常见病的诊断鉴别.doc

消化系统疾病的鉴别（TXY）反流性食管炎：1、 消化性溃疡：有周期性及节律性上腹疼痛，并有压痛，X线钡餐检查可见龛影，胃镜检查可见溃疡。2、 心绞痛：以短暂性胸骨后压闷、紧缩或疼痛为主，休息或含服硝酸甘油后缓解，心电图见心肌缺血性改变。3、 食管癌：进行性吞咽困难，伴吞咽时疼痛，常有消瘦、贫血、恶病质，内镜检查及活检可明确诊断。食管癌：1、 食管良性狭窄：可由误食腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等的瘢痕所致，病程长，咽下因难发展至一定程度后不再加重，根据病史及X线钡餐等检查可鉴别。2、 食管贲门失驰缓症：以年轻女性多见，病程长，症状时轻时重，无进行性发展及进行消瘦等症状。X线吞钡检查食管呈光滑的漏斗状或梭状，吸入亚硝酸异戊酯后贲门暂时舒张，可使钡剂顺利通过。3、 返流性食管炎：主要为胸骨后灼热感和疼痛，也可伴有咽下困难，无进行性加重。食管胃镜检查见粘膜炎症，糜烂或溃疡，活检无癌细胞证据。4、 食管良性肿瘤：咽下困难多为间歇性，病程长。X线钡剂检查显示食管有圆形、卵圆形呈分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。5、 癔球症：多为女性，时有咽部异物感，进食时消失，常因情绪不稳定等因素诱发。急性单纯性胃炎：1、 消化性溃疡：有慢性反复发作，周期性及节律性上腹疼痛病史，并有压痛，X线钡餐为钡餐充填溃疡的龛影，以及胃镜检查可助诊断。2、 急性胆囊炎、胆石症：常在进食油脂食物后突然出现以右上腹持续性疼痛为主，阵发性加剧，并向右肩部放射，右上腹有压痛，可扪及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性，胆囊B超及腹部X线检查有助于鉴别。3、 急性胰腺炎：多为上腹部持续性剧痛，伴有束带状牵引痛，常向左腰背部放射，病程中可出现休克，尿和血清淀粉酶及其同功酶测定可诊断。4、 急性阑尾炎：腹痛逐渐移向右下腹痛，麦氏点有压痛或反跳痛，中性白细胞计数明显增高。急性出血性糜烂性胃炎：1、 急性出血性胃炎：病人病前有重大创伤史或服用非甾体解热消炎药，可以无胃病史，突然发病，急诊胃镜可确诊。2、 消化性溃疡并出血：既往有慢性反复发作、周期性及节律性上腹疼痛病史，急诊胃镜检查可确诊。3、 肝硬化失代偿期：食道或胃底静脉破裂出血，既往有肝炎或血吸虫性肝病病史，常见蜘蛛痣、肝掌、腹水，腹壁静脉怒张，脾肿大，肝功能异常，肝脏B超、食管镜或胃镜检查，有助确诊。4、 胆道出血：胆道疾患所致的呕血，黑便，腹痛以右上腹为明显，疼痛剧烈，常有反复右上腹疼痛的慢性胆道疾患，胆囊B超或胆囊CT检查可助鉴别。慢性胃炎：1、 消化性溃疡：呈有规律的上腹疼痛，服制酸剂多能缓解，上腹部有局部压痛。X线钡餐显示龛影，胃镜下见典型溃疡。2、 胆囊炎及胆石症：右上腹疼痛或典型胆绞痛，常因进食脂肪餐后诱发，墨菲氏征阳性，可伴有发热及黄疸。胆囊B超和X线胆囊造影检查有助于诊断。3、 胃肠神经官能症：上腹饱胀，食减，嗳气，同时伴有神经衰弱症状。胃镜检查及活检无异常发现。4、 胃癌：常见咽下不畅，胸骨后疼痛，有消瘦、贫血、恶病质及左锁骨上淋巴结肿大。X线钡餐及胃镜检查有助于确诊。消化性溃疡：1、 胃癌：胃癌常见上腹痛，但疼痛无规律，常有消瘦、贫血、恶病质及左锁骨上淋巴结肿大，大便隐血常持续阳性。对45岁以上症状不典型、胃酸缺乏、病情呈进行性发展者，尤应考虑胃癌可能。应作内窥镜等检查，明确诊断。2、 慢性胃炎：慢性胃炎以上腹胀为主，而溃疡以痛为主。胃镜检查是两者鉴别的可靠方法。3、 胃肠神经官能症：上腹痛同时伴有其他神经衰弱症状。X线钡餐和胃镜检查无异常发现。4、 胃下垂：以消化不良为主，并在直立位时加重，平卧时减轻。X线钡餐检查无龛影等溃疡的X线征，胃小弯最低点在髂脊水平以下。5、 胃泌素瘤：亦称卓艾综合征，属一种胰岛细胞瘤。其D细胞数远超过正常，分泌大量胃泌素，刺激壁细胞增生，分泌过量胃酸而发病。主要表现为溃疡部位的多发性或非典型性，大量胃酸及严重腹泻等，对一般解痉止痛药反应较差。血清胃泌素200pg/ml，多数500pg/ml；BAO/MAO0.6。6、 胆囊炎及胆石症：可有慢性、复发性上腹痛，但疼痛缺乏节律性，患者为右上腹疼痛或典型胆绞痛，常因进食脂肪而诱发，墨菲氏征常为阳性，可伴有发热及黄疸。X线胆囊造影和胆囊B超检查有助于确诊。胃癌：1、 胃溃疡：多见于中、青年，慢性反复发作，疼痛有规律性，服用制酸药可缓解，食欲大多正常，全身症状不明显，X线钡餐检查、胃镜检查及活检可鉴别。2、 慢性胃炎：可表现胃酸低或缺酸，但无明显全身症状及体征，病情无进行性发展。胃镜检查及活检可鉴别。3、 胃息肉：胃息肉可有上腹不适、疼痛，亦可因溃疡而出血。胃镜检查结合活检可以确诊。肠结核：1、 克隆病：常有明显发作和缓解交替出现的现象，无结核毒性症状，X线检查示病变以回肠末段为主，呈节段性分布。抗结核治疗无效。2、 右侧结肠癌：本病发病年多在40岁以上，无肠外结核证据。病程呈进行性发展。一般无发热，盗汗等结核毒性症状，但消瘦较明显。右下腹包块可活动，可无压痛，表面有结节感，质地较坚硬，X线钡餐检查有充盈缺损，较局限。