急性后循环梗死的管理课件.ppt

急性后循环梗死的管理MedicalManagementofPosteriorCirculationStroke 刘丽萍首都医科大学附属北京天坛医院神经内科天坛脑血管病中心 后循环区域划分 病例1 女 31Y 颈部疼痛及头痛1天在外院急诊 眩晕 不能站立查体 左侧凝视 左侧面纹下垂 言语困难 双侧握力弱 头CT和检测SAH的腰穿 均未见异常 约1小时后查体 左侧力弱加重几小时后重复头CT 基底动脉供血区无异常密度征象 治疗过程 患者发病6个小时后接受血管内治疗 查体 左侧瞳孔扩大 外下展位 左侧眼球凝视 左侧面瘫 上肢 下肢轻偏瘫 右侧肢体共济失调 严重的构音障碍 首次血管造影 院内治疗过程 基底动脉血栓使用MERCI和IAtPA 右侧PCA血栓使用PENUMBRA和IAtPA大约在8 5小时血管再通 术后血管造影 内科管理 溶栓治疗 抗栓治疗 血压管理 血糖控制 后窝颅减压术 体温控制 PO2andPCO2 后循环动脉闭塞 20 的缺血性卒中是后循环卒中接受溶栓治疗的患者中 约5 为基底动脉闭塞前驱症状常见 60 经常延误诊断具有严重的发病率和死亡率 80 尚无RCT研究数据指导最佳的治疗策略 IVvs IAvs IV加IA治疗 治疗时间窗 多模式影像的作用 减压手术的时机 BASICS登记研究 最大的前瞻性观察数据库 纳入619例患者影像证明存在基底动脉闭塞严重vs轻 中度卒中治疗 内科治疗 抗血小板或抗凝 35 IV溶栓治疗后 包括随后的动脉溶栓治疗 15 IA溶栓治疗 50 一个月神经功能预后 Schonewilleetal LancetNeurol2009 Schonewilleetal LancetNeurol2009 BASICS研究结果 IAT治疗最多 288 592 没有证据支持IAT优于IVTIAT患者组72 完全或部分再通IVT患者组67 完全或部分再通 血管再通可减少不良预后发生IVT组 RR0 67 0 49 0 92 IAT组 RR0 75 95 CI0 66 0 85 症状性颅内出血发生率 14 IATvs6 IVT 33项研究998例患者Meta 分析比较再通与未再通卒中患者3个月时良好功能预后 血管再通可改善功能预后并降低死亡率 RhaJH38 967 并非所有患者均能从血管再通治疗中获益 再灌注损伤血脑屏障破坏从而导致 脑组织水肿出血性转化 病例2 53岁男性 有高血压和糖尿病史 左侧肢体瘫痪 CT未见异常密度影 NIHSS评分为14分 在发病2 5小时给予Iv tPA后症状无改善 在发病7小时给予MERCI取栓治疗 未额外再给予IAtPA MERCI治疗前后的血管造影 治疗前治疗后 1hour后 插管 昏睡 右侧瞳孔扩大 Lancet2010 375 1695 703 时间窗选择 溶栓治疗开始时间与预后 溶栓治疗开始时间与死亡率 多模影像指导下溶栓 AnnNeurol2006 60 508 517 30天时MRS评分比较 DEFUSE研究结论 PWI DWIMismatch患者早期再灌注可改善预后 OR5 4 p 0 039 特别是有TargetMismatch OR8 7 p 0 011 NoMismatch表现的患者早期恢复灌注可能没有临床获益 Malignantprofile早期再灌注可能引起致命的颅内出血对于3 6小时内溶栓治疗的患者 MRI检查可能对筛选适宜的溶栓患者有帮助 2020 1 29 28 可编辑 动态评估谨慎选择 溶栓是否可使血流再通 是否存在缺血半暗带 是否可导致严重再灌注损伤 症状性颅内出血 SICH Symptomaticintracerebralhemorrhage 发生率 6 4 iv tPANINDS 1 7 SITS MOST 3 6 SAINT 7 2 ATLANTIS 8 8 ECASSII 9 5 DEFUSE 10 9 PROACT 发生机制血脑屏障通透性增加氧自由基生成增加炎症因子释放 SICH相关危险因素 卒中严重程度高血糖 未控制的高血压年龄血管成形术后未再通 神经系统功能恶化 发生率 10 43 发生时间 50 患者发生在1天内 80 发生在3天内多种可能病因脑VS系统性病因 4 1 AliLK4 85 神经系统功能恶化可能机制 半暗带演变为梗死区侧枝循环失代偿 脑水肿形成 血管再闭塞 血栓形成 栓子脱落 少见 癫痫 3 5 在第一周 再发卒中 少见 系统并发症 MI CHF 感染 药物不良反应 代谢紊乱 贫血 脑水肿形成 少数患者脑水肿和占位效应是神经系统恶化最关键病因 除非脑疝发生 通常颅内压不高 有占位效应梗死的处理 常规监测ICP 体位药物应用 渗透疗法甘露醇高张盐外科治疗后颅窝梗死患者需考虑早期行外科手术减压治疗 回到病例1 NCU治疗 气管插管脱水控制血压后颅窝减压脑室外引流 小脑梗死LocationsamongCerebellarInfarctseries n 592patients 664infarcts PICA供血区症状 体征 StrokeMechanisms PICA Paris Lausanne Boston Lund Detroit NEMCseries n 107patients 110infarcts SCA Symptoms Signs SCAinfarcts mechanisms 内科治疗 脱水降颅压 甘露醇 甘油果糖 高渗盐水尚未得到证实的方法 甚至有害 巴比妥类 过度换气 抬高头位 激素 非甾体类抗炎药 占位征象是最严重的并发症临床症状稳定能预测后续的恶化吗 影像学改变 首选EVD 后颅窝减压 治疗 EVD 后颅窝减压 EVD 后颅窝减压 小脑幕上疝 Stroke 2009 40 3060 3066 EVD 后颅窝减压 Stroke 2009 40 3060 3066 Stroke 2009 40 3060 3066 并发症的管理