对比剂肾病.doc

对比剂肾病识别高危患者， 防患于未然对比剂肾病（Contrast-induced nephropathy，CIN）是排除其他肾脏损害因素后使用对比剂后23天发生的急性肾功能损害。随着冠心病介入治疗广泛开展和对CIN的逐步认识，近年来CIN发生率随之增加，是急性肾功能衰竭第3位致病因素。 CIN可增加败血症、出血、呼吸衰竭等严重并发症发生率，并可增加患者死亡率。临床医生面对越来越多的冠心病介入治疗患者，要识别这其中的高危患者，进行行之有效的预防治疗，防患于未然。 危险评估 降低患者对比剂致肾损伤危险的首要步骤是寻找危险因素，核查使用对比剂的适应征。大多数危险因素都可以通过采集病史、体格检查和实验室检查发现。诸如脱水、高血钾之类的危险因素至少可以在暴露于对比剂前就有效纠正。危险预测模型（表1）已用于冠心病介入治疗患者的危险预测。其预测总的死亡率与实际死亡率无显著差异（图1）。在实际临床工作中，有必要对一部分患者在对比剂暴露前检测血肌酐水平，并应当根据Cockcroft-Gault公式或饮食改变对肾脏疾病的影响(Modification of Diet in Renal Disease，MDRD)公式，用血肌酐水平估计内生肌酐清除率（CCr）或估计肾小球滤过率（eGFR），以更准确识别出CCr 或eGFR 0.5 mg/dl的可能性更低 (0.7对2.0，P=0.04)。 碳酸氢钠通过碱化肾小管液，降低pH依赖性自由基的水平，可能对患者有益。MEENA研究入选标准为至少中度肾功能不全并合并以下至少一项条件：年龄75岁；糖尿病；高血压；充血性心力衰竭。结果显示，使用碳酸氢钠水化治疗组与使用氯化钠水化治疗组比较术后肾功能不全发生率无显著差异。 N乙酰半胱氨酸通过抗氧化和血管扩张作用，有可能降低对比剂的肾毒性。维生素C 鉴于氧化应激和自由基产物在CIN中可能的作用，并有大量安全的记录证实维生素C是一种常用、且耐受性良好的抗氧化剂。此外，有潜在益处，需进一步评估可能有用的药物还包括茶碱/氨茶碱、他汀类药物、前列腺素E1等。2007年公布的REMEDIAL研究通过三种水化药物方案观察肾功能的改变，结果显示碳酸氢盐 + N乙酰半胱氨酸具有最好的水化效果（表2）。 3血滤 虽然血液透析是将碘对比剂从人体内排出的有效方法，但对比剂一旦通过肾脏，CIN过程就出现了。血液透析对这一结果并无影响。然而对严重肾脏病患者术前数小时和术后即刻进行血滤仍是必要的措施。一项114个研究对象的研究显示对严重慢性肾功能不全的患者（Scr2mg/dl），持续静脉血滤（1000ml/h，无体重丢失）比静脉扩容更能显著降低CIN的风险。血滤和扩容都在介入前4-8小时开始并持续至术后1824小时。明确这项研究中CIN的定义非常重要，即血清肌酐水平较前升高25。研究结果显示血滤组较少出现CIN。然而，由于血滤本身影响该研究的终点，我们不能确定血滤更有益。虽然住院患者1年死亡率明显降低，但试验设计的缺陷使我们不能得到有效结论。共识小组认为血滤需要在研究进一步证明，研究中试验终点不能被介入所干扰。另外血滤高额费用和需要在ICU或透析中心进行都会限制这个预防措施的使用。 综上所述，谈及了CIN的危险因素和目前临床上常用的预防治疗