BPPV介绍.doc

良性阵发性位置性眩晕诊断标准（2006年，草案）一、定义良性阵发性位置性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo, BPPV）是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。5070%属于原发性，亦称特发性，无明显病因；3050%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。二、BPPV的临床类型后半规管BPPV 、水平半规管BPPV 、前半规管BPPV。以上3类，均可双侧发病。三、诊断的BPPV变位检查（1）Dix-Hallpike检查：也称为Barany检查或NylenBarany检查，是确定后或上半规管BPPV常用的检查。（2）滚转检查(roll maneuver )：是确定水平半规管最常用的检查。四、BPPV的眼震特点：可用VNG观察，根据眼震方向确定侧别与类型；没有VNG也可肉眼观察。BPPV的眼震有以下共同的特点：短潜伏期（一般15秒）；反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性）（1）后半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min。（2）外半规管BPPV的眼震特点：向双侧均出现向下耳的水平眼震，但以向患侧为重（管结石）；向双侧均出现向上耳的水平眼震，但以向患侧为重（嵴帽结石）。水平半规管BPPV眼震的持续时间数秒数分种不等。（3）前半规管BPPV的眼震特点：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向下的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min。五、疗效评估级 眩晕完全消失级 眩晕或位置性眼震减轻，但未消失级 眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为其它类型的BPPV膜迷路的模式图 前庭部分 双侧半规管的相互关系 双侧半规管的相互关系 双侧半规管的相互关系 双侧半规管的相互关系 从BPPV的发病方面来讲，原始发病部位在于囊斑，包括椭圆囊和球囊，其中椭圆囊与三个半规管直接相连，距离较近，因此，椭圆囊斑的耳石脱落更容易漂到三个半规管的部位，而且，直立位置时后半规管的位置最低，更容易接纳从椭圆囊漂来的游动耳石颗粒。临床上，BPPV更多的是椭圆囊脱落的颗粒沉着在后半规管内，也就造成了耳石复位手法较好的效果。综上所述，我们可以简单地说，BPPV的发病在囊斑，而症状则在于这些颗粒撞击半规管引发兴奋的结果，尤其要认识囊斑的耳石结构和半规管的功能特点，这对于解释发病的原因和临床出现的症状很是必要。无论是半规管的壶腹嵴还是囊斑的耳石器，功能单位都是毛细胞。前庭内的毛细胞共有两个类型，即 I 和 II 型毛细胞。毛细胞的顶端有微细的纤毛，包括短而细的静纤毛和长而粗的动纤毛。随着内淋巴液的流动，朝向动纤毛方向的偏斜引发毛细胞的去极化，反之则反之。三个半规管中，水平半规管与另两个半规管存在着两个方面的差异，其一，水平半规管内的壶腹嵴朝向椭圆囊侧倾斜，而后和上半规管的壶腹嵴则朝向管侧倾斜，因此，水平半规管内淋巴液朝向壶腹方向的流动，容易引起壶腹嵴帽的偏移形成半规管的兴奋刺激；而后和上半规管则相反，离壶腹的淋巴液流动才能够造成兴奋刺激。其次，水平半规管壶腹嵴上内毛细胞的动纤毛位于椭圆囊侧面，而静纤毛更多的位于半规管方向，因此，朝向壶腹侧的内淋巴液流动造成兴奋刺激，反之则构成抑制。但是，后半规管内毛细胞动毛恰恰位于管侧，因此，离开壶腹的淋巴液流动能够造成前庭神经的兴奋。因此，BPPV患者位于垂头向患耳45度转动时，后半规管内的耳石沉积很容易漂向总脚的位置，使得内淋巴液随之离开壶腹的方向流动，导致后半规管兴奋并出现快相朝向患侧的眼震。至今，BPPV的真正病因并不清楚。