机械通气患者呼吸道感染的非药物性预防策略.doc

机械通气患者呼吸道感染的非药物性预防策略董金彦 谭小梅 王学庆 许颖慧【摘要】 目的 探讨机械通气建立后人工气道的固定,气囊的管理,气道湿化,分秘物的吸引及呼吸机管理等方面的改进以降低呼吸道的感染率。 方法 选取2002-2005年58例机械通气治疗大于7天的患者作为对照组,其气道管理为常规的气道护理。另外选取2006-2009年58例机械通气治疗大于7天的患者做为试验组,其气道管理为改良后的护理。调取两组患者机械通气即刻、2天、4天、7天后的痰培养结果。结果 试验组患者的呼吸道感染率明显低于对照组。【关键词】 危重患者； 机械通气； 感染； 护理随着机械通气广泛应用于危重患者的抢救,呼吸道感染越来越引起医务工作者的重视,也渐渐成为影响抢救效果的重要因素。而正确 有效的呼吸道管理是降低感染率的关键。2006-2009年我院将改良的气道管理应用于临床使机械通气患者的治疗，使机械通气的患者呼吸道感染率明显较前下降,现介绍如下：1 对象与方法1.1对象 两组患者均为机械通气治疗大于7天的危重病人58例，原发病：两组患者呼吸系统疾病15例，消化系统疾病12例, 神经系统疾病12例，循环系统疾病8例，泌尿系统疾病6例，妇产科系统疾病5例。这些患者性别、年龄、体重指数(BMI)、预期死亡率(MPMII)、疾病危重度评分(A-PACHEII)经比较无显著差异性意义(P0.05)见下表两组病人情况比较(xs)组别 女(例) 男(例) 年龄 BMI MPMII A-PACHEII试验组 28 30 53.92.5 19.62.0 37.15.6 20.41.7 对照组 26 32 53.13.0 20.31.9 38.76.5 20.82.1t值 1.78 1.98 1.53 0.80p值 0.05 0.05 0.05 0.051.2 方法对照组采用传统的气道护理即胶布固定导管，气囊定时放气，开放式吸痰，呼吸机管道终末消毒等。试验组采用改良气道管理方法，详细见体会部分。数据以xs表示，采用SPSS11.0统计软件包处理，两组间采用t检验。1.3 结果 两组病人机械通气治疗不同阶段痰培养结果见下表两组病人机械通气治疗不同阶段痰培养结果 治疗即刻 治疗2天 治疗后天 治疗7天细菌种类 试验组 对照组 试验组 对照组 试验组 对照组 试验组 对照组 例率（%）例率（%） 例率（%）例率（%） 例率（%）例率（%） 例率（%）例率（%）鲍曼杆菌 6 10.3 5 8.6 6 10.3 5 8.6 7 12.1 9 5.5 5 8.6 9 15.5金葡菌 3 5.2 4 6.9 3 5.2 4 6.9 2 3.4 4 6.9 2 3.4 3 5.2绿脓杆菌 3 5.2 2 3.4 3 5.2 2 3.4 1 1.7 3 5.2 2 3.4 5 8.6表面葡萄球菌 1 1.7 1 1.7 1 1.7 2 3.4 1 1.7 3 5.2 2 3.4 2 3.4其他 0 0.0 1 1.7 0 0.0 1 1.7 2 3.4 2 3.4 3 5.2 4 1.7合计 13 8 13 14 13 21 14 23上表显示两组病人机械治疗即刻及治疗后2天痰培养阳性率比较无显著差异（P0.05），治疗后4天、7天痰培养结果比较呼吸道感染率明显低于对照组（P0.05）。3 体会3.1 人工气道位置管理3.1.1气管插管位置管理 （1）记录插管外露长度，经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部分外露的插管。 （2）固定好插管位置，外露长度应每8小时测量一次并交班。以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张。或插管脱出气管。3.1.2 气管切开套管位置管理 切口不宜过大过低，否则易脱出。固定套管的固定带松紧度适中，以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并随时调整3.1.3 人工气道位置的确定（1）气道内？ 看：呼气时人工气道内有白雾形成；监测生命体征、SpO2 、肤色、腹部变化 听：双肺呼吸音；胃区有无气过水声（2）主气道内？双肺呼吸动度、呼吸音是否对称一致主气道内的位置？隆突上方2-3cm金标准：气管镜、胸片3.2 插管病人卧位 对气管插管行机械通气患者，常规给予床头抬高15-30角的平卧位及侧卧位，可以减少误吸、减少胃食管返流.同时可增加肺活量，有利于通气，降低肺部感染的发生 3.3 人工气道气囊的管理 3.3.1 气囊的作用 : 封闭气道，保障有效通气，防止口腔、消化道分泌物误吸。 3.3.2 气囊充气量 用气囊测压注气表可准确测量气囊的压力，无测压表时，可采用以下2种方法，掌握气囊充气量。 