低血钾症的诊断与治疗.pdf

著名专家讲坛 低血钾症的诊断与治疗 钱桐荪 3 7 7 钱桐荪 1 9 2 8 年生 浙江瑞安人 1 9 5 4 年毕业于南通医学院 一直在南通医学院 附属医院内科工作 1 9 6 4 年任内科副主任 1 9 7 9 年晋升为副教授 1 9 8 3 年及1 9 8 6 年 晋升为主任医师和教授 曾任第四届中华内科学会委员 中华肾脏病学会第一 二 三 届常委 兼任全国肾脏病中西医结合组组长及华东地区肾脏病协作组组长 中国透析 移植研究会常委 江苏省第一届中西医结合学会技术顾问 江苏雀内科学会副主任委 员 江苏省肾脏病学会主任委员 为我国肾脏病专业的创始人之一 1 9 7 9 年应中央卫 生部邀请担任 中国医学百科全书肾脏病学 编委 卫生部重大科技成果评委会委员 为国家自然科学基金委生命科学部肾病专业组组长 江苏省青年科技基金专家评审委 成员 钱教授勤奋学习 钻心研究 善于解决内科疑难杂症 擅长肾脏病 内分泌代谢病及结缔组织病的中 西医结合治疗 主编 阿米巴病 1 9 6 6 年 及 肾脏病学 1 9 8 1 年第1 版 1 9 9 0 年第2 版 2 0 0 1 年第3 版 填补了国内空白 参与编写专著2 0 余部 在省级以上杂志发表论著 讲座 专题报告 综述及译文近4 0 0 篇 先后获部 省 市级科研成果奖7 项 1 9 9 5 年被江苏省卫生厅和中医管理局授予 中西医结合名专家 称号和并获奖章 享受国务院颁发的政府特殊津贴 临床上低血钾并非少见 在住院患者中约占 2 0 大多数在3 3 5m m o l L 之间 这些轻症患者 除疲乏外 无特殊症状 或被原发病证状所掩盖 使医 者不易察觉 低血钾约2 5 患者血钾 3m m o l L 在原发病治疗或对症治疗中 由于用药不当 可加重 低血钾症 甚至突然引起死亡 1 钾代谢 成人总体含钾约5 0m m o l k g 总钾量的9 8 在 细胞内 为细胞内液中最多的阳离子 在细胞外仅占 总体钾的2 血浆钾正常值为3 5 5 5m m o l L 我国成人每日约需钾3g 血钾明显受血p H 影响 血p H 改变 0 1 则血钾 向反方向改变0 6 0 7m m o l L 代谢性酸血症 急 性应激或交感神经兴奋时 可使血钾降低 并使胞内 钾转移到胞外 尿钾排泄减少 代谢性碱血症时钾向 胞内转移 尿钾排泄增多 血钾降低 胰岛素使胞外钾 转移人胞内 这些钾转移主要通过N a K a n t i p o r t e r 体内有机酸积聚不引起高血钾 但矿盐酸积 聚可致高血钾 尿钾排泄是调节血钾的重要因素 肾对保存钾的 能力远不如保钠 肾功能正常 摄入钾多 尿钾排泄增 多 健康人即使数日不摄入钾 每E l 肾排钾仍在2 0 3 0m m o l 以上 肾滤过钾绝大部分被近曲小管及髓襻 南通大学附属医院肾内科 南通2 2 6 0 0 1 重吸收 尿钾主要由远曲小管及集合管亮细胞所分泌 暗细胞重吸收 受醛固酮 尿p H 尿流率和膜极化 所调节 在远曲小管及集合管上皮细胞内钾很高 可 达1 5 0m m o l 几 而管腔内仅 1 5m m o l 几 故其浓度 差远大于电位差 促使钾分泌 醛固酮增多则N a K A T P 酶活性增强 使远端肾小管泌钾增多 远端肾 小管内尿流量和钠浓度增高 也可促使钾分泌 所以 使用襻利尿剂或摄入高钠 均可增加钾的排泄 2 低血钾的病因及发病机制 按人体钾的出入量以及结合病史 其病因可分三 类 2 1 摄入不足及消化道分泌液丢失日常膳食 不会引起血钾异常 由于数日不进食 持续呕吐或幽 