颞骨病理学研究证实，半规管管腔、壶腹嵴甚或前庭囊的内淋巴液内有嗜碱性的颗粒状物质，类似于前庭囊斑的耳石结构，即主要成分为碳酸钙结晶。正如我们所知，耳石黏附在内耳的球囊和椭圆囊斑的耳石膜内，后者是酸性粘多糖，将耳石紧紧地固定在囊斑上面，因此，正常的头部和身体活动时并不会脱落。当耳石膜出现自发性蜕变时，可以脱落到内淋巴液中，或存在于半规管内，或沉积到嵴帽上面，或存在于前庭内，随着头部或身体的位置变化撞击半规管的壶腹嵴引发功能兴奋而形成眩晕症状。其中，强烈的头部震动、炎症、耳手术或血管阻塞或退行性变等都可能是BPPV发病的重要诱因。 在认识BPPV的发病过程时，特别需要强调两个方面的问题。其一，解剖上面讲，三个半规管均分别通过壶腹、单脚和总脚开放于椭圆囊，然后，椭圆囊借助于细小的球囊管与球囊相交通。由于这种解剖特点的存在，使得椭圆囊与半规管的距离远较球囊近，因此，椭圆囊内的脱落耳石颗粒更容易直接进入半规管内。耳石颗粒靠重力朝后半规管壶腹沉积 相形之下，球囊距离半规管比较远，即使囊斑的耳石脱落的话，也需要首先经过细小的球囊管进入椭圆囊，而后才能够到达半规管，整个行程不仅较长，而且，球囊和椭圆囊之间的球囊管细小，也使得球囊斑脱落的耳石颗粒不容易进入半规管。因此，椭圆囊就成了耳石脱落的最常见发病部位。其二，人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最低，耳石自身的质量使得它很容易沉积在这个部位，所以后半规管是最容易受到这些脱落颗粒影响的部位。因此，BPPV的前庭症状多是内淋巴液中脱落的耳石颗粒撞击后半规管的结果。显而易见，耳石是从囊斑脱落下来，随着内淋巴液可以漂流到半规管的管侧，我们称此为半规管耳石症；或者沉积在壶腹的嵴帽上面，形成所谓的嵴帽顶结石症；甚或就存在于椭圆囊的内淋巴液中，也就是我们通常所说的前庭结石症。 无论这类脱落的颗粒存在于半规管或嵴帽甚或前庭内，仅有刺激半规管的感受器才能够造成BPPV的临床症状。因此，虽然囊斑是脱落耳石颗粒的发源地，但却不是前庭症状的发病部位，真正的发病部位是半规管，即这些颗粒随着运动造成半规管感受器的刺激，而且，这种刺激是传入神经的兴奋性信号。综上所述，良性阵发性位置性眩晕存在着两个发病部位，其中椭圆囊或球囊斑是原始发病部位，并不引发症状；而半规管是继发性受攻击部位，常常引发眩晕症状。从功能上讲，半规管主要对角加速度比较敏感，而球囊和椭圆囊则司理直线运动，因此，BPPV伴随的眩晕症状是半规管受到刺激造成的，因此，产生的眩晕必须是旋转性的，这大概不难理解。从治疗的角度看，Eplay法是将那些离开自然部位的颗粒恢复到原来的部位-囊斑，无疑，通过这种技术能够达到BPPV的治愈目的是最为理想的，因为这是对因的治疗；其次，即使不能够通过耳石复位将脱落的颗粒物归原主，也可以通过手术方法进行责任半规管的功能破坏以达控制眩晕症状，虽然不能够恢复耳石的自然位置，但可以消除它们刺激半规管产生眩晕的临床症状，属于对证治疗。因此，BPPV的病理生理学特点不外乎主要在于囊斑 （ 椭圆囊和球囊 ）- 耳石（ 变性 - 脱落 - 漂浮 ）- 半规管（ 后、水平或上半规管 ）的发病链条，为此，治疗方面要么将脱落的颗粒恢复到原位，要么消除半规管受到刺激产生的眩晕，前者包括耳石复位，而后者诸如半规管填塞、单孔神经切断或选择性前庭神经切断术等。临床上，椭圆囊斑的耳石脱落尤为常见，但也有人提出除了椭圆囊外球囊也可以作为BPPV的发病部位的说法。实际上，球囊斑的组织结构与椭圆囊相同，完全存在着如同椭圆囊斑一样耳石脱落的可能性。近来，我们通过前庭诱发肌源电图对球囊-胸锁乳肌反射弧的功能完整性进行了观察，结果也发现个别BPPV患者存在着P1和N1波型缺失的现象，这表明BPPV患者的球囊功能存在问题。尽管这样的病例还很少，而且，还得不到相应形态学方面的有力支持，但至少意味着球囊的功能可能也受到了累及。最后，我们需要认识这类脱落耳石颗粒的稳定性，这对于理解治疗效果有着重要的意义。