最小漏气技术：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。该方法可预防气囊对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，并于进食时易发生误吸，增加肺内感染机会。对潮气量有一定影响。 最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止。然后抽出0.5ml气体时，又可听到少量漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。此方法可在一定程度上，减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。3.4 气道湿化很关键3.4.1 气道内直接滴注加湿，可用输液泵持续气道内泵入或间断气道内滴入。 3.4.2湿化液的选择 1）无菌注射用水系低渗液体，通过湿化吸入，为气管粘膜补充水份，保持粘膜-纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水病人。但注射用水对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力。 （2）生理盐水系等渗液体，对气道刺激较小，主要用于维持气道粘膜-纤毛正常功能。但失水后发生浓缩，对气道的刺激性增较强。（3） 0.45%氯化钠溶液 再浓缩后浓度接近生理盐水，对气道的刺激性比生理盐水小。 （4）5%氯化钠溶液系高渗液体，对气道的刺激性较大。可从粘膜细胞内吸收水份，从而稀释痰液，并使之易于咳出，主要用于排痰。 （5）-糜蛋白酶稀释液 通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液，主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸引或自行咳出病人。但-糜蛋白酶可损伤气管粘膜。（6）联合使用 在临床实际运用过程中，可根据病人病情的需要联合运用多种湿化液。以自制痰稀释液(灭菌生理盐水50ml+-糜蛋白酶4000u+庆大霉素8万u+地塞米松5mg)气管内滴入，每次35ml、每23小时一次，以保持气道湿化，常用的湿化液为0.9%氯化钠注射液加敏感抗生素、地塞米松、糜蛋白酶。在临床应用中，湿化液宜选用0.45%氯化钠注射液，吸入后在气道内浓缩，使之更接近0.9%氯化钠注射液，对气道无刺激。3.4.3 湿化量及间隔时间 正常人每天从呼吸道丢失的水份约300500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增。因此，必须考虑湿化量，以避免湿化不足或过度。成人以每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。湿化量根据痰液的粘稠度、量及病人的生理需要及时调整，持续湿化者湿化量应以200ml220ml为宜，医疗护理技术操作常规中要求气道耗水量每日不小于250ml，间断注入湿化法的间隔时间一般为1h2h，成人每次3ml5ml。能有效地预防痰栓的形成。3.4.4 湿化的标准湿化效果的判定 湿化效果应从病人的自主症状和一些可监测的指标变化来进行判定，同时应把这些自主症状和监测指标的变化与病人病情相结合，防止误判断或延误病人治疗。湿化效果归为以下三种：(1) 湿化满意 痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，病人安静。(2) 湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。(3) 湿化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、 紫绀及脉搏氧饱和度下降等。，眼结膜充血水肿，血压升高。3.5正确有效吸痰是降低感染率的关键吸痰过程是引起呼吸道感染的重要环节1 。2006年我院采用密闭式吸痰器吸痰,1次/h,24h更换.吸痰时一手握可旋转接头,另一手将抽吸导管移动插入,至人工气道下端2-3cm时按下控制钮进行吸痰,吸痰完成后缓缓抽回抽吸导管直到看见导管上的指示线为止。这种吸痰方法保证了气道的密闭性,降低含菌气溶胶的吸入,并明显减少操作者的污染机会。3.6 呼吸机的管理非常重要呼吸机及相关装置如呼吸机管道、人工气管、吸引管道等,可根据理化性质选择消毒方法,向湿化、雾化装置内装无菌水时最好无菌操作,同一患者每次使用后应及时清洗、消毒,必要时无菌处理。呼吸机管道内的冷凝水为污染物2应及时清除,在变换体位及处理冷凝水时勿使冷凝水倒流引起患者误吸.处理冷凝水时应戴手套并消毒手