门梗阻或肠梗阻及持续腹泻 丢失大量消化液 含钾 浓度明显高于血液 而致钾丧失过多 在失钾的同时 伴有酸碱代谢紊乱 2 2 血钾大量向细胞内转移如家族性周期性 麻痹 F I P 散发性周期性麻痹 S P P 和甲亢性周期 性麻痹 T P P 等 此外 如急性应激 葡萄糖 胰岛 素 一激动剂 如舒喘宁或叔丁喘宁 的持续使用 也 可产生低血钾 2 3肾排钾过多 主要取决于远端肾小管泌钾 功能和醛固酮的作用 小管上皮细胞膜上存在许多 万方数据 3 7 8 生国生亘匿缝金竖痘盘查2 嫂璺生 旦箜2 鲞箜 塑g 型 丛型2 嫂g 型 离子交换酶即所谓转运体 t r a n s p o r t e r s 如 H 一 岍 酶 K H A T P 酶 a n t i p o r t e r N a H A T P 酶 a n t i p o r t e r N a K A 胛酶 a n t i p o r t e r N a H C 0 3 一 A T P 酶 s y m p o r t e r 及N a K 一2 3 1 一A T P 酶等 这些 酶与钾的排泌关系密切 棉籽油中毒 其中的游离棉酚为一种酚毒苷 具 有血液毒和细胞原浆毒 可导致远端肾小管酸中毒 在2 0 世纪7 0 年代曾在华中及苏北地区流行 许多居 民死于严重低血钾症 钒酸盐能抑制N a K A T P a s e 和H K A T P a s e 活性 引起严重低血钾 曾在 泰国流行 死亡率甚高 此外 长期使用利尿剂及乙 醯唑胺 氯化钡中毒 都能引起低血钾 肾失钾时每日尿钾排出增多 通常在3 0 5 0m m o l d 以上 甚至1 0 0m m o l d 当严重低血钾持 续数日 尿钾甚至低于 2 0m m o l 目前采用一滴尿 作K C r 检测 以替代不可能使用2 4h 尿急诊检测的 缺点 近年有人应用一种新方法 即计算T T K G 穿 小管膜K 梯度 U P 的K 值 U 印 x s m o l 值 如 5 为肾远曲小管K 净分泌增多 检 测结果认为此法准确性很高 3 低血钾的临床表现 低血钾是由许多疾病引起最重要而常见的一种 电解质紊乱 以血清钾 3 5m m o l L 为判定标准 按病理生理可分为两类 3 1 缺钾性低血钾血清钾在3 3 5m m o l L 时仅有乏力或疲惫感 无其他症状 不易引起重视 但早期即有E C G 特殊改变 先有T 波低而宽 Q T 延长 出现U 波 血钾进一步降低 则T 波倒置 S T 段降低 心律紊乱甚至室颤 当血清钾 3 0m m o l L 时出现明显全身肌无力 以四肢近端肌肉为著 甚至 软瘫 腱反射消失 如血清钾 2 5m m o l L 则肢体软 瘫明显 或可肌坏死 吞咽困难 呼吸困难 肌麻痹 及心肌病变 甚至死亡 长期低血钾可导致失钾性肾病 出现尿浓缩力减 低 蛋白尿及管型尿 如体钾减少过多 则细胞外N a 和H 进入细胞内 远曲小管内N a H 交换增强 则出 现细胞内酸中毒和细胞外代谢性碱中毒 由于不同 酶作用也可出现代谢性酸中毒或碱中毒 在起病后也有出现明显恶心 呕吐 腹胀 胃肠动 力减弱 甚至发生麻痹性肠梗阻 必须指出 临床症 状的严重程度与血钾降低的速度密切相关 缺钾性低 血钾患者一般肌无力至瘫痪发展较缓慢 逐渐加重 3 2 细胞转移性低血钾常突然发作性软瘫 以两下肢为主 持续数日 可自行恢复 其他症状不 多 典型的如周期性软瘫 如由甲亢引起者具有甲亢 症状 如心悸 突眼及甲状腺肿大等 4 诊断及鉴别诊断 发现低血钾 3 5 或 5 5 I I 型p