅速发展 这是因为该项事业具有特殊的伦理 意义 具体表现在 1 它是人道主义在医学领域内的升华 2 它体现了生命神圣 质量和价值的统一 3 它展示了人类文明的进步 二 临终关怀的道德要求临终关怀的实施 对医务人员提出了以下道德要求 认识和 理解临终病人 尊重临终病人的权利 满足临终病人的意愿 重视临终病人的生命品质 维 护临终病人的生命尊严 同情和关心临终病人的家属等 zy2003 1 320 zy2002 1 104 zy2003 1 320 临终关怀的根本目的在于 A 节约卫生资源 B 提高临终病人的生存质量 C 减轻家庭的经济负担 D 防止病人自杀 E 缩短病人的生命时限 答案 B 第五节人体死亡的医学道德 一 人体死亡标准的历史演变和脑死亡标准的道德意义 死亡是生命活动和新陈代谢的终止 长期以来 人们判定一个人死亡是以心肺功能的停止为 标准 1968 年召开的世界第 22 届医学大会上 美国哈佛大学医学院特设委员会提出了 脑 功能不可逆性丧失 作为新的死亡标准 即将脑死亡确定为人的死亡标准 一 脑死亡的哈佛标准哈佛大学医学院提出的脑死亡有四条具体标准 简称哈佛标准 对外部刺激和内部需要无接受性和反应性 即病人处于不可逆的深度昏迷 完全丧失了对 外界刺激和内部需要的所有感受能力 以及由此引起的反应性全部消失 自主的肌肉运动 和自主呼吸消失 诱导反射消失 脑电图示脑电波平直 对以上四条标准还要持续 24 小时观察 反复测试其结果无变化 并排除体温过低 32 2 或刚服用过巴比妥类药 物等中枢神经系统抑制剂的病例 即可宣布病人死亡 zy2008 1 028 zy2008 1 028 哈佛大学医学院提出的脑死亡标准不包括 A 出现不可逆性昏迷 B 自主的肌肉运动和自主呼吸消失 C 心跳停止 D 诱导反射缺失 E 脑电波平直 zy2008 1 028 答案 C 题干解析 此题是记忆题 哈佛大学医学院提出的脑死亡有四条具体标准 简称哈佛标准 对外部刺激和内部需要无接受性和反应性 即病人处于不可逆的深度昏迷 完全丧失了对 外界刺激和内部需要的所有感受能力 以及由此引起的反应性全部消失 自主的肌肉运动 和自主呼吸消失 诱导反射消失 脑电图示脑电波平直 对以上四条标准还要持续 24 小时观察 反复测试其结果无变化 并排除体温过低 32 2 或刚服用过巴比妥类药 物等中枢神经系统抑制剂的病例 即可宣布病人死亡 正确答案分析 心跳停止不符合哈佛大学医学院提出的脑死亡标准 答案应为 C 备选答案分析 其他选项都是哈佛大学医学院提出的脑死亡标准 思路扩展 由这一题我们要知道出题老师的思路 哈佛大学医学院提出的脑死亡标准考过多 次 其伦理意义也需要掌握 二 执行脑死亡标准的伦理意义执行脑死亡标准而取代传统的死亡标准 其伦理意义 表现在 有利于科学地确定死亡 维护了人的生命 有利于节约卫生资源 有利于器官移植 的开展 因而 继哈佛标准后 不少国家和组织也相继提出了脑死亡标准 我国也正在制定 之中 XL2007 1 020 zy2008 1 029 zy2008 1 029 医生判断脑死亡标准的动机和直接目的应该是 A 更科学地确定死亡 维护人的生命 B 节约卫生资源 C 减轻家庭负担 D 用于器官移植 E 缩短人的生存时间 zy2008 1 029 答案 A 题干解析 此题考的是执行脑死亡标准的伦理意义 其伦理意义表现在 有利于科学地确定 死亡 维护了人的生命 有利于节约卫生资源 有利于器官移植的开展 正确答案分析 根据上述医生判断脑死亡标准的动机和直接目的应该是更科学地确定死亡 