质量控制指南.doc

质 量 控 制 指 南 质量控制是保证 5岁以下儿童死亡、孕产妇死亡、出生缺陷、妇幼卫生年报数据准确、可靠的根本。一、质量控制的目的获得准确、详细的漏报调查资料，为得到真实、可靠的妇幼卫生信息资料提供科学依据；获得较准确的妇幼卫生信息资料，为各级领导制定切实可行的干预措施和决策提供可靠依据；核实活产、死亡、住院分娩、低出生体重、新生儿破伤风等妇幼卫生信息数据，减少漏报，提高数据的准确性和可利用性，客观评价妇幼卫生工作效果；通过现场调查及时发现实际工作中存在的问题，了解、分析其原因，为制定信息资料搜集的管理制度和措施提供参考依据；二、建立逐级质量控制制度街道对居委会（社区卫生服务中心对社区卫生服务站）、乡镇对村，利用每季例会，季季进行质量检查；县（市、区）卫生局每年组织抽查本县（市、区）部分街道（社区）、乡镇（每年不少于2次）；市（州）卫生局每年组织抽查部分县（市、区）（12次）；省卫生厅每年组织抽查部分市（州） 、县（市、区） （12次）三、质量控制内容1、表卡质量检查：各种表、卡、册的质量检查:查看报表填写的完整性、正确性以及真实性；了解和查看市、县级质量控制:次数、范围和内容；调查市县漏报情况:活产数、孕产妇死亡数、5岁以下儿童死亡数、死胎死产数、双胎及多胎数、出生缺陷数、新生儿破伤风发病数、住院分娩数、高危孕产妇数、低出生体重儿数等；核实两个系统管理率和住院分娩率；了解和查看妇幼卫生三级监测网的运行情况:数据收集上报过程中存在的问题等；了解和查看市、县级信息档案管理情况:湖北省妇幼卫生信息收集、整理的各种规范和标准工具即妇幼保健管理登记册（县、乡、村）等全省统一的登记本的应用情况。 质量要求：完整率：100错误率: 死因错误率5, 项目错误率1诊断不明5% 计算机输入错误率0.5%2、漏报调查质量要求活产漏报率：城市、农村均要求10 儿童死亡漏报率：城市10， 农村20 孕产妇死亡漏报率：城市、农村15 出生缺陷围产儿漏报率:1% 主要出生缺陷漏报率1% 四、漏报调查的方法（一）县(市、区) 级：主要是在相关部门寻找死亡线索，了解人口数、出生数的差异等。需要访问的相关部门及需要查看的资料以下：1.县（市、区）妇幼保健院（所）了解原始数据以及数据收集、上报途径。查看全县的季报表、年报表、质量控制表。核对县级妇幼保健管理登记册与死亡报告卡（5岁以下儿童死亡报告卡、孕产妇死亡报告卡）以及相关信息系统软件应用情况。儿童死亡报告卡与围产儿死亡报告卡核对。 例：区保健站妇保医生围产儿死亡报告卡中的新生儿死亡，儿保医生漏报。 2. 市内有妇产科、儿科的大医院，县（区）所在地的市级医院、县医院、中医院、大的厂矿、部队医院等。妇产科：分娩登记本、围产儿死亡登记本、引产登记本、抄录监测县的孕产妇死亡；死胎死产、新生儿死亡、“高危人群”（转院的孕产妇；双胎、低出生体重、畸形儿等）病例花名及抽样乡镇的出生花名（包括母亲姓名、住址、电话等）。利用新生儿疾病筛查记录，追踪儿童死亡,畸形1. 无论出院时是否存活，都应进行追踪 例1：无肛门畸形儿，出生后1天出院时仍存活，但出院后放弃，回乡后告诉乡卫生院妇幼专干为死产。2. 无论是否为严重的畸形，都应进行追踪 例2：唇腭裂畸形儿，出院后放弃（城市）儿科： 出入院登记及死亡登记,抄录死亡及病情严重而自动出院的04岁儿童花名。对病情严重而转院的04岁儿童要追踪结果。注意本院分娩的早期新生儿死亡,儿科诊断的出生缺陷。 注意： 1.从转归来查 2.出院诊断的疾病来查：畸形（严重的先心病）难以治愈的疾病（结核性脑膜炎） 3.结合患儿的年龄、住院时间、疾病诊断等,（年龄0天，肺炎，住院时间24小时，转归好转 急诊科： 抄录死亡的04岁儿童花名。 死亡证明的存根 医务科、医院感染管理科： 死亡证明的存根病案室： （1）死亡登记本：查找所有科室的育龄妇女死亡、5岁以下儿童死亡名单。育龄妇女死亡查看病历，了解月经史，以便确定是否为孕期死亡的孕妇。 国家级补漏：1例妊娠5个月合并肺结核死亡。 5岁以下儿童死亡查看病历，了解住址等情况病案室： （2）根据妇产科抄录的死胎死产花名，查看病历，了解分娩经过及Apgar评分，以便确定误诊为死胎死产的新生儿死亡病例。 例1：Apgar评分2分，病历首页为死胎。 