童莺歌-论文：骨科大手术后接受硬膜外镇痛和防栓治疗患者安全护理措施的制定和实施效果.pdf

作者简介 童莺歌 女 硕士 副主任护师 收稿日期 浙江省卫生厅科研基金资助项目 编号 骨科大手术后接受硬膜外镇痛和防栓治疗患者 安全护理措施的制定和实施效果 童莺歌 李云霞 田素明 朱红芳 胡佳瑛 钟泰迪 施培华 叶志弘 杭州师范大学护理学院 浙江杭州 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江杭州 摘 要 根据美国区域麻醉和镇痛学会 年指南 在医护人员合作基础上 制定骨科大手术后接受硬膜外镇痛和低 分子肝素防栓疗法患者的安全护理措施 内容为规范术后早期低分子肝素注射时点及硬膜外镇痛导管撤除后首次低分子 肝素注射时点 协调安排好麻醉科医生拔除硬膜外导管时点及防止意外拔管 观察患者肢体活动情况 躯体感觉异常的部 位范围 及时处理异常情况 完善对患者及家属宣教 实施安全护理措施后 硬膜外置管拔管时点和拔管后低分子肝素注 射时点的规范性较以前有显著提高 关键词 骨科手术 硬膜外镇痛 防栓疗法 安全护理 中图分类号 文献标识码 文章编号 硬膜外镇痛 能提高 术后镇痛效果 降低深静脉血栓发生率 缩短住院 时间 是骨科大手术后较常用的一种镇痛方式 但骨科大手术后常规防栓治疗患者如同时接受 则增加了发生脊髓硬膜外腔血肿的风险 虽然少见但后果严重 可能危及患者生命 为规 避风险 对同时接受 和防栓治疗的患者 术后 医疗和护理流程有着特殊要求 年初 美 国区域麻醉和镇痛学会 发 布了 区域麻醉合并防栓 溶栓疗法实践指南 对 同时开展 和低分子肝素 防栓治疗的 安全前提 病情观察 注射时间和剂量 异 常情况处理等内容作出了规定 是目前国际上此 领域最新的权威指南 由于目前我国尚无相关标 准 和 防栓治疗的护理存在随意性 为此 浙江大学医学院附属邵逸夫医院参照该指 南 在麻醉科 外科医疗和护理人员合作的基础 上 制定了骨科大手术后接受 和 防栓 治疗患者的安全护理措施 现报告如下 安全护理措施 规范术后 注射时点 根据研究 若椎管内穿刺与应用 存在时间间隔 椎管 内血肿 形 成 的 风 险 不 会 增 加 因 此 术 后 首 次 皮下注射时间为术后 第 次注射 在第 次注射 后 每日单次给药 撤除硬膜 外腔导管后 至少间隔 才可再次 注 射 护士需结合手术时间 置管拔管时间 确定执行 皮下注射医嘱的时间 协调安排硬膜外导管拔管时点及防止意外 拔管 由于 的半衰期为 因 此 硬膜外导管拔除安排在末次 皮下注射 后进行 护士根据末次 注射 时间 与麻醉科医生协调好硬膜外导管的拔管时 间 若需要监测凝血功能的患者 护士根据麻醉科 医生的建议和外科医生医嘱在拔管前进行抽血 对于发生意外拔管的患者 护士联系麻醉科医生 和经管医生 确定 再次注射时点和病情观 察注意事项 病情观察及异常情况处理 病情观察项目 在患者接受 期间并持 续至硬膜外导管拔管后 护士需要关注下 列内容 及时报告医生 警惕硬膜外腔血肿等并发 症的发生 评估双下肢运动阻滞程度 评分法是专门用来评估 患者下肢运动 的阻滞程度 在国外已广泛应用 若患者完全 不能活动膝 踝关节为 即下肢完全运 动阻滞 若患者仅能活动脚 为 即下肢 几乎完全运动阻滞 提示股四头肌肌力为 或很 小 若患者只能活动膝关节 为 意味着 下肢部分运动阻滞 若让患者做股四头肌对抗阻 力运动时 可表现为部分肌力下降 若患者可完全 护理与康复 年 月第 卷第 期 屈曲膝关节 踝关节 为 提示下肢无运 动阻滞 肌力处于正常范围 患者完全具备下肢活 动能力 评估感觉阻滞范围 评 估方法 使用冰块或乙醇 在没有受影响的区域 如脸部 前臂 测试做对照 从手术部位开始 逐 渐向上移动 患者出现温度感觉变化的边界为感 觉阻滞最上节段 同法测出感觉阻滞最下节段 同 法测出另一侧感觉阻滞的最上节段和最下节段 评估背部疼痛 背部疼痛可能是硬膜 外腔血肿或脓肿导致神经损伤的结果 表现为非 预期或新出现的背部疼痛 可以排除其他原因 在 椎管穿刺处出现疼痛 患者还可能伴随出现一侧 或双侧下肢麻刺 麻木感 肌力下降 新出现大小 