通常，内淋巴液内的这类颗粒多是处于漂浮状态的，可以随着头部和身体的运动发生游动，或者撞击半规管的壶腹或者引起嵴帽的偏斜，从而导致兴奋刺激，这类更常见于半规管和前庭耳石症。另外，脱落的耳石颗粒还可以沉积在半规管的嵴帽上面，使得壶腹嵴帽的质量增加，诸如嵴帽顶结石症。由于前者耳石颗粒是自由漂浮的，而且，自身也有着质量，因此，通过变化不同的体位，可以让他们重新回到囊斑的位置，从而消除眩晕的症状；后种情况下，耳石已经沉结在半规管的嵴帽上面，不容易移动或再脱落，因此，很难通过体位的改变达到复位的目的。无论是后半规管还是水平半规管的BPPV，最好的诊断方法在于患者病史询问和物理检查。由于病变主要是囊斑耳石的脱落，随着头部或身体的运动，对半规管构成物理性刺激，进而造成一侧半规管的功能亢进，产生两侧前庭功能的不对称形成平衡失调。其间，我们需要明确的是这种病理状态仅仅是在脱落的耳石漂动撞击半规管壶腹嵴时发生，因此，这种眩晕具有一过性，仅仅持续几秒钟；其次，由于这种病变过程仅仅发生在前庭，而不涉及耳蜗，所以不伴有任何的听力问题。特别是脱落的耳石既可以存在于后半规管，也可以沉淀在水平半规管，因此，临床上最常见的类型分为后半规管和水平半规管型BPPV。在病史询问过程中，特别要注意病人头部活动至特定位置时出现的突发眩晕，多为旋转性，可为漂浮感，发作一过性，发作后有稳定期，但一天或数天内可多次发作。后半规管型 最常用的体位实验是Dix-Hallpike 试验。首先，让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边，将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察典型的眼球运动。Dix-Hallpike 试验 Dix-Hallpike 试验 Dix-Hallpike试验的连续过程 正如我们所知，患者端坐位时，后半规管的壶腹正处在各个半规管的最底部分，随着头部的后垂和转动45度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。按照Ewald第一定律，后半规管的内淋巴液的离壶腹运动对壶腹嵴产生兴奋刺激。这个头位时，患耳的后半规管处于兴奋状态，鉴于眼震的方向朝向前庭兴奋侧的原则，可以推知后半规管兴奋时产生的眼震朝向下面的耳侧。这种眼震不仅朝向下面的耳侧，而且仅仅持续很短，多为数秒钟。倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉，那么，就可以确认朝向地面的耳存在着耳石脱落。假如没有发现眼震的话，可以重复这项实验，此时，将头转向对侧进行另一个耳的检查。进行这种变位诱发实验过程中，眼震和头晕感觉持续15 - 20秒后逐渐减弱和消失。当患者重新坐起时，会再次发生眩晕，但时间也很短。此时，远离壶腹的耳石重新随着内淋巴液的流动回到近壶腹的位置，因此，这种朝向壶腹的内淋巴液流动构成对该半规管功能的抑制作用，虽然同样产生短暂的眩晕症状，但形成的眼震却是朝向对侧的，因为眼震始终是指向前庭功能亢进的耳侧，而此时后半规管所受到的刺激则是抑制的，这种恢复体位产生的眼震朝向对侧耳也就不难理解了。当患者重新取坐位时,眼震方向与前述卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳性质,在立即反复的试验下,反应会减退。正常状态下，半规管的嵴帽具有一定的弹性，随着内淋巴液的波动发生偏移，而当这个波动过去后会依靠自身的弹性恢复原来的位置。当然，内淋巴液在半规管内的流动也是往返的，因此，这种往返运动也有助于嵴帽恢复原有的位置。由此我们可以知道，随着脱落的耳石带动内淋巴液离开壶腹的流动，使得后半规管产生兴奋而诱发眩晕和眼震；但是，这种运动停止后，耳石也会慢慢沉落和稳定在半规管的最底部位，由此造成的内淋巴液流动也随之停止，从而半规管壶腹嵴的兴奋也逐渐减低，由此引发的眼震也就消失。这个耳石以及内淋巴液流动的过程就是引发眼震的病理生理学基础；而随之出现耳石的沉降和稳定，眼震也逐渐减弱直至消失。这个过程持续时间很短，通常不超过15秒。