例2：Apgar评分0分，病历首页为死胎，但分娩记录中有抢救记录。 病案室： （3）查看死亡及病情严重而自动出院的04岁儿童病历，了解父母姓名、电话及详细地址等。 其他相关单位疾病预防控制中心：了解卡介苗应接种人数及实际接种人数，核对当年活产数、在死亡登记报告系统中了解育龄妇女死亡、儿童死亡情况，通过疾病预防控制信息系统中的死因监测系统、疾病监测信息报告管理系统查询育龄妇女死亡、儿童死亡和新生儿破伤风;统计局：了解人口数及出生数，询问其统计时限（一般为1月1日至12月31日）;计生委：了解出生数，询问其统计时限（一般为上年10月1日至次年9月30日）及是否包括流动人口等;公安局：了解出生数，询问其统计时限（一般为上年1月1日至次年12月31日）及是否包括流动人口等（一般半年以上统计人口数及出生数）;火葬场：查死亡人员记录，寻找未经医疗保健机构治疗死亡的线索。厂矿企业工会：了解休产假以查找出生及死亡、职工死亡等线索。 （二）街道（乡镇）级 1.街道办事处（计生） 出生名单 儿童死亡名单 孕产妇死亡、育龄妇女死亡名单 2.街道派出所 出生名单 儿童死亡名单 孕产妇、育龄妇女死亡名单 核实医院等部门抄录的死亡情况。3. 街道卫生院、乡卫生院抽样村活产核对孕产妇系统管理卡 产后访视卡 儿童预防接种卡 出生医学证明产房的分娩登记本全乡的死亡核对 近5年的预防接种卡 卫生院分娩登记本中的新生儿死亡及畸形 近5年的04岁儿童花名册 医院、公安局、疾控中心、计生委抄录的死亡及活产名单与乡级妇幼保健管理登记册（04岁儿童花名册、儿童死亡登记册、育龄妇女死亡登记表）育龄妇女死亡登记表中查找可疑的孕产妇死亡。（尤其是在住院分娩率低的地区，贵州省级质控发现1例孕产妇死亡漏报） 村级妇幼保健管理登记册（04岁儿童花名册、5岁以下儿童死亡花名、孕产妇死亡花名）及医院、公安分局、疾控中心、计生委抄录的该村死亡及活产花名与村医、村接生员、村妇会（居委会）主任、村会计有关出生及死亡记录核对，并入户核实。育龄妇女死亡登记册（已报的生育年龄高峰的，未报的）。在农村还要重点查不能及时上户口，迁出、迁入和计划外生育的儿童，可以进行村小学学生问卷、召开座谈会等 五、出生缺陷质量检查方法 (1)围产儿出生和出生缺陷漏报在监测医院：查产房的分娩登记本，产科的出入院登记本，新生儿死亡登记本等，与上报的表卡核对；从病案室抽取相应的病历核实；转儿科的要追踪到儿科了解情况，再与已上报的卡、表对照。必要时，检查其儿科病房记录或入户核实，以明确出生缺陷诊断。 六、两个系统管理和住院分娩数据质量核实方法 3岁以下儿童系统管理(1)3岁以下儿童系统管理人数概念：指3岁以下儿童当年按年龄要求接受4:2:1（城市）；3:2:1（农村）体检或生长监测的儿童数。(2)资料来源：根据本乡（村）的湖北省妇幼保健管理登记册中的“7岁以下儿童保健登记”统计上报。(3)质量检查方法：在当地的乡镇防保专干、村防保人员处查看3岁以下儿童系统管理表卡，核对3岁以下儿童数和3岁以下儿童系统管理人数与上报数是否一致。查看3岁以下儿童系统管理卡是否按规定的次数完成。核对笔迹，看3岁以下儿童系统管理卡是否是同一种笔迹，同一时间记录。入户抽查，询问家长测量体重的次数、时间，查看儿童保健手册。以村为单位记录抽查村上报数、实际系统管理数、入户调查数、符合管理要求数。孕产妇系统管理人数(1)孕产妇系统管理人数概念：指该地区年内妊娠至产后28天内有过早孕检查、产前检查次数城市8次、农村5次、新法接生和产后访视的产妇人数。(2)资料来源：根据本乡（村）的“湖北省妇幼保健管理登记册”统计上报。(3)质量检查方法：在当地乡镇防保专干、村防保人员处查看湖北省妇幼保健管理登记册中的“孕产妇保健登记”等资料，核对孕产妇系统管理人数与上报数是否一致。查看孕产妇保健手册、孕产妇系统管理卡，是否按规定的次数完成。核对笔迹，看孕产妇系统管理卡是否是同一种笔迹，同一时间记录。入户抽查，询问产妇（检查次数、时间、内容）。以村为单位记录抽查村上报数、实际系统管理数、入户调查数、符合管理要求数。住院分娩人数(1)概念：指该地区年内在街道（乡、镇）及以上医院（或卫生院）、妇幼保健院分娩，且由持有母婴保健技术考核合格证书的技术人员接生的产妇数。包括取得开业证的集体或个体产院分娩的人数（此项不