维护人的生命 答案应为 A 备选答案分析 选项 B和 D 也是其伦理意义的表现 但是不是直接目的 思路扩展 由这一题我们要知道出题老师的思路 脑死亡标准今年第二次考到 考生一定要 重点掌握 二 安乐死 现代意义上的安乐死是指那些在目前医学条件下患有不治之症 濒临死亡且非常痛苦的病 人 其本人或家属诚恳委托医生使用药物或其他方式以尽可能无痛苦状态下结束生命的一种 临终处置 一 主动安乐死与被动安乐死的区别根据安乐死实施中 作为 与 不作为 将其分为主 动 积极 安乐死和被动 消极 安乐死 前者是指对符合安乐死条件的病人 医生使用药 物或其他方式尽快结束病人的痛苦生命 让其安宁 舒适地死去 对此目前争议较大 后者 是指对符合安乐死条件的病人 医生停止使用抢救措施而仅给适当的维持治疗或者撤除所有 的治疗和抢救措施 任其自然死去 这在医疗实践中早有实施 从以上可以看出 主动安乐 死与被动安乐死是有区别的 zy2005 1 024 zy1999 4 077 zy2005 1 024 zy1999 4 077 对患有不治之症且濒临死亡而又极度痛苦的病人 停止采用 人工干预方式抢救而缩短病人痛苦的死亡过程称为 A 医生助死 B 积极安乐死 C 消极安乐死 D 自愿安乐死 E 非自愿安乐死 答案 C 二 安乐死的伦理争论安乐死的伦理争论由来已久 至今也难以统一 反对安乐死的 理由主要有 安乐死是变相杀人 安乐死与医务人员救死扶伤的神圣职责是背道而驰的 医 生不可杀人 只有法律部门才能量罪结束一个人的生命 人有生的权利 任何情况下都不能 主动促其死亡 否则是违背人道原则的 安乐死是以不可逆的诊断为前提的 它有可能使病 人错过可以自己改善的机会 继续治疗可能恢复的机会和在实践中发现新治疗方法的机会 安乐死不利于医学科学的发展 支持安乐死的理由主要有 有利于病人的自身利益从生命价 值原则出发 人应该尊重生命 同时也应该接受死亡 有利于卫生资源的公正分配等 三 国际安乐死的立法状况1977 年美国有 40 个州通过了 死亡权利法案 该法案要 求医生尊重病人的权利 尊重他们临终时不采用人工手段延长其生命的意愿 在澳大利亚北 部 司法部门宣布从 1996 年 7 月 1 日起在法律上承认医生可以实行有条件的主动安乐死 但在九个月后联邦议会推翻了这个法律 l997 年美国的俄勒冈州也开始实施有条件的主动安 乐死 虽然面临着联邦政府司法部门的干预 但目前安乐死法律继续有效 2000 年荷兰上 下院均已通过有条件的主动安乐死立法 使荷兰成为世界上第一个安乐死合法化的国家 现 在 国际上倡导安乐死的人们在为安乐死的合法化而努力 其中比利时政府已经表示将通过 法律草案而使安乐死合法化 因而比利时有望成为世界上第二个使安乐死合法化的国家 zy2003 1 344 zy2003 1 344 世界上第一个安乐死合法化的国家是 A 澳大利亚 B 挪威 C 比利时 D 新西兰 E 荷兰 答案 E 第六章医学科研道德 第一节医学科研道德的含义和要求 一 医学科研中的道德含义 一 促进科学技术的进步 属于科技道德中的内道德范畴 约束科技人员的违规行为 推动科技进步 二 促进人类的福祉 属于科技道德外道德范畴 约束科技人员的行为 防止以推动科技发展的名义 损害人的利 益与权利 二 医学科研中的道德要求 一 理性态度 二 感情中立原则 三 公有主义 四 不谋利精神 五 怀疑精神与批判态度 第二节人体实验的医学道德 医学的进步或发展离不开研究 而医学研究最终将部分地依赖人体实验 因此 明确和重视 有关人体实验的道德 