纤维结肠镜检查可确诊。3、 阿米巴病或血吸虫病肉芽肿：既往有相应的感受染病史，脓血便多见、大便常规和孵检查发现有关的病原体，结肠镜检查多可诊断。4、 溃疡性结肠炎合逆行性回肠炎：脓血便为本病主要临床表现，病变呈连续性，结肠镜检查可确诊。此外，还应与慢性细菌性痢疾、慢性阑尾炎等相鉴别。克隆氏病1、 急性出血性坏死性肠炎：本病多见于儿童与青年，有地区性与季节性，发病前常有不洁饮食史或暴饮暴食史，病程短，很少复发。病变呈节段性分布，但以空肠为主。腹痛多以左上腹、左中腹为主，便血多见，呈血水样或暗红色糊状粪便。本病有明显中毒症状。2、 结核：发病缓慢，可有肺结核或其它部位结核病变。有腹痛、腹泻与便秘交替、发热、盗汗、乏力、消瘦等症状。右下腹压痛，部分病人可触及包块，或人不完全性肠梗阻表现。血沉增快，OT试验强阳性，大便浓缩可找到结核杆菌。X线钡餐或气钡灌肠：可见病变肠段激惹、充盈不佳或钡影跳跃现象，或粘膜皱襞粗乱，肠壁轮廓不规则、僵硬，结肠袋消失，呈锯齿状，或肠腔变窄等。纤维结肠镜检查：病变局部充血、水肿，可有溃疡、组织增生或狭窄。活检可确诊。正规抗结核治疗有明显疗效。腹部B超及CT检查对诊断有一定意义。3、 溃疡性结肠炎：起病可急可缓，病程迁延，活动期与缓解期交替出现。也可呈慢性持续性活动表现或暴发型经过。肠外表现，常见有慢性活动性肝炎、胆管炎、关节炎、皮肤结节性红斑、坏疽性脓皮病、结膜炎等。钡剂灌肠可见肠粘膜粗乱或有细颗粒样外观，肠壁因多发性溃疡呈锯齿状，或有多数假息肉形成的充盈缺损，晚期肠管狭窄缩短呈铅管状。纤维结肠镜检查可见直肠、结肠有弥漫性病变。4、 急性阑尾炎：转移性右下腹疼痛，压痛多在麦氏点，血象中白细胞增加，腹泻者少见。起病急，病程短。5、 盲肠癌：年龄多在40岁以上，病程呈进行性发展，右下腹肿块常见，质坚、有结节感，X线钡剂灌肠检查显示盲肠有充盈缺损，纤维结肠镜和活组织检查可发现癌瘤证据。6、 慢性细菌性痢疾：以左下腹痛为主，腹泻为粘液脓血便。粪便检查或培养阳性及肠镜检查可以确诊。7、 血吸虫病：既往有疫水接触史，粪便孵化检查、乙状结肠镜和活检能发现闰原体。8、 肠阿米巴病：有脓血便，大便能找到活组织阿米巴滋养体。9、 小肠肿瘤：可有腹痛、腹泻、腹胀、血便或肠梗阻等症状，纤维内窥镜或CT检查有助于诊断，手术及病理检查可确诊。10、克隆病：常有明显发作和缓解交替出现的现象，无结核毒性症状，X线检查示病变以回肠末段为主，呈节段性分布。抗结核治疗无效。肝硬化水肿：1、心源性水肿：患者查体无心界无扩大，心率92bpm，律齐，心尖区无杂音，右心衰可致大静脉淤血而引起腹水，目前患者无心悸、气喘症状，与本病不符，可作心脏彩超以资鉴别。2、结核性腹膜炎：本病表现为腹痛、腹胀，伴畏寒、发热，午后潮热、夜间盗汗，常伴肺结核，查体有腹壁柔韧感，压痛，胸片可有典型肺结核表现，结核抗体阳性，腹水为草黄色渗出液可鉴别。3、肾性水肿：主要表现为浮肿基础上，合并尿异常、高血压、肾功能减退、贫血，查尿常规、肾彩色B超、肾功能可鉴别。肝性脑病：1、 低血糖昏迷：昏迷前常有饥饿感及头昏、软弱、汗出、手抖等低血糖症状，以后出现嗜睡、朦胧状态、抽搐而进入昏迷。血糖低于2.8mmol/L。静注高渗葡萄糖可立即苏醒。2、 糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷：有糖尿病病史，昏迷前常有食欲减退、恶心、呕吐等症状；皮肤弹性减退，口中有丙酮味，尿糖和尿酮体强阳性，血糖16.733.3mmol/L。3、 尿毒症：有慢性肾脏病病史，面色苍白，水肿，昏迷前常有尿少。尿检查异常，血尿素氮、肌酐明显增高。4、 脑出血：既往有高血压病史，多在情绪波动及活动时突然发生失语、偏瘫、大小便失禁及意识障碍。急性胆囊炎：1、 急性胰腺炎：上腹呈持续性剧痛，伴有束带状牵引痛，血、尿淀粉酶增高。2、 急性阑尾炎：早期往往有中上腹痛，以后渐移向右下腹部，很少呈绞痛，腹部压痛点在右下腹，无黄疸。3、 急性肾盂肾炎：疼痛最剧烈部位在腰部，伴有尿频、尿痛症状，小便常规检查见白细胞增多或脓球，尿培养阳性。4、 急性心肌梗塞：可以上腹部为主要表现，但以往多有心绞痛，心电图及血酶学检查异常。5、 右下肺炎：初期可以右上腹剧痛为主诉，但体检右下肺呼吸减弱，胸部X线检查可见阴影。慢性胆囊炎：1、 消化性溃疡：压痛多在中上腹，X线钡餐或胃镜检查可资鉴别。2、 慢性胃炎：常以中上腹隐痛或胀满不适为主，胃镜检查和活检可确诊。3、 胃下垂：以上腹不适为主，并在直立时加重，平卧时减轻，X线钡餐检查示胃小弯最低点在髂脊水平以下。胆石病：1、肾绞痛：疼痛在腰部或肋腹部，向会阴部放射，伴有排尿困难及血尿等症状。2、肠绞痛：多呈弥漫性，脐周成尤为显著，X线腹部检查可以鉴别。3、铅中毒腹绞痛：根据患者职业、齿龈铅线、血红细胞的嗜碱性点影、尿棕色素及铅定量检查等可诊断。4、 急性胰腺炎：多为左上腹部持续性剧痛，伴有束带状牵引痛，血尿淀粉酶及其同功酶测定可诊断。5、 胆道蛔虫症：常为突然阵发的剑突下剧烈绞痛，伴有钻顶感，间歇期可完全不痛，腹部柔软而压痛不明显。急性胰腺炎：1、 急性胆囊炎：常在进食油脂类食物，或劳累后突起右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，并可向右肩部放射，伴恶心呕吐，畏寒发热，少数有黄疸。