便失禁 病情监测频度和记录 术后 内每隔 进行 和 评估 同时评估 患者有无背部疼痛及伴随症状体征 若患者病情 稳定 后可延长至每隔 评估 次 评 估持续到硬膜外导管拔管后 分别记录双 侧下肢的 值 如右 左 双侧 范围 如右 至 左 至 有无背部疼痛 若因敷料包扎影响 了评估的进行 护士需在记录单上写明原因 每 次评估结束后 护士都需对照之前的记录 评价病 情进展 异常情况处理 评分异常处理 术后 评分仍固定在 或 没有下降趋势 应通 知麻醉科医生 麻醉苏醒期后 应通 知麻醉科医生 在上述 种情况下 麻醉科医生可 能会在暂停 镇痛药输注后一段时间再次评估 有无下降 并采取对应措施 如果患者 评分上升到 护士立即停止 输注 紧急通知麻醉科医生 评分异常处理 患者出现 在乳头连线 以上 手指有麻刺或 麻木感 手臂肌力下降 如握手无力 可能意味着 范围过广 需及时联系麻醉科医生以 排除病因 背部疼痛异常处理 如果患者出现无 法排除病因的背部疼痛或伴肢体麻木 肌力下降 大小便失禁 应立即通知麻醉科医生 紧急进行神 经系统评估 必要时马上行 检查以排除硬膜 外腔血肿 健康宣教 用口头宣教辅以宣教手册的方 式对患者及家属做好宣教 宣教内容 改变体位 时动作轻柔 避免拉扯镇痛导管 一旦发生意外拔 管 马上告知护士 出现腰背部穿刺部位附近剧烈 疼痛 肢体或手有麻木感 下肢肌力下降等异常症 状需及时告知护士 注射 后才 能拔除 置管的原因 结 果 查阅骨科大手术后行 和 防栓治 疗患 者护理 病历 共 份 其 中 年 月 至 年 月 份 未按 和 防栓治疗 的安全护理措施实施护理 年 月至 年 月 份 按 和 防栓治疗的安全护理 措施实施护理 由于硬膜外腔血肿发生较罕见 份病历中均未出现该并发症 实施安全护理前 后 拔管时点和拔管后 注射时点规范 性比较见表 表 实施安全护理前后 拔管时点和拔管后 注射时点规范性比较 例 时 间例数 拔管时 点规范 拔管后 注射时点规范 至 至 值 值 小 结 骨科大手术后同时接受 和防栓治疗患者 可发生硬膜外腔血肿 需要通过合理安排抗凝药 物使用 时 间 和 硬 膜 外 导 管 拔 管 时 间 以 保 证 安 全 但以往护理中认为上述行为只要按医嘱进 行就行 并未考虑用药时机 出现 注射时 点随意 通知麻醉科 拔管时点随意 不重视对 患者肢体活动功能及感觉异常范围评估 未对患 者开展相关教育现象 存在极大安全隐患 为了 保证患者的安全 制定骨科大手术后接受 和 防栓治疗患者的安全护理措施 完善对 和防栓治疗患者的护理行为 从时点规范性着 手 促使护士按时点进行 注射及按时点通 知医生进行 拔管 同时重视对患者观察 加强 对患者健康教育 有利于及早发现异常情况 及时 处理 降低及避免安全隐患发生 护理与康复 年 月第 卷第 期 参考文献 循证临床麻醉学 杭燕南 周大春 等译 版 北京 人民卫生出版社 张耀民 低分子量肝素治疗下肢深静脉血栓 例临床分析 实用新医学 作者简介 程莉芬 女 本科 主管护师 收稿日期 加强 等候区安全管理的实践与成效 程莉芬 陈琴蓝 王晓弥 浙江大学医学院附属第二医院 浙江杭州 摘 要 为了最大限度满足患者 检查的需求 保证检查安全 有序和顺利进行 医院对 等候区加强安全管理 在 等候区划分功能区 配置急救设备 建立应急快速增援团队 合理配备护理人员和排班 定期组织学习 考核和急救 演练 保障了 等候区的安全管理 加强安全管理 年内 及时发现并成功救治心搏呼吸骤停 例 晕针及晕血 例 低 血糖反应 例 低氧血症 例 对比剂不良反应 例 确保了患者行 检查的安全性 关键词 等候区 安全管理 中图分类号 文献标识码 文章编号 安全管理是指为保障患者身心健康 对各种 不安全因素进行有效的控制 消除护理质量管 理中存在的盲点 确保护理安全 是护理管理者长 期探索的永恒主题 近年来 我国绝大多数医院 床位数日益增加 每年 检查人数成倍增长 室遇到的突发情况也逐渐增加 如晕厥 低氧血 症 对比剂不良反应 心搏呼吸骤停等 为了满足 患者 检查的需求 保证检查安全 有序和顺利 进行 年 月至 年 月 本院对 等候 区加强安全管理