因此，我们在Dix-Hallpike试验过程中所观察到的眼震持续时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时，眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关系。利用肉眼直接观察变位诱发的眼震，存在着很多的技术困难，例如这类患者的眼震持续时间很短，而检查者不仅需要帮助病人变换体位，还要观察眼震，操作起来很烦琐，稍不留神就遗漏了对眼震的捕捉。其次，每个检查者对眼震特征的判断都会有所不同，缺乏客观的指标进行定量分析，使得临床获得的资料无法进行总结和对比。加上周围的景物也容易造成患者的注视，从而导致中枢神经系统抑制眼震的发生和持续；闭上眼睛虽可以消除凝视造成的中枢抑制，但却不能够进行肉眼对眼震的直接观察。因此，我们通常采用Franchze眼镜，即20 D的凸透镜，这样不仅可以使患者不能够看清外面的景物，消除固视造成的眼震抑制，同时，也可以放大眼震便于观察。但是，仍然不能够营造暗视野的眼震观察状态。采用眼震电图描记可以解决上述的技术问题，而且，不受体位和光线的影响，又便于进行定量分析。Semont 氏复位法 又称为翻滚法（Logroll ），主要是利用身体左右翻动，分别向左右的侧卧变位促使耳石漂流到椭圆囊原来的位置，达到控制眩晕的目的。第1步 身体端坐，水平半规管处于前倾位，与水平面构成的仰角为30度，脱落的耳石很容易沉落在半规管的外弓的后方。第2步头部随着身体侧卧，使患侧耳朝下接触床面。此时，可以驱使耳石向壶腹的方向移动，出现朝向患侧的水平性眩晕。第3步 再端坐，脱落的耳石重新回到半规管的外弓的后方，引发内淋巴液的离壶腹流动，眼震方向朝向对侧。第4步 朝向对侧耳方向侧卧，耳石朝向半规管的单脚方向漂动，内淋巴液仍然是离开壶腹的流动，对半规管的功能产生抑制作用，是的眼震方向转向对侧耳。第5步 然后，坐起头低位时，耳石通过单脚进入椭圆囊内。上述变位方法也可以在卧床条件下完成，如下面的图示步骤进行。上述变位方法也可以在卧床条件下完成，如下面的图示步骤进行第1步 患者侧卧位，患耳朝向下面，这就使得水平半规管弓部的外侧处于整个管腔的最低位，促使耳石朝向壶腹方向流动，无疑，出现同侧的眼震。耳石逐渐沉落在半规管弓的最外侧。第2步 患者转向仰卧位，造成水平半规管弓的后部处于最低位置，耳石便沿着管腔下沉到弓的后部，接近单脚的部位。因为这是一种由近壶腹向远壶腹的移动，因此，内淋巴液离壶腹流动，诱发出的眼震朝向对侧耳。第3步 随着体位转向对侧卧位，使得健耳朝下，患侧的水平半规管的单脚位置更低，促使耳石进一步向单脚方向沉降，更接近于单脚与椭圆囊的交界处。无疑，这还是耳石的离壶腹漂动，眼震自然还是朝向健侧耳。第4步 坐位头前垂，恰好半规管的单脚朝向椭圆囊的位置，便于耳石利用自身的质量在重力的作用下进入椭圆囊内。为了更好地理解良性阵发性位置性眩晕患者半规管的功能状态，我们仍然有必要强调 Flourens 定律和Ewald第一、二定律。1 ) Flourens 定律： 半规管受到刺激引起内淋巴液的流动，眼震的平面与该半规管所处的空间平面相一致，例如水平半规管受到刺激可以引发水平性眼震； 2 ) Ewald第一定律：在后半规管内，运动引起内淋巴液离开壶腹的流动造成兴奋刺激，而朝向壶腹的流动则产生抑制效应，而外半规管恰恰相反；和 3 ) Ewald第一定律：眼震的快相指向前庭功能亢进侧。掌握上述的前庭功能规律，对于我们理解和把握BPPV的诊断以及治疗具有重要的意义。Brandt-Daroff 锻炼方法 属于治疗BPPV方法之一，多用于上述门诊治疗失败的患者。锻炼计划为每天三次，共两周，每次共五次，每天早、中、晚锻炼十分钟，重复5次。首先，患者端坐，然后，侧卧，头上抬一半，持续30秒或者直至眩晕消失。而后，回到座位，保持30秒。最后，再向对侧卧位。如此重复,整个治疗练习重复1020遍。疗效标准评定 Parnes等提出的疗效标准评定，患者在完成治疗后2-4周复查。其中，I级为治愈；II-III为有效。