2、 胆石症：反复以发作性右上腹或剑突下绞痛。发作时伴寒战、高热、恶心呕吐或黄疸，大便可呈陶土色。右上腹或剑突下有深压痛，急性发作时有反跳痛和肌紧张，偶可扪到肿大的胆囊。血白细胞计数增加，肝功检查可有波动性异常。超声检查示胆囊或胆管内有结石的反射波。口服胆囊造影可不显影。CT检查有助于确诊。3、 道蛔虫病：常为突然阵发的剑突下剧烈绞痛，伴有钻顶感，间歇期可完全不痛，腹部柔软而压痛不明显。4、 消化性溃疡穿孔：急性穿孔者常突发上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐、烦躁不安，甚至休克等。腹部体征可有板状腹、明显压痛及反跳痛，肝浊音界缩小或消失，腹部透视可发现膈下游离气体。5、 急性心肌梗塞：可以上腹部为主要表现，但以往多有心绞痛，心电图及血酶学检查异常6、胰腺癌：腹痛常在上腹部，平卧时加重，尤以晚上更甚，多伴胀满不适，常牵涉至背部，黄胆呈进行性，伴食欲不振、恶心、呕吐、病变处可触及肿块，体重减轻明显，CT检查可鉴别。慢性胰腺炎：1、 复发性急性胰腺炎：慢性反复性胰腺炎常可与复发性急性胰腺炎相混淆。后者尽管多次反复发作，但发作者胰腺功能可恢复正常，预后良好。前者则最后多将发展为胰腺功能不全，预后不良。复发性急性胰腺炎多数与其原有胆道疾病，特别是结石病有关，故应积极治疗胆道疾病。2、 乏特壶腹和周围病变：慢性胰腺炎的病变，胰腺压迫胆总管而出现黄疸时，临床上常可与胰头癌、壶腹癌、胆总管疾病相混淆。它们辶间的鉴别往往需多方面的检查，包括胃肠钡餐检查、超声显像、CT、肝胆系统闪烁照相术检查、腹腔动脉造影术、十二指肠脱落细胞检查等，甚至剖腹探查才能作出最后诊断。结核性腹膜炎：1、 伤寒：当结核腹膜炎有稽留热、血白细胞计数偏低时应与伤寒鉴别。后者常伴有伤寒毒血症，神情淡漠，相对缓脉，皮肤蔷薇疹，血、尿、粪培养伤寒杆菌及肥达氏反应阳性。2、 门脉性肝硬化：当肝硬化出现腹水时可与腹水型结核性腹膜炎混淆。前者肝功能异常，有侧循环形成，肝肿大或缩小，脾肿大，可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等，腹水为漏出液。3、 卵巢囊肿：无结核中毒症状及其他器官的结核病灶，腹部肿块境界多较清楚，无移动性浊音。妇科检查有助于诊断。4、 腹腔和盆腔内恶性肿瘤：均可侵及腹膜 而引起腹水，但癌肿多见于年龄较大的患者，肿块质地较坚硬，病情发展迅速，腹水多呈血性，B超及CT检查有助于诊断。腹水中找到癌细胞可确诊。5、 克隆病：有慢性腹痛者应与克隆病区别。克隆病有腹泻，粘液血便等。X线钡餐或纤维结肠镜检查可资鉴别。呕血1、 急性出血性胃炎：病人病前有重大创伤史或服用非甾体解热消炎药，可以无胃病史，突然发病，急诊胃镜可确诊。2、 肝硬化失代偿期：食道或胃底静脉破裂出血，既往有肝炎或血吸虫性肝病病史，常见蜘蛛痣、肝掌、腹水，腹壁静脉怒张，脾肿大，肝功能异常，肝脏B超、食管镜或胃镜检查，有助确诊。3、 胆道出血：胆道疾患所致的呕血，黑便，腹痛以右上腹为明显，疼痛剧烈，常有反复右上腹疼痛的慢性胆道疾患，胆囊B超或胆囊CT检查可助鉴别。泌尿系统疾病（TXY）鉴别诊断：1、急性肾盂肾炎：常为肾区酸痛或胀痛，程度较轻。伴有尿路刺激征、尿白细胞增多、管型尿。2、肾梗死：突发患侧腰部剧痛、背痛，伴有发热、恶心、呕吐及患侧肋脊角叩痛、镜下血尿、蛋白尿、外周血白细胞增高。3、腰椎间盘突出症：腰痛放射至髋部、腹股沟或大腿，止痛药常无效，活动、久坐、久站后加剧，卧床休息后缓解，腰椎MRI可确诊。肾盂肾炎：1、 发热性疾病与急性肾盂肾炎：两者均可见蛋白尿，但前者常无泌尿系统症状，尿改变较少，尿细菌检查阴性，随着体温下降，尿蛋白亦消失，亦不难鉴别。2、 腹部器官炎症（如阑尾炎、妇性附件炎等）与急性肾盂肾炎：两者均有尿中白细胞增多，但前者无明显的泌尿系统症状，尿细菌检查阴性，亦不难鉴别。3、 肾、泌尿道结核：肾、泌尿道结核的症状、体征、尿改变都可与慢性肾盂肾炎相似，前者膀胱刺激特别明显，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿普通细菌培养阴性，而结核杆菌培养阳性，X线检查有时可见到肾区有结核病灶钙化影或有虫蚀样缺损区（干酷坏死灶），还有一部分病人可找到肾外结核病灶等可助鉴别。4、 下尿路感染：有尿路刺激征和尿检变化，但多无全身症状，亦无肾区叩压痛，症状多数于2-3天后逐渐消失，膀胱炎与肾盂肾炎鉴别有困难时，可检尿沉渣抗体包裹细菌，如为阳性则为肾盂肾炎，准确率为86%；必要时可做膀胱灭菌法尿培养以资鉴别。5、 尿道综合征：多见于青壮年女性，表现为明显的尿路刺激征，且容易反复发作。但尿菌培养阴性，尿沉渣检查多无明显异常，通常可自行缓解。6、 慢性肾小球肾炎：无明显膀胱刺激征，尿沉渣中白细胞数增多不明显、尿细菌培养阴性，而尿蛋白含量较多，故易引起低蛋白血症，肾小球功能损害较明显可资鉴别。急性肾小球肾炎：1、 急性全身性发热疾病：高热患者可出现一时性蛋白尿及轻度镜下血尿。但此种尿改变发生于感染、高热的极期，随热退尿检查即可恢复正常，同时亦无水肿、高血压等表现。