R T A 为H N a 泵障碍 H N a 不能交换 则尿H C 0 3 排出 增多 正常时滤液H C 0 3 约8 5 在此处重吸收 发生 低血钾高血氯性酸中毒 近小管对H C 0 3 重吸收是由 上皮顶膜的H N a 泵和H 一泵把H 排人管腔 经胞 膜的碳酸酐酶作用与8 0 3 3 生成C 0 2 和H 2 0 又扩散 人胞内再经碳酸酐酶作用生成H 和H C 0 3 后者经基 侧膜的N H C 0 3 泵和C l H C C h 泵再排出胞外 此 外 肾小球滤过的葡萄糖 氨基酸 磷酸盐及尿酸等在 近小管内重吸收是与钠重吸收相耦联 与N a K A T P 酶有关 钠不能重吸收则这些物质也不被重吸 收 出现于尿中 称为F a n e o n i 综合征 R T A 是一个综合征 许多疾病都可引起 常见的 如 慢性活动性肝炎 肝硬化 原发性胆汁性肝硬化 干燥综合征 高球蛋白血症 红斑狼疮 肾脏病如肾盂 肾炎 梗阻性肾病 小管间质性肾炎及慢性 肾衰竭等 药物引起的 如非甾体抗炎药 碳酸锂及二性霉素B 等 此外 应引起广泛重视的地方性中毒病 如棉酚 和钒酸盐中毒 5 5 原发性醛固酮增多症以肾上腺皮质球状 细胞腺瘤为多见 也有两侧增生的 其特征为高血压 及低血钾 血压可高达1 6 0 1 0 0m m H g 以上 D B P 增 高为明显 可突发阵发性肌无力性麻痹 血钾越低肌 病越重 少数可有四肢抽搐 痉挛 尿及血醛固酮增 高 血浆肾素及血管紧张素降低 肾功能减退 并出 现代谢性碱中毒及低血镁 血氯常偏低 尿钾排泄明 显增多 尿为碱性 出现蛋白 久之可发展为失钾性肾 病 似尿崩症 原醛是个罕见病 但亚洲的发病率高 于西方 必须指出 如高血压病或肾性高血压常规服 用噻嗪类利尿剂致低血钾 并出现代谢性碱中毒 往 往易误认为原醛 但血浆肾素增高 长期服用甘草所 致的低血钾代谢性碱中毒 尿钾排泄过多 临床与原 发性醛固酮过多症相似 又称为假醛固酮过多症 甘 草干扰A C E 系统 I i d aR 等 2 0 0 6 5 6 肾上腺皮质其他激素分泌异常所致高血压 低血钾如l l a 或1 1 t 3 一羟化酶缺乏症 1 1 一去氧皮 质酮或1 1 一去氧皮质醇分泌增多 导致储钠排钾 故 产生高血压和低血钾 因皮质醇和醛固酮减少 出现 皮肤黏膜色素沉着 女性出现多毛 使用糖皮质激素 可使症状好转 1 7 a 一羟化酶缺乏症 1 1 一去氧皮质 3 7 9 酮和皮质酮分泌过多 出现高血压及低血钾和代谢性 碱中毒 并有原发性闭经 5 7L i d d l e 综合征 为先天性常染色体显性遗 传的远小管重吸收钠过多性疾病 较罕见 由于K N a 和H N a 交换增强 出现低血钾代谢性碱中毒 由 于钠潴留 可有高血钠 致使高血压 而尿呈酸性 血 肾素及醛固酮降低 故又称假性醛固酮增多症 氨苯 蝶啶有效 本病变可能与S N C C l B 或S N C C l G 基因 缺陷有关 A r i c e t aG 等 2 0 0 6 5 8 球旁细胞瘤分泌过多肾素所致 出现高 血压及低血钾 血肾素一血管紧张素一醛固酮都增 高 本病主要特征为高血压和低血钾 常伴代谢性碱 中毒 十分罕见 5 9B a r t t e r 综合征1 9 6 2 年B a r t t e r 首次报道 我国初次在1 9 7 9 年报告 A r i c e t a 等 2 0 0 6 认为本征 是常染色体隐性遗传性肾小管疾病 基本病变为髓襻 升支后段N a K 一2 C l 转运体 S L C l 2 A 1 K C N J