I级 眩晕消失，Dix-Hallpike试验（-）；II级 无体位性眩晕，但有头昏,不平衡感，Dix-Hallpike试验（+）或（-）；III级 体位性眩晕症状改善；Dix-Hallpike(+);IV级 BPPV无效变成加重。作为后半规管的耳石复位法，Epley 技术可以简略为345，以便记忆。这个复位过程中，头部先后旋转了3 个 45度，即朝受试侧旋转 45 度，然后，朝对侧旋转 45 度；最后，进一步朝对侧转头45度。因此，可以用3个 45 度来表示，即345。 Epley 技术 Semont maneuverPatient is seated, and the health professional turns Patient head 45 degrees horizontally toward the unaffected ear.The health professional tilts Patient 105 degrees so that Patient is lying on the side of the affected ear with Patient head hanging and Patients nose pointed upward. Patient remains in this position for 3 minutes. The debris should move to the apex of the canal. The health professional then moves Patient quickly through the seated position, holding Patients head in place, until Patient are lying on the side of the affected ear with Patients nose pointed to the ground. Patient remains in this position for 3 minutes. The debris should move toward the exit of the canal.The health professional then slowly moves Patient back to the seated position. The debris should fall into the utricle of the canal, where it will not cause vertigo.Epley maneuver Patient is seated, and the health professional turns patients head 45 degrees horizontally toward the affected ear. Patient should hold the health professionals arms for support. The health professional tilts patient backward to a horizontal position with Patient head kept in place at a 45-degree turn, hanging. An attack of vertigo is likely as the debris moves toward the apex of the canal. Patient is held in this position until the vertigo stops, usually within a minute. The health professional turns patient head 90 degrees toward the unaffected ear. The health professional then rolls Patient onto the side of the un