2、 急性肾盂肾炎：有尿频尿急尿痛等膀胱刺激症状，尿中白细胞增多明显，甚至有白细胞管型，尿细菌培养阳性，一般无水肿及高血压，抗感染治疗有效等均有助于鉴别。3、 IgA肾病：本病呈发作性血尿，且以血尿为主，尿蛋白程度较轻，血清IgA水平增高有助于诊断，确诊尚须做肾组织活检。4、 慢性肾炎急性发作：常于感染后即时或较短时间内（5天以内）出现症状，常伴有明显的贫血，低蛋白血症、持续性高血压及肾功能损害等表现，且不能在短期内恢复。5、 急进性肾炎：病情发展快，迅速恶化。一般起病即症状较重，病情持续发展，肾功能进行性减退，经数周至数月即进入尿毒症期。6、 过敏性紫癜及系统性红斑狼疮引起的肾损害：这两种病均可呈急性肾炎综合征的临床表现，但多伴有其他系统受累的表现如紫癜、关节痛、皮疹、心脏和肝脏损害等，一般不难与急性肾炎相鉴别。急进性肾小球肾炎：1、 急性肾炎：亦有起病严重、发展急骤者，但多有自然缓解趋势。如少尿及肾功能衰竭迁延一个月以上疑为急进性肾炎时应做肾活检以资鉴别。2、 慢性肾脏疾病（特别是慢性肾炎）：因急性发作或感染，药物等损害而致少尿无尿、肾功能衰竭者，须详细询问病史，仔细寻找慢性肾脏病的证据，可助诊断。3、 急性肾小管坏死：此病发生肾功能衰竭是有明确原因存在，急剧发生的少（无）尿中，尿钠含量高，且一般无明显血尿、蛋白尿、水肿、高血压等。慢性肾小球肾炎：1、 慢性肾盂肾炎：多曾有尿频、尿急、尿痛、腰痛等肾盂肾炎症状；反复尿沉渣检查，白细胞增多明显，甚至有白细胞管型；反复尿细菌培养阳性；往往先出现肾小管功能损害，且较重，而尿蛋白的程度常较轻；使用抗生素可使症状消失；肾盂造影、放射性核素肾图、肾扫描检查有助于鉴别。2、 过敏性紫癜肾损害：其临床表现和慢性肾炎普通型相似，但根据既往有无过敏性紫癜病史，即可鉴别。3、 痛风所致的肾损害：尿酸明显增高，有关节肿痛史，X线检查可发现关节软骨破坏，耳壳、关节部等可见“痛风石”；尿中常见“鱼子样”或“玉米粒样”结石可鉴别。4、 遗传性肾炎：本病少见，是一种遗传性疾病，可在幼年即发病，亦可到青壮年才出现症状。有血尿、蛋白尿、高血压等慢性肾炎表现，最后因肾功能不全而死于尿毒症。本病有家族史，并有逐渐发展的神经性耳聋及晶体色素膜、视网膜病变与视力下降等，可助鉴别。5、 狼疮性肾炎：多发病于青年女性；常有发热、皮疹、关节肿痛及其他器官系统（如心脏、肝脏、神经系统）受累的表现；血浆球蛋白明显增高，血液中可查到狼疮细胞、抗核（或抗DNA）抗体阳性。6、 原发性高血压并肾脏损害：起病年龄多在40岁以后，有多年高血压病史，开始时尿无异常；尿蛋白量不多；虽有肾功能损害，但贫血常不严重；视网膜动脉硬化较明显，同时伴有心、脑小血管硬化的表现而且较早出现，若能肯定高血压是发生于尿改变之前，则有重要鉴别意义。7、 急性肾炎：慢性肾炎急性发作时，常易与急性肾炎相混淆。前者于感染后即时或较短时间内（一般5天以内）出现症状，常伴有明显的贫血、低蛋白血症、持续性高血压及肾功能减退等表现，且不能于短期内恢复。而后者潜伏期较长（2-3周），一般无明显贫血及低蛋白血症，持续性高血压及肾功能减退亦少见，大多数能在短期内恢复。尿路感染1、慢性肾盂肾炎：有尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状；反复尿常规提示白细胞增多，甚至有白细胞管型；先有肾小管损害，尿蛋白轻微；反复尿培养阳性；使用抗生素可使症状消失；肾盂造影、肾B超有助于鉴别。2、糖尿病；以多尿、多饮、多食，消瘦为临床表现，检查空腹血糖及餐后2小时血糖升高时可确诊。 慢性肾炎1、慢性肾盂肾炎：多有反复发作的尿路感染病史，尿细菌学检查常阳性，B超或静脉肾盂造影示双侧肾脏不对称缩小，可鉴别。2、糖尿病肾病：见于糖尿病病程较长者，初起为活动后蛋白尿，逐渐发展为大量蛋白尿。病史、血糖检查、眼底改变均有利于鉴别。3、红斑狼疮性肾病：本病的皮损常见于皮肤暴露部位，出现对称性皮疹，典型者在两面颊和鼻梁部位呈蝶形红斑，其皮损为不规则的水肿性红斑，边清楚或模糊，表面光滑，有时可见鳞屑。血液免疫学检查有助于鉴别。 氯氰菊酯中毒主要与有机磷农药中毒：有有机磷农药接触史；表现有呼出气、呕吐物或衣物有特殊的刺激性大蒜味，瞳孔缩小、多汗、流涎、肌束颤动及肺水肿等。全血胆碱酯酶活力值下降至70%以下等，均可排除。狼疮性肾炎、系统性红斑狼疮1、肾病综合征：本病主要为肾脏损害，而无皮损、关节痛和其它多器官受累表现。血液免疫学检查有助于鉴别。2、过敏紫癜性肾炎：本病和狼疮性肾炎都有皮损体征，但前者的皮损以反复出现于下肢及臀部的皮肤紫癜为特点，甚少累及颜面及躯干部、紫癜分布对称，分批出现，大小不等，呈紫红色，高出皮肤伴有荨麻疹、多形性红斑及局部性或弥漫性水肿。狼疮性肾炎的皮损常见皮肤暴露部位，出现对称性皮疹，典型者在两面颊和鼻梁部位呈蝶形红斑，其皮损为不规则的水肿性红斑，色鲜红或紫红，边缘清楚或模糊，表面光滑，有时可见鳞屑。血液免疫学检查有助于鉴别。结核性腹膜炎1、肝硬化：当肝硬化出现腹水时可与腹水型结核性腹膜炎混前者肝功能异常；有侧支循环形成，肝肿大或缩小，脾大，可见蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发乳等，腹水为漏出液。 