是医学研究应该十分关注的问题 一 人体实验的道德原则 人体实验是以健康人或病人作为受试对象 用人为的实验手段而有控制地对受试者进行观察 和研究 以判断假说真理性的行为过程 根据 纽伦堡法典 和 赫尔辛基宣言 的精神 人体实验必须遵循以下道德原则 一 有利于维护和提高人类的健康水平以及促进医学科学发展的原则人体实验的目的 是为了研究人体的生理机制 探索疾病的病因和发病机理 改进疾病的诊疗 预防和护理措 施等 以利于维护和促进人类的健康水平以及促进医学科学发展 背离这一目的 为个人私 利或某集团的利益 随便用人体作实验的行为是不道德的 二 知情同意的原则在人体实验开始以前 让预备参加实验的人员知情同意是前提 为此 首先必须让其知情 即将实验的目的 方法 预期的好处 潜在的危险等信息公开 并让其理解和回答他们的质疑 在知情的基础上 又表示自愿同意参加并履行承诺手续 然 后才能在其身体上进行人体实验 对缺乏或丧失自主能力的受试者 由家属 监护人或代理 人代表 已参加人体实验的受试者 有随时撤消其承诺的权利 并且如果退出的受试者是病 人 不能因此影响其正常的治疗和护理 在人体实验中 采取欺骗 强迫 经济诱惑等手段 使人们接受实验 都是违背道德或法律的行为 三 维护受试者利益的原则维护受试者的利益是指在人体实验中要保障受试者的身心 安全 为此 首先必须以动物实验为基础 在获得了充分的科学根据以后 并且确认对动物 无明显毒害作用 才可以在人体上进行实验 其次 在人体实验的全过程中要有充分的安全 防护措施 万一实验中出现了严重危害受试者利益时 无论实验多么重要都要立即终止 以 保障受试者在身心上受到的不良影响减少到最低限度 第三 人体实验必须要有医学研究的 专家或临床经验丰富的专家共同参与或在其指导下进行 寻求比较安全的科学途径和方法 四 严谨的科学原则在人体实验的全过程 应遵循医学科学研究的原理 采用实验对 照和双盲的方法 以确保实验结果的科学性 经得起重复的验证 同时 人体实验结束后 必须作出实事求是的科学报告 任何篡改数据 编造假象的行为都是不道德的 zy2008 1 024 在人体实验道德的原则中 不包括 A 有利于维护和提高人类的健康水平 B 受试者绝对安全的原则 C 知情同意的原则 D 维护受试者利益的原则 E 严谨的科学原则 zy2008 1 024 答案 B 题干解析 此题考的是人体实验道德的原则 根据 纽伦堡法典 和 赫尔辛基宣言 的精 神 人体实验必须遵循以下道德原则 一 有利于维护和提高人类的健康水平以及促进医学科学发展的原则 二 知情同意的原则 三 维护受试者利益的原则 四 严谨的科学原则 正确答案分析 受试者绝对安全的原则不属于人体实验道德的原则 答案应为 B 备选答案分析 其他选项都是人体实验道德的原则 思路扩展 由这一题我们要知道出题老师的思路 这一部分以往出过考题 考生要多注意 zy2007 1 028 弱势群体进行人体实验的情况不正确的是 A 患者必得到平等原则 B 患者一旦要求中止实验时 不得退出 C 维护弱势病人知情同意权 D 保护人体试验受试者 E 加强伦理审查 降低风险 答案 B 二 受试者的选择 在人体实验中选择受试者一定要坚持公平 即人体实验中所选取受试者的负担和受益在不同 的人群中要平等分布 特别是要关照弱势人群 儿童 老年痴呆 严重精神病患者等 让 他们进行人体实验不但要取得家属或监护人的知情同意 而且还要保护他们不承担不公平的 负担和保证他们平等受益 三 资料的保密 在人体实验中有时会涉及到受试者的秘密或隐私 因此科研机