洁净手术部医院感染考核表.xls

西安市红会医院 洁净手术部医院感染管理质量考核标准 得分 考核项目 考核标准扣分标准分值扣分 扣分原因 一 医院感染 管理组织 5分 1 有本科室医院感染管理年度计划 年终总结 小组签名 2 科室医院感染管理小组职责明确 成员更换有记录 3 与院感相关新技术项目使用前有报告 有消毒管理措施 科室感染管理小组未 落实工作全扣 参加 医院感染会议缺一次 扣2分 5 二 医院感染 管理的规章制 度及院感知识 培训 5分 1 每月召开院感工作会议有记录 2 院感管理工作自查记录 3 院感知识学习记录 签名 4 医院感染预防控制记录本完成情况 无本科室的医院感染 管理核心制度全扣 查阅科室院感培训记 录本 无记录扣5分 未参加院内培训及 考试0 5分 人次 5 三 环境管理 15分 1 所有清洁工作必须采用湿试打扫 天花板 墙壁 地面等 表面光滑无裂隙 2 手术室 分区隔断门保持关闭状态 3 接台手术之间环境 物表消毒 每台手术后彻底清洁消毒 每日小扫除 每周彻底清洁 包括天花板 窗户 传递窗 墙壁 无影灯 手术床等 4 按照要求开展环境卫生学与消毒灭菌效果的监测 5 器械 污物分区 分池洗涤 拖布分区分室使用 各室拖 布有标记 悬挂晾干 6 地面等处被血液或排泄物污染时 不应直接使用拖把进行 清洁 应采取 覆盖消毒 措施 7 使用无粉手套 8 清洁用具应分区使用 以手术部为例 不同级别手术室应 分设卫生处置间 池 洗涤抹布与拖把的水池 应采用高 低水池加以区分 抹布 拖把与水桶等洁具应分手术室标注 专用 并以颜色进行区分 9 每台手术结束后 污染的敷料 洞巾等不应随地乱丢 应 丢入专用收集箱内 一项不合要求扣2分 15 四 物品管理 20分 1 手术室器械由供应室集中供应 2 一次性使用的医疗器械 器具不得重复使用 无菌物品在 有效期内 无菌包内器械无绣 包布清洁 无菌物品与非无 菌物品分开放置 3 吸引器一用一消毒 用后干燥保存 4 术中注意给病人保暖 保持病人体温正常 防止低体温 冲洗液加温 5 手术使用的医疗器械 器具以及各种敷料必须达到无菌 无菌物品应当存放于无菌物品储存区域 6 手消毒剂应在有效期内使用 手术刷 擦手毛巾一用一消 毒 7 监护设备 监护仪 心电监护导联线等 定期消毒 手术 用后75 酒精擦拭消毒 8 接送病人的平车 对接车 车上物品保持清洁 接送隔离 病人的平车专车专用 用后严格消毒 更换的拖鞋每次彻底 刷洗消毒 9 使用中的消毒剂每日浓度监测一次 定期更换并记录 10 外来器械按 外来器械管理规定 执行 11 腔镜器械的清洗 灭菌必须符合 内镜清洗消毒技术规 范 的有关要求 12 医务人员使用无菌物品和器械时 应当检查外包装的完 整性和灭菌有效日期 包装不合格或者超过灭菌有效期限的 物品或肉眼可见污垢的器械 敷料和物品不得使用 13 进入手术室无菌区和清洁区域的物品 药品 应当拆除 其外包装后进行存放 设施 设备应当进行表面的清洁处理 一项不合要求扣2分 20 五 人员管理 15分 1 进入洁净室 区 人员应彻底更换清洁的衣服 并做好头 部 口鼻部位的保护 必要时入室前进行沐浴 穿着个人防 护装备离开洁净室 区 后 其个人防护装备则被视为 污 染 的 再次进入时应重新更换 2 使用医用外科口罩 口罩应完全覆盖口鼻 帽子应完全覆 盖毛发 3 外来器械厂商跟台人员按规定进入手术室 4 访客 家属禁止进入手术室 严格控制手术间内人员数量 5 根据患者情况安排手术时间和手术间 患者手术通知单有 标记 手术间有标注 患者一般不剃毛 如需剃毛 选择合 适的脱毛方式 术中做好患者的保暖措施 6 室内应保持安静 人员避免大幅度的肢体运动与抖动各类 织物 以减少扬尘 7 吸烟者应在吐完最后一口烟15min后 方可进入洁净室 区 8 重复使用的个人防护装备 建议采用透气性好 不产絮 且耐高温处理的面料 一项不合要求扣2分 15 六 净化设备 管理 20分 1 每日晨专人监测手术部温度 相对湿度 并记录 2 每日术前 含接台手术 确保限制区内 手术部辅助间 洁净走廊 环境符合要求 3 每周监测手术部空气净化装置的回风口栅栏 网面 管道 内壁清洁一次 排风口过滤网清洁两次并记录 4 每周清洁非洁净区局部空气净化装置送 回风口设备 5 每周对新风机组设备进行清洁 每两周对净化机组设备进 行清洁并记录 6 层流手术间空气净化 系统应在术前30分钟开机 长时间不用的手术间应提前3小 时开 以提高空气净化质量 保证手术质量 接台手术按照 规定自净时间 百级手术间15分钟 万级手术间25分钟 十万级手术间30分钟 全封闭净化方可使用 7 每日手术结束后对洁净区内的送风口外表面及回风口格栅 进行清洁擦拭 排风口过滤网每年更换一次 8 新风口粗效过滤网每二天清洁一次 粗效过滤器1 2个 月更换 中效过滤网每周检查有无破损或堵塞 3个月更换 一次 亚高效过滤网一年检查一次 1年更换一次 9 每年由有资质的工程质检部门对洁净手术部的空气净化系 统进行综合性能检测 10 风道1 2年清洁一次 有记录 末端高效过滤器宜每年 检查一次 当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以 上时更换 一项不合要求扣2分 20 七 手卫生 10分 1 手卫生设施配备齐全 规范 刷手池清洁无锈迹 2 严格执行手卫生规范 正确执行外科手卫生 手卫生依从 性 正确率均达100 一项不合要求扣2分 10 八 医疗废弃 物管理 5分 1 分类放置 标识清楚 垃圾袋 利器盒使用规范 专物专 用 2 传染性废物双层垃圾袋 并注明 传染性 字样 3 包装 称重 封口 标识贴 交接 存放 运送等环节规 范 4 登记本记录规范 无漏项 代签字等 5 每月与暂存处重量误差 5Kg 如每月总重量 100Kg 时 其误差率应 5 6 手术后垃圾及时清理 各垃圾桶加盖 清洁 每天消毒 7 生活垃圾不得混入医疗废物 一项不合要求扣2分 5 九 标准预防 及职业防护 5分 1 工作人员每年体检一次 有传染病者不得从事手术室工作 2 病人手术时应加强医护人员的防护 防护用具齐全 3 对破伤风 气性坏疽等特殊感染手术 术后物品及器械 应先灭