2、腹腔和盆腔内恶性肿瘤：均可侵及腹膜而引起腹水，但癌肿多见于年龄较大的患者，肿块质地较坚硬，病情迅速发展，腹水多呈血性，可做AFP、B超鉴别。腹水中找到癌细胞可确诊。 肾病综合征1、糖尿病肾病：见于糖尿病病程较长者，初起为活动后蛋白尿，逐渐发展为大量蛋白尿。病史、血糖检查、眼底改变均有利于鉴别。2、红斑狼疮性肾病：本病的皮损常内见于皮肤暴露部位，出现对称性皮疹，典型者在两面颊和鼻梁部位呈蝶形红斑，其皮损为不规则的水肿性红斑，边清楚或模糊，表面光滑，有时可见鳞屑。血液免疫学检查有助于鉴别。肾绞痛1、急性胰腺炎：多为上腹部持续性剧痛，伴有束带状牵引痛，常向左腰背部放射，病程中可出现休克，尿和血清淀粉酶及其同功酶测定可诊断。B超、CT检查可鉴别.2、阑尾炎：转移性右下腹痛为主，伴有恶心、呕吐、畏寒、发热，查体麦氏点有压痛，血常规可有白细胞增高，可行B超鉴别。慢性结肠炎1、慢性细菌性痢疾：表现为反复粘液、脓血便，伴里急后重，大便细菌培养培养出痢疾杆菌可确诊；2、溃疡性结肠：表现为腹痛、脓血便，结肠镜提示结肠黏膜连续性溃疡，肠管僵硬可鉴别；3、克隆氏病：表现为腹痛、便秘腹泻交替，一般无脓血便，结肠镜提示肠道节段性溃疡可鉴别。 急性胃炎1、急性胰腺炎：多为上腹部持续性剧痛，伴有束带状牵引痛，常向左腰背部放射，病程中可出现休克，尿和血清淀粉酶及其同功酶测定可诊断。B超、CT检查可鉴别.2、阑尾炎：转移性右下腹痛为主，伴有恶心、呕吐、畏寒、发热，查体麦氏点有压痛，血常规可有白细胞增高，可行B超鉴别。3、胆囊炎及胆石症：可有慢性、复发性上腹痛，但疼痛缺乏节律性，患者右上腹疼痛或典型胆绞痛，常因进食脂肪而诱发，墨菲氏征常为阳性，可伴有发热及黄疸，X线胆囊造影和胆囊B超检查有助于确诊。急性胆囊炎1、急性胰腺炎：多为上腹部持续性剧痛，伴有束带状牵引痛，常向左腰背部放射，病程中可出现休克，尿和血清淀粉酶及其同功酶测定可诊断。B超、CT检查可鉴别.2、阑尾炎：转移性右下腹痛为主，伴有恶心、呕吐、畏寒、发热，查体麦氏点有压痛，血常规可有白细胞增高，可行B超鉴别。3、右肾结石：表现为右上腹疼痛，但多伴腰痛，放射到会阴部，可以有镜下及肉眼血尿，但大多没有发热。腹平片大多可以发现阳性结石。霉茵性食管炎1、反流性食管炎：反酸、反食、嗳气，有时反流物味苦，胸骨后烧灼感、胸骨后痛、吞咽疼痛，胃镜可鉴别。2、胃癌：常见上腹痛，但疼痛无规律，常有消瘦、贫血、恶病质及左锁骨上淋巴结肿大，大便隐血常持续阳性。对45岁以上症状不典型、胃酸缺乏、病情呈进行性发展者，尤应考虑胃癌可能。应作内窥镜等检查可明确诊断。前列腺增生1、前列腺癌：病史短、进展快；腺体坚硬如石、结节状；血清酸性磷酸增高；行病理检查可以确诊。2、膀胱颈纤维增生（膀胱颈痉缩）：由慢性炎症所引起，多载40-50岁出现症状，前列腺不增大。3、神经原性膀胱功能障碍：有明显的神经系统损害病史和体征；腺体不增大、肛门括约肌松弛、反射消失；尿流动力学检查可以鉴别。（1）、失血性贫血：慢性失血多见于消化道出血，患者无腹痛、呕吐咖啡样物、解黑便等，可能性不大。（2）、造血障碍：如再障，白血病等，一般有白细胞及血小板异常，血常规及骨髓细胞学检查可以明确。（3）、溶血性贫血：一般起病较急，常有发热、黄疸，解酱油样尿等，故不支持。鉴别诊断：1、缺铁性贫血 可出现面色苍白、乏力等症状，但患者无明显慢性失血，不支持缺铁性贫血。2、MDS可出现贫血，骨髓检查可有二系以上造血异常，骨髓检查可排除。3、再生障碍性贫血：可出现面色苍白，检查血常规全血细胞减少，肝硬化晚期、脾功能亢进可以出现贫血，可见全血细胞减少，不支持本病，可排除。（1）、失血性贫血：慢性失血多见于消化道出血，患者无腹痛、呕吐咖啡样物、解黑便等，可能性不大。（2）、造血障碍：如再障，白血病等，一般有白细胞及血小板异常，血常规及骨髓细胞学检查可以明确。（3）、溶血性贫血：一般起病较急，常有发热、黄疸，解酱油样尿等，故不支持。两下肺小叶性肺炎。1、肺结核 可有慢性咳嗽、咳痰史。多伴有潮热、盗汗、消瘦、咳血痰、咯血等症状。胸片可排除。2、肺癌 可有慢性咳嗽、咳痰史，同时可伴有咳血丝痰、肺外症状、消瘦、恶液质等。胸片检查有肺部阴影。 甲亢。1、单纯性甲状腺肿 无甲亢症状，T3、T4结果正常。2、神经官能症 可有相似的精神神经症群，但无甲亢高代谢症群，T3、T4结果正常。病毒性脑炎1、结核性脑膜炎：起病缓慢，常有结核中毒症状，午后潮热，乏力，盗汗，食欲下降等症状，而患者起病不支持本病，无结核中毒症状。2、伤寒：、持续发热；、皮疹；、相对缓脉；、肝脾肿大。3、乙脑：早期出现颅内高压症状，头痛、呕吐、视乳头水肿，而本病没有，支持。4、化脑：起病急，高热，有化脓性病灶，周围血象心中性为主，抗炎效果好，脑脊液糖明显下降，细胞数明显增高，氯化物可下降或正式，腰椎可监别诊断。肺性脑病1、老年男性，86岁；2、既往有高血压病和喘息型慢性支气管炎病史；3、表现为反复头昏及四肢乏力，呈进行性加重；4、查体：两肺可闻及哮鸣音及湿性罗音，神经系统检查记忆力减弱，无明显定位体征；5、TCD提示：1、颅内动脉硬化；2、双侧大脑中动脉痉挛（左侧为重度痉挛）。