l C L C N K B 及B S N D 等四个类型基因 异常 D a n i l u k 等2 0 0 4 年认为本征为两个基因译码突变所致 即N a K 一2 C l 转运体和钾通道R O M K 的基因突变 致使 N a C I 重吸收障碍 远小管中N a 增高 N a K 和N a H 交换均增强 钾排泄增多 则产生低血钾代谢性 碱中毒 尿呈碱性 并刺激R A S 分泌增多 出现高肾 素 血管紧张素及醛固酮增血症 由于P G E 及激肽分 泌也增多 故不发生钠潴留和高血压 在低血钾的同 时尿镁和尿钙排泄也增多 故发生低血镁及低血钙所 致的肌抽搐或肌痉挛 G i t e l m a ns y n 亦可有 尿浓缩 力减低 后期由于长期低血钾可发生失钾性肾病及肾 性尿崩症 应用消炎痛治疗往往有效 在诊断前应注意有无慢性频发呕吐 腹泻或神经 性厌食等 这些情况可发生与B a r t t e r 综合征相同表 现 故称为假性B a r t t e r 综合征 无原发性肾小管异 常 在这些情况下均可发生低血钾和酸碱平衡障碍 故应注意鉴别 5 1 0G i t e l m a n 综合征 G s 1 9 9 5 年G l a d z i w a 首次报告 为一罕见的常染色体隐性遗传性肾小管 病 其特征为低血钾代碱伴低血镁及低钙尿 B S 为高 钙尿 伴有高肾素血症及高血管紧张素I 血症 而血 管紧张素 及醛固酮不增高 6 妲正常 可能是糜蛋 白酶活性缺乏 其病因是远小管噻嗪一敏感性N a C I 转运体 c o t r a n s p o r t e r 基因译码突变所致 R i v e i r a M u n o z 等 2 0 0 7 对2 7 例G S 的基因进一步研究 证明 其N a C 1 转运体基因编码S L C l 2 A 3 突变所致 本 征持续过久 可发生软骨钙 焦磷酸钙 沉着病 骨镁 排空 反复发作的关节痛及积液 又称假性痛风 6 治疗 失钾性低血钾血清钾降低0 3m m o l L 相当于体 万方数据 生垦虫酉堕缝金笪越盘查2 堂笙 旦筮里鲞筮 塑g 幽 丛坚2 鲤墨 趔 2 5 内总钾储量减少1 0 0m m o l 急诊或未明病因者即使血 钾在2 5m m o l L 左右 静脉补钾必须从小剂量如5 1 0m m o l h 开始 这是十分重要的 因为转移性低血 钾如F P P 或S P P 突然起病 发生软瘫 而多数在几小 时至数日内自行缓解 血钾可自行恢复正常 故大量 静脉补钾易招惹急性高血钾的危险 甚至危及生命 最好为中等量口服数日直至血钾纠正到正常 甲亢 所致的轻中度低血钾 甚至不用钾盐 立即给以普萘 洛尔2 0 6 0n a g 日3 次或4 次 并给以抗甲亢药 常用钾盐有K C l K 3 P 0 4 K H C 0 3 及枸橼酸钾 最 好用K c l 缓释片 1 0 w r e l e a s et a b l e t s 一般4 0 6 0m m o l d 分次口服 除R T A 之外 尿钾排泄过多 所致的低血钾 大多数是血钾逐渐降低的 待血钾降 至2 5m m o l L 时 体内已严重缺钾 因此 需大量静 脉补钾 一般以每日1 0 0 3 2 0m m o l 为度 速度为每 小时1 3 2 0m m o l 几 情况许可在2 3h 后改为口 服 此外 服用阿米洛利 氨苯碟啶或螺内酯等保钾 利尿剂也是有效的方法之一 伴有低血镁的低血钾代 碱患者有时补钾量很大 而不能纠正血钾 可静脉补 硫酸镁0 4 1 2g 使其获效 补镁有利于纠正低