本病主要 与周围性眩晕、短暂性脑缺血发作、颈椎病鉴别，周围性眩晕多发中年女性，大多数症状重，持续时间短，伴耳鸣耳聋、恶心欲呕。短暂性脑缺血的症状持续时间短，24小时内完全消失，可排除。颈椎病除头昏症状外，多有肩部酸痛、双上肢麻木，可作颈椎片辅助诊断。肺心1、扩张型心肌病：扩张型心肌病是一组原因未明的以心脏扩大、心衰、心律失常、栓塞为基本特征，中青年多见，女性多见，根据彩超可排除。2、缺血性心肌病：缺血性心肌病多见中老年人，常有心绞痛史或心梗史，但也有无心绞痛或心梗史者，通常心电图有心肌缺血表现，其他表现与扩张型心肌病类似，目前也不能完全排除，最好能做冠脉造影。 扩张型心肌病1、风湿性心脏病：该病常有风湿性关节炎史，心脏增大常以左房室扩大为主，心尖部常有舒张期杂音。心脏彩超可以鉴别。2、高血压性心脏病：该病有长期高血压病史，而扩张型心肌病虽然在心力衰竭时也有暂时血压增高，但一般心衰控制后血压可正常。3、冠心病：常伴有心绞痛或心梗史，心电图有ST-T改变，可通过冠脉造影鉴别。肝硬化1、慢性肝炎：青壮年男性居多，起病缓慢或隐匿，多数无明显急性肝炎史，体检时发现肝大，质地肿等或充实感，有压痛及扣痛，多有脾大，严重者有黄疸加深、腹水、下肢浮肿、出血倾向及肝性脑病。2、结核性腹膜炎，该病常见其它部位有结核病灶，可有结核中毒症状，可行结核抗体、血沉明确。3、原发型肝癌，该病早期症状与肝硬化难于鉴别，可行AFP、B超、CT 等检查排除。黄疸胆汁淤积性黄疸：肤色呈暗黄或绿褐色，伴显著瘙痒，且常发生于黄疸出现以前；血清结合胆红素增高；尿胆红素阳性，粪胆原减少或缺如，粪便呈浅灰色或陶土色，尿中尿胆原亦减少或缺如；血清总胆固醇、碱性磷酸酶、r-谷氨酸转肽酶增高、脂蛋白X阳性。本病要注意与溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸引起的肝炎相鉴别。1、 溶血性黄疸：常有药物或感染等诱因，表示为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高，治疗后黄疸消退快。2、 肝外梗阻性黄疸，常见病因有胆囊炎、胆石症、胰头癌、肝癌等，有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主肝内外胆管扩张，患者B超有肝内外胆管扩张。恙虫病本地区为恙虫病多发区，但患者无野外草地坐、卧史，皮肤未发现焦痴，变形杆菌。XK凝集反应阴性，目前无恙虫病诊断依据。1、 肺结核急性粟粒型肺结核发病初期胸部X线片可无明显粟粒状阴影，PPD皮试可以阴性。但本例患者无呼吸道症状，至目前为止胸部X线片未发现结核病灶，现有临床表现也不支持此病的诊断，建议再复查胸部X线片及有关实验室检查以明确诊断。2、伤寒发热可呈弛张热型，肝、脾肿大，可出现全血细胞减少，病程的中、后期，特别是应用抗生素治疗后血培养阳性率低，但骨髓培养阳性率高，具有确诊价值。动员患者再做骨髓穿刺，一方面再了解骨髓细胞形态学，另一方面送骨髓液培养。 3、败血症也是发热的常见原因，尤其是粒细胞减少时，感染的定位体征可不明显，细菌培养可阴性。建议反复多 次进行血培养，积极寻找感染病原。 4、结缔组织病和风湿性疾病患者为生育期妇女，长期发热，ESR高，全血细胞减少，应特别注意是否SLE，但 患者无关节疼痛、皮损、脱发、光过敏，目前我院能做风湿病实验室检查结果阴性，建议定期复查。 5、实体肿瘤肝癌、结肠癌、胃癌等可以引起长期发热，但现有的临床资料未发现这些脏器出现肿瘤的证据。发热1.上呼吸道感染、肺炎:本患者咽稍充血，但疼痛不明显，无咳嗽、胸痛、上感症状，体检肺无阳性体征，X线胸片正常，与本病不符。2.泌尿系感染:应有高热并尿路刺激症状，腰痛，尿常规WBC5/HP, RBC3/HP。本例虽尿蛋白(+)，但上述几点不符，发热亦可引起轻度蛋白尿。 3.胆道系统感染:本例虽高热，但巩膜、皮肤无黄染，无上腹疼痛、压痛，肝功能正常，无恶心、呕吐，B超肝、胆、脾正常，故可排除肝胆系统疾病。4.脑炎、脑膜炎:本例无头痛、恶心、呕吐，精神佳，生理反射正常，无脑膜刺激征，可除外脑膜及颅内病变。 慢支： 鉴别诊断：支气管哮喘：年幼起病、常有过敏原、无慢性咳嗽咳痰史、发作时两肺布满哮鸣音、缓解后可无症状。支气管扩张：咳嗽咳痰反复发作、有大量脓痰或反复咯血史，肺湿罗音多固定一侧下肺，胸片示下肺纹理粗乱或呈卷发状、CT可以鉴别。上感1、过敏性鼻炎:起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏2、流行性感冒:全身症状较重，高热、鼻咽部症状较轻肺炎：1、干酪性肺炎:X线亦有肺实变,但常有低热乏力,痰中容易找到结核菌.X线显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,历久不消散,且可形成空洞和肺内播散2、急性肺脓肿 :随着病程发展,大量脓臭痰,致病菌有金葡球菌 、克雷白菌杆菌及其他革兰阴性杆菌和氧菌3、肺癌一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可以确诊胸膜炎： 1、漏出液 有心衰、肝硬化、低蛋白、肾病等基础疾病，胸水李凡他试验阴性、蛋白小于25G/L细胞数小于100106, 2、结核性：常有结核中毒症状，胸水呈渗出液、以淋巴细胸为主。肿瘤性：多见于中老年、CEA多阳性、胸水找到癌细胞、纤支镜等可助确诊鉴别诊断：漏出液：颜色透明，不凝固，蛋白质含量小于30G/L ，细胞记数小于500106/L。渗出液；颜色混浊，或血性，可自行凝固，蛋白质含量30G/L ，细胞记数500106/L。胸腔积液/血清LDH比例0.6。炎症性：多有高热咳嗽、胸痛等症状，白细胞计数增高，以中性粒细胞增高为主，胸水为草黄色或脓性。 结核性：以淋巴细胞为主，伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等症状，TB杆菌（+）。PPD皮试强阳性。恶性（肿瘤性）：多见于45岁的中老年病人，伴有咳血丝性痰，胸水呈血性，量大，增长迅速，CEA20，LDH500U/L。发热待查：鉴别诊断：感染性疾病：在明确感染病灶、抗感染治疗有效。非感染性疾病：如肿瘤性疾病、免疫性疾病、血液病等、抗感染治疗无效。急性支气管炎： 1、流行性感冒:起病急骤，发热较高，全身中毒症状，如全身酸痛、头痛、乏力等明显2、急性上呼吸道感染:鼻咽部症状明显，一般无咳嗽、咳痰，肺部无异常体征3、其他:如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种肺部疾病可伴有急性支管炎的症状糖尿病并发昏迷的鉴别：1、酮症酸中毒（多发生于青少年，较多有糖尿病史，常有感染，胰岛素治疗中断等病史；起病慢24天，有厌食、恶心、呕吐、口渴、多尿、昏睡等；体征：皮肤失水、干燥，呼吸深、快；化验：尿糖阳性4十，尿酮十3十，血糖显著增高，多为16.733.3mmol/L，血酮显增高，血钠降低或正常。） 2、低血糖昏迷（有糖尿病史，有注射胰岛素、口服降糖药、进食过少、体力活动过度等病史；起病急“以小时计”，有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现；体征：皮肤潮湿多汗，呼吸正常，化验：尿糖阴性或+，尿酮阴性，血糖显著降低2.8 mmol/L, 血酮正常, 血钠正常。 3、高渗性昏迷（多发生于老年，常无糖尿病史，常有感染、呕吐、腹泻等病史，起病慢“数日”，有嗜睡、幻觉、震颤、抽搐等，体征：皮肤失水，呼吸加快；化验：尿糖阳性4十，尿酮阴性或十，血糖显著增高，一般为33.3 mmol/L以上，血酮正常或稍增高, 血钠正常或显著升高。）4、乳酸性酸中毒（常有肝、肾功能不全，低血容量休克、心力衰竭，饮酒，服苯乙福明等病史，起病较急，有厌食、恶心、昏睡及伴发病的症状；体征：皮肤失水、干燥，呼吸深、快；化验：尿糖阴性或+，尿酮阴性或十，血糖正常或增高，血酮正常或稍增高，血钠降低或正常。）糖尿病诊断依据：1、老年男性，2、慢性起病3、体检中发现空腹血糖及餐后血糖均升高。4、随机血糖：17。3mmol/l1、甲亢：有消瘦症状，以多食、易饥、手颤、心悸等为主要症状，但无有血糖升高。2、应激性糖尿病；多在急重性疾病时，出现血糖升高，在应激过后血糖恢复正常。支气管哮喘1、心源性哮喘 常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病等病史，两肺可闻及广泛性水泡音，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，而患者无上述表现，可排除。2、慢性支气管炎 有慢性咳嗽、咳痰史，喘息长年存在，有加重期，有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音，而患者病史短，无上述表现，可排除。 急慢性再障鉴别 急性再障慢性再障起病出血感染血象（x109/L）骨髓象预后急严重，常发生在内脏严重，常发生内脏感染，败血症中性粒细胞计数0.5血小板计数20网织红细胞绝对值0.5血小板20网织红细胞对值15增生减低或活跃,常有增生灶较好,少数死亡吞咽困难(一)口腔、咽喉部疾病：1.口腔炎症、溃疡及外伤:各种口腔的疾病如炎症、溃疡及外伤等都可以因进食时疼痛而引起吞咽困难。口腔疾病的诊断都较容易,经检体即可做出诊断。2.咽、喉部疾病:咽喉炎、白喉、咽喉结核、咽后壁脓肿及扁桃体周围脓肿等可因疼痛或梗阻性病变而引起吞咽困难。这些疾病临床诊断都不困难,检体可确立诊断。(二)食管疾病：1.食管炎:食管炎的典型症状即为胸骨后疼痛、吞咽困难,有的患者可出现呕血。(1)非特异性食管炎早期一般无症状或仅感胸骨后或剑突下进食时不适感,病情发展则吞咽时胸骨后疼痛、有梗阻感,但仍能咽下普食,少数患者呕少量血丝。非特异性食管炎发病多与营养、饮食和口腔卫生习惯有关。非特异性食管炎应与早期食管癌相鉴别,食管炎患者虽有吞咽困难,但食物咽下不受限制,非进行性吞咽困难;而食管癌则呈进行性吞咽困难。X线造影、消化内镜检查可明确诊断。(2)食管反流病:引起食管反流的疾病有以下几种:食管裂孔疝;先天性食管畸形;原发性食管下括约肌关闭不全;外科手术(如Hellcr手术、迷走神经切断术和胃大部切除术);幽门梗阻;其它疾病(如脑部疾病、食管静脉曲张、硬皮病、念珠菌病等);妊娠反应。反流性食管炎的主要症状为胸骨后疼痛、烧心吞咽困难,重症患者有呕血。通过X线造影、消化内镜、食管腔内压力测定和酸度试验即可确立诊断。2.食管癌:食管癌的典型症状是进行性吞咽困难。晚期病人可出现癌的并发症和压迫症状,如呼吸困难、声音嘶哑等,最后出现恶病质。通过X线造影、消化内镜、食管拉网细胞学检查即可确立诊断。3.食管良性肿瘤:食管良性肿瘤临床少见,仅占食管肿瘤的0.5%0.8%,主要有食管平滑肌瘤、纤维瘤、息肉、乳头状瘤、脂肪瘤、血管瘤、腺瘤等。病程长,进展慢,临床症状轻微。常见症状是吞咽困难,多数较轻微或间断性,一般不影响正常饮食。X线钡餐造影、消化内镜检查即可明确诊断。4.食管憩室:食管憩室系食管壁局限的离心性外突,可单发或多发,好发于咽和食管的连接部、食管中段平气管分叉处及食管的膈上部分。其主要临床症状为缓慢的进行性吞咽困难,伴有打嗝反胃,食管憩室常因食物潴留和刺激而继发炎症或溃疡,甚至发生出血或穿孔。X线钡餐造影检查是诊断食管憩室的主要方法,而内镜检查有引起憩室穿孔的危险,故要慎重。5.食管异物:食管异物是临床常见的消化系急症之一,多见于10岁以下儿童。食管异物可发生于食管的任何部位,最易发生于食管的三个生理狭窄处。食管异物几乎都有轻重不一的吞咽困难,并可伴有咽下疼痛,锐利异物可造成食管壁损伤而导致出血。X线透视或造影检查是诊断食管异物的主要方法之一,异物可经内窥镜检查并取出6.食管裂孔疝:食管裂孔疝是胃的一部分经膈肌的食管裂孔突入胸腔,一般分为三型:食管旁疝;滑动疝;混合疝。食管裂孔疝常见的临床症状是胸骨后疼痛、打嗝、嗳气、烧心和反胃,并发反流性食管炎和食管狭窄时出现吞咽困难、甚至出血等。X线钡餐造影检查可确诊食管裂孔疝,而胃镜检查有助于进一步明确诊断和并发症诊断。7.食管瘢痕性狭窄:食管瘢痕性狭窄最常见于吞服各种化学性腐蚀剂所引起的食管损伤,还见于外伤、手术、食管异物以及反流性食管炎所致的瘢痕性狭窄。患者主要症状是逐渐加重的吞咽困难,历时数周或数月。X线钡餐造影和内窥镜检查可明确狭窄的部位和程度,内镜检查还可除外癌性狭窄。8.食管结核:食管结核较为罕见,分原发性和继发性两类。食管结核好发于食管胸段的气管分叉处,轻症患者可无症状;病变加重,呈增殖性病变或结核瘤形成,则可阻塞食管而引起轻重不同的吞咽困难,可伴有咽下痛。X线钡餐造影和内窥镜检查可明确诊断。9.食管真菌病:食管真菌病临床较少见,食管真菌感染最常见为念珠菌感染,其主要临床症状为胸骨后疼痛,可放射至背部,伴恶心、呕吐,下咽疼痛及困难。食管真菌病常与口腔真菌感染并存。X线食管钡餐造影及内窥镜检查可确立诊断。10.食管先天性畸形:如患儿出生后不久即出现间歇性或经常性食后呕吐与吞咽困难,应考虑是否患食管先天性疾患。食管先天性畸形包括:先天性食管闭锁;先天性食管狭窄;先天性食管蹼;先天性食管过短;先天性食管扩张。X线食管钡餐造影及内窥镜检查有助诊断。11.外压性食管狭窄:纵隔肿瘤:各种类型纵隔肿瘤随病情发展均可压迫食管而引起吞咽困难,并可引起失音和吼哮样咳嗽。胸部X线及CT检查作出诊断。先天性上纵隔血管畸形、大量心包积液、左心肥大、主动脉瘤或主动脉硬化均可压迫食管而引起不及神经损害的其它症状。神经系统检查、脑脊液检查、颅脑CT等可作出诊断。X线钡餐造影可见食管受压的征象。甲状腺肿大:巨大的甲状腺肿大压迫食管可引起吞咽困难。甲状腺体检、B超及X线钡餐造影检查可作出诊断。(三)神经、肌肉疾病.或功能异常1.中枢神经、颅神经疾病:双侧大脑皮质或皮质脑干束受损导致假性延髓麻痹;舌咽、迷走、舌下神经损害时产生延髓麻痹;二者临床上均表现为吞咽困难、呛咳,以及神经损害的其它症状。神经系统检查、脑脊液检查、颅脑CT等可作出诊断。2、胸腺瘤、重症肌无力:重症肌无力当累及延髓支配的肌肉时患者出现吞咽困难,其特点为夜间显著,在进食过程中出现。3.风湿类疾病:如皮肌炎、多发性肌炎、硬皮病,病变常累及消化系统,表现为吞咽困难、呕吐、腹胀、腹痛,重症患者因不能进食而须胃管鼻饲。免疫学检查、X线检查可作出诊断。4.全身性感染与中毒:破伤风、狂犬病累及中枢神经系统,表现全身肌肉痉挛而吞咽困难。肉毒杆菌、士的宁中毒也是侵犯神经系统而导致吞咽困难。5.贲门失弛缓症:贲门失弛缓症是指下食管括约肌(LES)松弛障碍,导致食管功能性梗阻,临床表现为吞咽困难、反食、呕吐、胸部不适或胸痛、体重下降等。X线食管钡餐造影检查见到“鸟嘴状”或“萝卜根状”特征性改变即可作出诊断。内窥镜检查无特殊征象,但对于排除食管其它疾病有意义。6.缺铁性吞咽困难:又称Plummer-Vinson综合征,患者多为40岁以上女性,病因与体内缺乏铁和B族维生素有关,补充铁剂与B族维生素可改善症状。本病主要表现为颈段食管痉挛狭窄致吞咽困难、缺铁性贫血以及维生素B缺乏的症状7.弥漫性食管痉挛:又称非括约肌性食管痉挛,是一种病因不明的原发性食管神经肌肉功能紊乱的疾病。见于中老年人,尤其是神经质的女性。病变常累及食管的下三分之二部分,引起严重的食管运动障碍,临床表现为阵发性胸骨后疼痛伴吞咽困难。8.精神性贲门失弛缓症:精神性贲门失弛缓症多见于神经质的青年人。临床表现类似贲门痉挛,均出现吞咽困难、胸骨后疼痛、反流和体重下降。X线食管钡餐造影检查可见到“鸟嘴状”特征性改变。内窥镜检查无特殊征象。腹水1、肝硬化:是各种原因作用于肝脏引起肝脏